群組提供者申請資訊
群組提供者定義為兩個或多個轉譯提供者，在同一個公司地址下的群組提供商號碼共同開展業務。 作為團體提供者申請時，除了團體提供者申請外，還必須為未參加加州醫療補助健康保健計劃但為團體提供服務的每個提供者提交完整的提供提供者申請。
團體提供者必須通過提供者申請和註冊驗證 (PAVE) 提交個人和/或團體申請。 如果您正在提交團體申請，請確保您在 PAVE 中提交至少兩份渲染申請，以組成您的團體。
授權
在申請加州醫療補助健康保健計劃之前，請先在許可委員會網站上查看適用於您的提供者類型的許可要求。
所需文件
接下來，收集下面列出的所需文件（視適用），以便在完成 PAVE 申請時將它們上傳到 PAVE。 請確保上傳的文件易於閱讀。
1. Fictitious Name Permit (FNP) if required by your licensing board and/or Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the business is located, if using a fictitious name. In the case of a corporation, any fictitious business name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
二.臨床實驗室改善修訂（CLIA）證書（全頁），如果您的辦公室提供實驗室服務，適合所進行的測試水平。 如需了解更多信息，請訪問聯邦醫療保險和醫療補助服務中心注意：申請表上的申請人或提供者的姓名和營業地址、CLIA 證書和州臨床實驗室許可證/註冊必須完全匹配。
三.如果提供實驗室服務，則可獲得臨床實驗室許可證/註冊證明或豁免執照/註冊證明。 致電 (510) 620-3800 致電實驗室現場服務辦公室，確定您需要提交哪些具體表格，然後下載這些表格。
Note: The name and business address of the applicant or provider on the application, the CLIA Certificate, and the State Clinical Laboratory License/Registration (or exemption) must exactly match.
4.提供者或簽署申請人的駕駛執照或州發出的身份證（在美國 50 或哥倫比亞特區發行），並具有法律約束供應商群的權限。 除非提供者是公司、政府實體或非營利組織，否則簽名必須是提供者的簽名。 如果提供者是這三種實體類型之一，且申請將由供應商以外的人簽署，請提交文件，以識別簽署人有權合法約束該公司或非營利組織或代表政府實體的權力。
5.如果沒有使用社會安全號碼，則通過提交當前的稅務局 (IRS) 產生的文件來驗證聯邦僱主識別號碼 (FEIN) 或個人納稅人識別號碼 (ITIN)。 唯一可接受的文件包括 IRS 產生的信件 147-C、IRS 產生的表格 941（雇主的季度聯邦納稅申報表）、IRS 產生的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（僅限 FEIN/ITIN 分配的官方確認通知）。 注意：申請人或提供者的法定名稱必須與 IRS 產生的文件上完全相符；申請人/提供者必須是 IRS 文件上列出的實體的擁有者或官員。 有關更多信息，請訪問國稅局或致電 (800) 829-4933。
6. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
7.加州平等委員會頒發的賣方許可證（如果適用） 。 注意：申請人或提供商在申請上的商業名稱和商業地址必須與賣家許可證上的商業名稱和商業地址相符。 有關更多信息，請訪問均衡委員會或致電 (916) 445-6362。
8. Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number, if applicable, of the applicant or provider on all forms must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
九.專業責任保險證書，每宗賠償金額不少於 10 萬元，年度最低總計 30 萬元。 可接受的驗證是保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人名稱、生效日期和保障限制。 注意：FNP 或 FBNS、加州臨床實驗室許可證和專業許可證上顯示的團體提供者名稱必須與團體專業責任保險驗證上的名稱一致。
10. 如果您的企業有一名或多名員工，加州法律要求提供工傷賠償保險證明。 可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址以及生效日期。 如果沒有需要工人補償保險，則必須提供解釋。 註：申請人或提供者的姓名和營業地址必須完全符合保險證書上的受保人姓名和地址。
十一.簽署的租賃協議，如果商業處所不屬於申請人或供應商所有。 注意：提供者群組的名稱和營業地址必須與租賃協議上的租客姓名和地址完全相符。
十二.如果您的業務是合作夥伴關係，則完全執行的合作夥伴協議。 透過指出實體是一般合夥企業或有限合夥人，並提交以下事項，可以避免處理延誤：
a) 對於一般合夥人，列出所有合夥人的清單，其中包含每個合夥人的所有權或控制權益百分比；或
b) 對於有限合夥人，指明一般合夥人的資料，以及所有合夥人清單，其中包含每個合夥人的所有權或控制權益百分比。
要驗證或更改您的合夥企業的名稱和/或狀態或了解更多信息，請訪問國務卿加州商業門戶網站並單擊“加州商業搜索”鏈接或其他適當的鏈接。
十三. 如果您的企業是公司，則可以通過附加國務司長提交的註冊章程副本，以及董事和官員姓名和職稱清單，以及每個公司的所有權和控制權益的百分比，以避免處理延誤。
To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
14.具有連帶責任協議的繼承人責任 ( DHCS 6217 ) （如果適用）。
15. If you are enrolling as a Facility-Based Provider Group, please ensure you meet the other specific enrollment requirements and submit all additional required documentation. For further information, visit the Medi-Cal and click on the “Provider Enrollment” link, and then “Statutes, Regulations and Provider Bulletins.”