有關加州醫療補助健康保健計劃藥物回扣的常見問題
一般問題
- 什麼是「Medi-Cal」回扣？
- 什麼是「Medi-Cal補充」回扣？
- 補充回贈是否需要繳付利息費用？
- 我是否會收到額外回贈的單獨發票？
- 加州/聯邦法律中關於藥品回扣專案的聯邦和州法律有哪些？
- 醫療服務署藥物回扣專案涉及哪些類型的專案？
- 什麼是「FPACT」？
- 什麼是「醫生用藥（PAD）」？
- 什麼是「HCPCS」？
- 什麼是“FPACT HCPCS”？
- What is a “COHS”?
- 有多少個 COH？
- 什麼是“CCS/GHPP”？
- 什麼是「血液因子」？
- 什麼是 BCCTP？
- 加州的藥房索賠報銷率是多少？
- 加州的藥品配藥費是多少？
- 加州報銷率降低的歷史是怎麼樣的？
- 加州配藥時的最大供應天數是多少？
- 為什麼加州醫療補助健康保健計劃以如此低的費率補償某些提供者？
- 正常的處方法是否會有所不同和/或被取代？
- 為什麼我需要提交特定 NDC 的平均製造商價格 (AMP) 資料？
- 加州的平均製造商定價 (AMP) 數據何時到期？
- 如果我沒有及時提交 AMP 數據會發生什麼？
- 如何提交 AMP 資料？
- 如果我的 AMP 變更該怎麼辦？
- 如何知道我的 AMP 資料是否提交錯誤（例如： 格式，缺少數據等）？
- 如果我找不到我的州補充合約副本怎麼辦？
- 提供者俱備什麼資格才能成為加州的公共衛生服務 (PHS) 實體並有資格享受 340B 定價？
- 提供者是否需要確定加州醫療補助健康保健計劃受益人收到 340B 購買藥品的索賠？
- 什麼是“EFT”？
- What is “EIS”?
- 如果標籤員有已終止的 NDC，則通知程序是什麼？
- 由管理護理組織提交的索償是否需要退款？
- 是否需要將 ROSI 和/或 PQAS 一併提交標籤人的回贈金？
- 有多少受益者參加了加州的Medi-Cal Managed Care ？
- 加州是否要求藥品製造商為化合物索賠支付回扣？
什麼是「Medi-Cal」回扣？
「 Medi-Cal 」回扣是California的聯邦Medicaid回扣Program 。 Medi-Cal是California的醫療保健Program ，為符合資格要求的California居民提供免費或低價的醫療保險。 藥品製造商必須為所有由州醫療補助計劃Medi-Cal Program ) 配發和支付的門診藥品支付回扣。 藥品回扣的開票工作從1月1日、1991日開始，並持續至今。
什麼是「Medi-Cal補充」回扣？
「Medi-Cal 補充」回扣是藥品製造商同意向州政府支付的額外回扣。補充退款的依據與聯邦退款Program依據相同。 同意支付額外回扣的藥品生產商將被列入州合約藥品清單（CDL）。一般而言，這些產品無需事先獲得授權。藥房福利的藥品合約部門負責管理該Program和談判合約。 除醫療管理機構 (MCO) 的使用外，所有聯邦Program均需補充退款。 自 1991 年以來，補充退稅一直是California退稅Program的一部分。 1997 年之前，補充回扣是按所有涵蓋藥品的平均製造商價格 (AMP) 的百分比計算的。然而，自 1997 年以來，合約都是針對特定藥物進行談判的。California目前有兩種類型的補充合約：淨成本合約和 AMP 合約。 補充合約適用於所有回扣Program但2010年獲得回扣資格的管理式醫療機構（MCO）除外。
補充回贈是否需要繳付利息費用？
Yes. Section 14105.33 of the Welfare & Institutions Code was amended in 1997 allowing state supplemental contracts to include interest and penalty provisions. Contracts include the following:
- 如果在發票郵戳日起 38 天內沒有收到補充款項，則按 CMS 利率（每週聯邦庫務票據利率）計算的利息將到期。
- 如果在發票郵戳日起計 69 天內沒有收到額外付款，CMS 利率將加入 10 個百分點的利息罰款。 利息和 10% 罰款繼續累積，直到付款郵戳日期為止。
我是否會收到額外回贈的單獨發票？
是的。從2001年第四季開始，DHCS開始向貼標商單獨發送補充發票。2001 年 10 月之前，標籤員被要求使用他們的 Medi-Cal 發票計算補充回扣。
加州/聯邦法律中關於藥品回扣專案的聯邦和州法律有哪些？
聯邦法律：
《社會保障法》第 1927 條 [第 42 條美國第 1396r-8 條] (a)
