合格​​ 

如果您是執業醫師（醫學博士或整骨醫師），並且您的醫療實踐以一家或多家綜合性急診醫院、鄉村綜合性急診醫院或急性精神病醫院為基礎；您在醫療保健誠信與保護數據庫中沒有不良記錄；並且您持有California州醫學委員會或California州整骨醫學委員會頒發的有效、未被撤銷或未暫停醫師和外科醫師的註冊外科醫生 您的California行醫執照不得被吊銷、不得被緩刑，也不得受到任何其他限制。​​ 

醫院醫生必須通過 PAVE（提供者申請和註冊驗證）提交個人和/或團體申請。​​ 

授權​​ 

在申請 Medi-Cal 之前，請先檢查加利福尼亞醫療委員會以確保您符合所有許可要求，或是加利福尼亞骨科醫療委員會，以確保您符合所有許可要求。​​ 

所需文件​​ 

接下來，收集下面列出的所需文件（視適用），以便在完成 PAVE 申請時將它們上傳到 PAVE。 請確保上傳的文件易於閱讀。​​ 

1. 申請人或提供者的當前加州醫療執照或骨科醫生和外科醫生許可證。 如適用，請附上麻醉許可證、有意識鎮靜許可證和/或 DEA 證書。​​ 

2. 供應商的駕駛執照或州發出的身份證（在美國 50 或哥倫比亞特區發行），或簽署申請人，且具有法律約束申請人或提供商的權力的人。​​ 

3. 如果沒有使用社會安全號碼，則通過提交當前的稅務局 (IRS) 產生的文件來驗證聯邦僱主識別號碼 (FEIN) 或個人納稅人識別號碼 (ITIN)。 唯一可接受的文件包括 IRS 產生的信件 147-C、IRS 產生的表格 941（雇主的季度聯邦納稅申報表）、IRS 產生的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（僅限 FEIN/ITIN 分配的官方確認通知）。​​ 

   • 注意：申請人或提供者的法定名稱必須與 IRS 產生的文件上完全相符；申請人/提供者必須是 IRS 文件上列出的實體的擁有者或官員。 有關更多信息，請訪問國稅局或致電 (800) 829-4933。​​ 

4. 臨床實驗室改善修訂（CLIA）證書（全頁），適合所進行的測試水平（如提供實驗室服務）。 有關更多信息，請訪問醫療保險和醫療補助服務中心。​​ 

   • 注意：申請人或提供者的姓名和營業地址，CLIA 證書和州立臨床實驗室許可證/註冊必須完全相符。​​ 

5. 如果提供實驗室服務，國家臨床實驗室許可證/註冊，或驗證豁免許可證/註冊。 致電 (510) 620-3800 致電實驗室現場服務辦公室，確定您需要提交哪些具體表格，然後下載這些表格。​​ 

   • 注意：申請人或提供者的姓名和營業地址，CLIA 證書和州立臨床實驗室許可證/註冊（或豁免）必須完全相符。​​ 

6. 由加州醫學委員會或加利福尼亞骨科醫療委員會發出的虛構名稱許可證（FNP），如果您的醫療事業使用虛構名稱，則根據委員會所定義。​​ 

   • 注意：申請表上的申請人或提供者的企業名稱、所有當地營業執照/許可證以及 FNP 必須完全一致。如需了解更多信息，請訪問醫學委員會網站，點擊“執照”選項卡，然後點擊“虛構名稱許可”鏈接；或者訪問整骨醫學委員會網站，點擊“表格和出版物”選項卡，然後點擊“虛構名稱許可”。​​ 

7. 如果您的業務是合作夥伴關係，則完全執行的合作夥伴協議。 透過指出實體是一般合夥企業或有限合夥人，並提交以下事項，可以避免處理延誤：​​ 

   • a) 對於一般合夥人，列出所有合夥人的清單，其中包含每個合夥人的所有權或控制權益百分比；或​​ 

   • b) 對於有限合夥人，指明一般合夥人的資料，以及所有合夥人清單，其中包含每個合夥人的所有權或控制權益百分比。​​ 

   • 如需核實或更改您的合夥企業名稱和/或狀態，或了解更多信息，請訪問California國務卿商業門戶網站，點擊“ California企業搜索”鏈接或其他相關鏈接。​​ 

8. 如果您的企業是公司，可以透過附上州務卿處備案的公司章程副本，以及董事和高階主管的姓名和職務清單（包括每個人的所有權和控制權百分比）來避免處理延誤。如需核實或更改公司名稱或狀態，或了解更多信息，請訪問California州務卿商業入口網站，點擊「 California企業搜尋」連結或其他相關連結。​​ 

9. 專業責任保險證書，每宗賠償金額不少於 10 萬元，年度最低總計 30 萬元。 可接受的驗證是保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人名稱、生效日期和保障限制。​​ 

   • 注意：如加州醫療許可證上所顯示的提供者的名稱，也必須顯示在專業責任保險的驗證上。​​ 

10. 具有連帶責任協議的繼承人責任( DHCS 6217 )（如果適用）。​​ 

鋪路門戶​​ 

請前往PAVE入口網站。​​