群組提供者申請資訊
群組提供者定義為兩個或多個轉譯提供者，在同一個公司地址下的群組提供商號碼共同開展業務。 作為團體提供者申請時，除了團體提供者申請外，還必須為未參加加州醫療補助健康保健計劃但為團體提供服務的每個提供者提交完整的提供提供者申請。
團體供應商必須透過供應商申請和註冊驗證系統(PAVE) 提交其個人和/或團體申請。如果您要提交團體申請，請確保您也在 PAVE 中提交至少兩個渲染申請，以便組建您的團隊。
授權
在申請加州醫療補助健康保健計劃之前，請先在許可委員會網站上查看適用於您的提供者類型的許可要求。
所需文件
接下來，收集下面列出的所需文件（視適用），以便在完成 PAVE 申請時將它們上傳到 PAVE。 請確保上傳的文件易於閱讀。
1. 如果您使用虛構名稱，則需要獲得您的許可委員會要求的虛構名稱許可證 (FNP)和/或由企業所在縣頒發的虛構商業名稱聲明 (FBNS)。對於公司而言，除向州務卿備案的公司名稱外，任何其他虛構的商業名稱都需要提交 FBNS。要確定提交虛構商業名稱的適用縣級機構，請訪問California州縣協會，點擊“ California州的縣”鏈接，然後選擇“縣級網站”。
二.臨床實驗室改善修訂（CLIA）證書（全頁），如果您的辦公室提供實驗室服務，適合所進行的測試水平。 如需了解更多信息，請訪問聯邦醫療保險和醫療補助服務中心注意：申請表上的申請人或提供者的姓名和營業地址、CLIA 證書和州臨床實驗室許可證/註冊必須完全匹配。
三.如果提供實驗室服務，則可獲得臨床實驗室許可證/註冊證明或豁免執照/註冊證明。 致電 (510) 620-3800 致電實驗室現場服務辦公室，確定您需要提交哪些具體表格，然後下載這些表格。
注意：申請表、CLIA 證書和州臨床實驗室許可證/註冊（或豁免）上的申請人或提供者的姓名和營業地址必須完全一致。
4.提供者或簽署申請人的駕駛執照或州發出的身份證（在美國 50 或哥倫比亞特區發行），並具有法律約束供應商群的權限。 除非提供者是公司、政府實體或非營利組織，否則簽名必須是提供者的簽名。 如果提供者是這三種實體類型之一，且申請將由供應商以外的人簽署，請提交文件，以識別簽署人有權合法約束該公司或非營利組織或代表政府實體的權力。
5.如果沒有使用社會安全號碼，則通過提交當前的稅務局 (IRS) 產生的文件來驗證聯邦僱主識別號碼 (FEIN) 或個人納稅人識別號碼 (ITIN)。 唯一可接受的文件包括 IRS 產生的信件 147-C、IRS 產生的表格 941（雇主的季度聯邦納稅申報表）、IRS 產生的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（僅限 FEIN/ITIN 分配的官方確認通知）。 注意：申請人或提供者的法定名稱必須與 IRS 產生的文件上完全相符；申請人/提供者必須是 IRS 文件上列出的實體的擁有者或官員。 有關更多信息，請訪問國稅局或致電 (800) 829-4933。
6. 在開展業務活動的任何城市和/或縣的當地營業執照、稅務證明和許可證。注意：申請表上的申請人或提供者的姓名和營業地址必須與所有當地許可證和執照上的企業名稱和營業地址完全一致。如果不需要營業執照/許可證，請提交您所在城市/縣的書面聲明，表明您的企業不需要任何執照或許可證。如需了解更多信息，請聯繫您所在城市的營業執照辦公室和/或訪問California州縣協會，點擊“ California州的縣”鏈接，然後選擇“縣網站”。
7.如適用，需提供California稅務局核發的銷售許可證。 注意：申請表上的申請人或提供者的企業名稱和企業地址必須與銷售許可證上的企業名稱和企業地址一致。如需了解更多信息，請訪問平等委員會網站或致電 (916) 445-6362。
8.商業責任保險證明（商業責任險、一般責任險、綜合責任險或辦公室保險），每次索賠金額不少於 100,000 美元，年度累計金額不低於 300,000 美元。可接受的證明文件可以是自保證明，也可以是保險公司簽發的保險證明或聲明單，其中包含保險公司的名稱、被保險人的姓名和營業地址、生效日期和承保範圍。注意：所有表格上申請人或提供者的姓名和營業地址（包括套房號碼，如適用）必須與保險證明或聲明單上的被保險人的姓名和地址完全一致。
九.專業責任保險證書，每宗賠償金額不少於 10 萬元，年度最低總計 30 萬元。 可接受的驗證是保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人名稱、生效日期和保障限制。 注意：FNP 或 FBNS、加州臨床實驗室許可證和專業許可證上顯示的團體提供者名稱必須與團體專業責任保險驗證上的名稱一致。
10. 如果您的企業有一名或多名員工，加州法律要求提供工傷賠償保險證明。 可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址以及生效日期。 如果沒有需要工人補償保險，則必須提供解釋。 註：申請人或提供者的姓名和營業地址必須完全符合保險證書上的受保人姓名和地址。
十一.簽署的租賃協議，如果商業處所不屬於申請人或供應商所有。 注意：提供者群組的名稱和營業地址必須與租賃協議上的租客姓名和地址完全相符。
十二.如果您的業務是合作夥伴關係，則完全執行的合作夥伴協議。 透過指出實體是一般合夥企業或有限合夥人，並提交以下事項，可以避免處理延誤：
a) 對於一般合夥人，列出所有合夥人的清單，其中包含每個合夥人的所有權或控制權益百分比；或
b) 對於有限合夥人，指明一般合夥人的資料，以及所有合夥人清單，其中包含每個合夥人的所有權或控制權益百分比。
如需核實或更改您的合夥企業名稱和/或狀態，或了解更多信息，請訪問California國務卿商業門戶網站，點擊“ California企業搜索”鏈接或其他相關鏈接。
十三. 如果您的企業是公司，則可以通過附加國務司長提交的註冊章程副本，以及董事和官員姓名和職稱清單，以及每個公司的所有權和控制權益的百分比，以避免處理延誤。
如需核實或更改公司名稱和/或狀態，或了解更多信息，請訪問California國務卿商業門戶網站，點擊“ California企業搜索”鏈接或其他相關鏈接。
14.具有連帶責任協議的繼承人責任 ( DHCS 6217 ) （如果適用）。
15.如果您是以機構提供者團體的身份註冊，請確保您符合其他特定的註冊要求，並提交所有其他必需的文件。如需了解更多信息，請訪問Medi-Cal網站，點擊“提供者註冊”鏈接，然後點擊“法規、條例和提供者公告”。