與醫療補助 (加州醫療補助健康保健計劃) 藥物回扣專案相關的聯邦立法。 請瀏覽社會保障網頁以獲取更多信息。
國家法律：
- 福利和機構（W&I）法典第 14105 條。包含Medi-Cal藥品回扣Program資訊。
- Senate Bill 391, 1997 Amended W & I Code 14105.33. Authorized the State to charge interest and a penalty for late state supplemental rebate payments. (Effective date 10/1/97)
若要查閱《福利與機構法典》，請造訪California立法資訊網站，選擇標示「 California法律」的按鈕，然後選擇「福利與機構法典」。 接下來進入一個版塊，選擇「回車」鍵進行搜尋。
醫療服務署藥物回扣專案涉及哪些類型的專案？
California invoices drug manufacturers for all federal Medicaid programs, including those incorporated by waiver. In addition, manufacturers receive supplemental invoices if they have entered into a contract with the State. Programs for which rebates are due include: Medi-Cal (FFS, COHS, Managed Care Organizations (MCOs)), CCS/Healthy Families, GHPP, Blood Factors, FPACT and BCCTP. Separate invoices are mailed for pharmacy, PADs and compound claims for many of the programs.
什麼是「FPACT」？
家庭計畫、取得、照護和治療 (FPACT) 是一個僅限州級的Program ，直到 12 月1 , 1999 CMS 批准了California的 1115 豁免。 因此，該Program獲得了第十九條撥款的資格。 自 1999 年第四季起，州政府開始就退款事宜開立發票。隨著豁免的批准，FPACT Program也獲得了補充退款資格。 Department of Health Care Services提交了州計畫修正案 (SPA)，以將目前的 FPACT 豁免過渡到Medi-Cal州計畫。 該SPA於3月24日、2011日獲得CMS批准。經 CMS 批准，SPA 將 FPACT 豁免過渡到州計劃，追溯生效日期為 7 月 1、2010 日。更多資訊請造訪FPACT Program網頁。
什麼是「醫生用藥（PAD）」？
醫生用藥是指由藥房以外的醫療服務提供者向病人提供或施用的任何符合醫保報銷條件的門診藥物。此類服務提供者包括但不限於醫生診所、診療中心和醫院。受監管的門診藥物的定義很廣泛，是指只能憑處方配發的藥物，並且根據《聯邦食品、藥品和化妝品法案》批准其作為處方藥的安全性和有效性。醫生使用的藥物包括注射劑和非注射劑。
什麼是「HCPCS」？
醫療保健通用程序編碼系統(HCPCS) 是由聯邦醫療保險和醫療補助服務中心(CMS) 開發的全國性統一編碼結構，旨在標準化用於處理聯邦醫療保險和醫療補助(加州醫療補助健康保健計劃)的編碼系統畫）以國家為基礎的主張。
醫生管理藥物索償需要 HCPCS 代碼來識別程序並確定退款給提供者的金額。 此外，所有醫生服用藥物（PAD）索償都必須包含國家藥物法規（NDC），以便藥品製造商可以向藥品製造商收取回贈的發票。 DHCS 還要求填充 340B 購買藥品的索賠包含「UD」修飾符，這會從藥品製造商的藥品回扣發票中刪除該索賠。
什麼是“FPACT HCPCS”？
FPACT HCPCS are Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) Physician Administered Drug (PAD) claims. These are claims from non-pharmacy providers. Usually the claim is submitted by a clinic, but not always. The claim requires a HCPCS code, the NDC and a “UD” modifier if filled with a 340B purchased drug.
What is a “COHS”?
縣級醫療系統組織 (COHS) 是一個非營利的獨立公共機構，與州政府簽訂合同，透過當地醫療服務提供者和/或健康維護組織管理 Medi-Cal 福利。自 CMS 於 1983 年批准第一個 COHS 計劃以來，COHS 一直是Medi-Cal Program的一部分。 COHS 自 1991 年起參與了退款Program ，並自 2001 年第四季起單獨開立發票。
有多少個 COH？
有六個 COHS 計劃涵蓋 22 個縣。
- “CalOPTIMA” – Orange County
- 「 California中部健康聯盟」— Santa Cruz 、 Monterey和Merced縣
- “Health Plan of San Mateo” – San Mateo County
- 「合作Health Plan 」— Napa 、 Solano縣、 Yolo Sonoma索諾瑪縣、 Marin 、門Mendocino縣、 Del Norte 、 Humboldt 、 Lake 、 Lassen 、 Modoc 、 Shasta 、 Siskiyou和Trinity縣。
- 「CenCal」 – Santa Barbara和San Luis Obispo縣
- 「黃金海岸Health Plan 」— Ventura縣
什麼是“CCS/GHPP”？
California Children's Services ( CCS ) 是一個為患有某些身體缺陷和慢性健康問題或疾病的兒童提供治療的Program 。 遺傳性殘疾人Program (GHPP) 是一項針對患有某些遺傳疾病的成年人的健康Program 。 CMS 批准了Medicaid Program豁免，自 9 月01 、 2005起生效，允許該州向藥品製造商開立回扣發票。
醫療補助計劃豁免，用於針對州立專用 CCS 和 GHPP 使用藥物回贈，已於 31 月 2020 到期。由於未為 CCS 和 GHPP 人群提供聯邦資金，DHCS 不再有權為這些計劃發票和收取聯邦醫療補助藥物回贈的權力。截至 2021 年第一季，CCS 和 GHPP 發票已從發票中撤回。
什麼是「血液因子」？
Blood Factors or Factor 8 is an essential blood-clotting protein, also known as anti-hemophilic factor (AHF). DHCS invoices drug manufacturers on separate invoices for drugs that are used to treat blood factor diseases. Providers of AHF drugs are reimbursed at their acquisition cost plus 20 percent.
什麼是 BCCTP？
Breast Cancer and Cervical Treatment Program (BCCTP) provides cancer treatment for eligible low-income California residents who are screened by Cancer Detection Program: Every Woman Counts (CDP:EWC) or Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) programs and found to be in need of treatment for breast and/or cervical cancer. Assembly bill (AB) 430, (Chapter 171, Statutes of 2001) provided the State with statutory authority to implement the optional federal Breast and Cervical Cancer and Treatment Act of 2000. California’s SPA was approved by the federal government with an effective date of January 1, 2000. Drug manufacturers have been required to pay rebates since the program was included in California’s Medicaid State Plan. Visit the BCCTP webpage for more information.
加州的藥房索賠報銷率是多少？
對於服務日期在 2017 年 4 月 1 日或之後的藥房索賠有效，加州醫療補助健康保健計劃根據實際採購成本 (AAC) 加上專業配藥費或通常和慣例費用中的較低者進行報銷。 AAC 被確定為以下內容中的最低
- 國家平均藥物採購成本（NADAC），或如果 NADAC 不可用，批發採購成本（WAC）+ 0%，
- 聯邦上限 (FUL)，或
- 最大允許成分成本（MAIC）。
加州配藥時的最大供應天數是多少？
加州對大多數藥物都有 100 天的最大供應量。 這與其他許多擁有最多 30 天供應量的州不同。 爭議使用率時，要考慮 100 天的最大供應量很重要。
為什麼加州醫療補助健康保健計劃以如此低的費率補償某些提供者？
由於某些提供者並不包含所有信息，因此退還的美元並不總是指出了多少單位（片劑，毫克，小瓶等）的最佳指標。
其他健康保險或第三方責任 (TPL) 資訊有時不包含在加州醫療補助健康保健計劃索賠中。 看到供應商僅對共付款的退款是正常的（即： 5 美元，15 美元，30 美元等），沒有任何 TPL 數據。 因此，大多數退款金額較低的索償都是正確的，而回扣發票的單位也是正確的。
醫療管理機構 (MCO) 通常只會提供較低的報銷金額，或根本不提供報銷。CMS 的Medicaid藥品回扣Program製造商發布通知第 84 號解決了 MCO 索賠報銷額低或無報銷的問題。 根據 CMS 的說法，即使 MCO 發票上沒有顯示任何已付款金額，也應獲得退款，因為藥品費用是州政府向 MCO 支付的按人頭付費的一部分。因此，不應以報銷金額作為對使用情況提出異議的理由，因為它與單位數量無關。
正常的處方法是否會有所不同和/或被取代？
是的。 治療授權請求 (TAR) 可用於推翻正常的處方做法（即 一個受益人一次處方超過六種處方，分配數量超過一般，藥物不在合約藥物名單上的藥物等）
為什麼我需要提交特定 NDC 的平均製造商價格 (AMP) 資料？
只有與California簽訂了基於 AMP 的州補充藥品回扣協議的標籤商才需要提供 AMP 數據。 合約要求按季度提交 AMP 數據，以便計算單位回扣金額 (URA) 用於開立發票。根據合約條款，必須為每個 NDC 提供每個季度的 AMP 數據。
加州的平均製造商定價 (AMP) 數據何時到期？
每個 NDC 的 AMP 資訊必須在每季結束後的 30 天內提交給California Department of Health Care Services (DHCS)財政中介機構 Gainwell Technologies, LLC (Gainwell)。 該截止日期與 CMS 聯邦藥品回扣Program的截止日期相同。
如果我沒有及時提交 AMP 數據會發生什麼？
貼標商應注意，如果他們連續兩個季度不提交數據，他們的加州補充 AMP 合約可能會被終止或在當前合約到期時不再續約。 如果沒有有效的合同，DHCS 只能透過事先授權才能提供貼標商的藥物。
如何提交 AMP 資料？
補充合約的 AMP 數據提交給 Gainwell。AMP 資料應在季度結束後 30 天內提交。如欲了解如何提交 AMP 數據，請聯絡藥品回扣部門（電子郵件：drugrebatebranch@dhcs.ca.gov）。
如果我的 AMP 變更該怎麼辦？
如果貼標商的 AMP 在合約期間內發生變化，則貼標商必須將更新後的 AMP 提交給 Gainwell。AMP 資料的提交方式與最初提交 AMP 的方式相同。如欲了解如何提交 AMP 數據，請聯絡藥品回扣部門（電子郵件：drugrebatebranch@dhcs.ca.gov）。
如何知道我的 AMP 資料是否提交錯誤（例如： 格式，缺少數據等）？
如果提交的 AMP 數據有問題，Gainwell 或藥品回饋分析師將聯絡標籤商。
如果我找不到我的州補充合約副本怎麼辦？
請聯絡您的 DHCS 藥品退稅分析師或讓您的政府代表聯絡藥局藥品合約部門。
提供者俱備什麼資格才能成為加州的公共衛生服務 (PHS) 實體並有資格享受 340B 定價？
1992 年《退伍軍人醫療保健法案》(VHCA) 對藥品回扣Program進行了修訂。 根據《退伍軍人醫療保健法案》(VHCA)，國會設立了 340B Program ，該計劃由聯邦衛生資源和服務管理局 (HRSA) 藥房事務辦公室 (OPA) 管理。 340B Program要求由州Medicaid Program支付的藥品製造商與 HRSA 達成協議，向「受保實體」提供藥品法定折扣。 受監管實體必須確定Medicaid受益人獲得 340B 購買藥品的索賠。 由於受保實體已經從藥品製造商那裡獲得了折扣，因此該州無權就這些索賠獲得退款。California的回扣發票系統會自動從藥廠的發票中刪除包含相應 PHS/340B 識別碼的藥局和醫師管理藥物 (PAD) 索賠。 有關 340B Program以及哪些實體符合資格的信息，可以在HRSA 340 B 藥品定價Program網頁上找到。
提供者是否需要確定加州醫療補助健康保健計劃受益人收到 340B 購買藥品的索賠？
是的。為了遵守聯邦法律，索賠必須正確填寫，以防止「重複折扣」。這種情況發生在藥品生產商以 340B 折扣價向供應商提供藥品，並支付 Medicaid 回扣。為了防止“重複折扣”，供應商必須在索賠單上填寫相應的代碼。醫生管理的藥物索賠需要“UD”修飾符。藥房索賠的「成本確定依據」欄位中必須包含「08」。「UD」修飾符和「08」都告知DHCS，該索賠使用了透過340B計畫購買的藥品。我們的回扣系統從藥廠的回扣發票中剔除索賠，確保藥廠不會受到「重複折扣」的影響。
什麼是“EFT”？
電子資金轉帳 (EFT) 付款選項允許註冊用戶以電子方式支付藥品回扣發票，而無需提交傳統的紙本支票。這項自願選項要求參與者在提交電子資料時遵守特定格式。如需了解更多關於如何註冊 EFT 的信息，請聯繫藥品回扣部門，郵箱地址為 drugrebatebranch@dhcs.ca.gov。
What is “EIS”?
電子介面系統 (EIS) 允許訂閱的藥品製造商檢索當前季度的發票，並根據回扣發票下載 10 年的索賠資訊。如需了解更多關於如何存取該系統的信息，請聯繫藥品回扣部門入口網站團隊，郵箱地址為 drugrebateportal@dhcs.ca.gov。
從 EIS 系統開立索償
儲存付費索償資料連結後，請使用 7-Zip 將資料提取為可轉換為 Excel 檔案的文字格式。
如果標籤員有已終止的 NDC，則通知程序是什麼？
如果 NDC 終止，標籤商必須向 CMS和第一資料庫 (FDB) 報告終止日期，以確保加州醫療補助健康保健計劃規定文件擁有最新資訊。
CMS 將退款的終止日期定義為：
- 日期產品已從藥房架上移除；或
- 最後一批出售的保質期日期（最後可出售日期）
藥品製造商須在終止日期後的四季度報告終止藥物的定價信息。
由管理護理組織提交的索償是否需要退款？
是的。 《平價醫療法案》(ACA) 第 2501 條修訂了《社會保障法》第 1927(b)(1)(A) 條，要求製造商“提供回扣……包括（對於）向參加Medicaid機構 (MCO) 的個人分發的此類藥物，如果該機構負責此類藥物的承保範圍。” 雖然該法案第 1927(b)(1)(A) 條提及了根據州計劃支付的款項，但修訂後的法律條文並未將額外的製造商回扣的提供限制於 MCO 已產生成本的藥品。當透過管理式醫療安排向Medicaid受益人發放藥物時，州政府會向管理式醫療機構支付該藥物的定額費用。 無論 MCO 與其參與提供 Medicaid 保險的供應商之間協商的付款條款為何，製造商都有責任支付向 MCO 投保的 Medicaid 受益人分發的門診藥品的回扣。DHCS 開始收取服務日期為 3 月 23、2010 日（即 ACA 實施日期）的索賠的退款。
是否需要將 ROSI 和/或 PQAS 一併提交標籤人的回贈金？
是的。Medicare和Medicaid服務中心 (CMS) 要求每次退款付款都必須附上州發票核對表 (ROSI) 和上一季調整報表 (PQAS)。 如果沒有 ROSI 和/或 PQAS，州政府將無法發放您的退款。表格上所需的資料已獲得聯邦管理辦公室的批准，並由 CMS 強制要求。藥品製造商還必須將 ROSI 和/或 PQAS 計入任何額外支付的回扣。請將支票、ROSI、PQAS 和其他證明文件提交至發票封面信中註明的 DHC 會計地址。
醫療保健服務部
會計部門
加州醫療補助健康保健計劃
藥物回贈應收帳款 MS 1101
郵政信箱 997415
加利福尼亞州薩克拉門托 99-7415
為了確保付款得到正確處理，您需要查閱發票附函以取得帳戶資訊。該Program的許多部分需要單獨付費。
有多少受益者參加了加州的Medi-Cal Managed Care ？
有關管理式醫療資訊（包括註冊資料），請造訪Medi-Cal Managed Care網頁。
加州是否要求藥品製造商為化合物索賠支付回扣？
是的。自 2003 年 10 月以來， California的索賠處理系統一直在收集必要的信息，以便向藥品製造商返還複方製劑的款項。 為確保符合聯邦要求，藥品製造商將在 2014 年收到化合物發票。發票將追溯至 2003 年，當時索賠處理系統開始收集資料。
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