持牌臨床社會工作者申請信息
授權
在申請加州醫療補助健康保健計劃之前，請先檢查加州行為科學委員會，以確保您符合所有許可要求。
所需文件
接下來，收集下面列出的所需文件（視適用），以便在完成 PAVE 申請時將它們上傳到 PAVE。 請確保上傳的文件易於閱讀。
1.加州註冊臨床社會工作者執照
二.供應商的駕駛執照或州發出的身份證（在美國 50 或哥倫比亞特區發行），或簽署申請人，且具有法律約束申請人或提供商的權力的人。 除非提供者是公司，否則簽名必須是提供者的簽名。 如果提供商是公司，並且申請將由提供商以外的人簽署，請提交該公司章程中的部分副本，該部分確定簽署人有法律約束該公司的權力。
3. 如果未使用社會安全號碼，則需提交美國國稅局 (IRS) 簽發的最新文件，以驗證聯邦雇主識別號碼 (FEIN) 或個人納稅人識別號碼 (ITIN) 。唯一可接受的文件包括 IRS 簽發的 147-C 號信函、IRS 出具的 941 表格（雇主季度聯邦納稅申報表）、IRS 出具的 8109-C 表格（存款憑證）或 IRS 出具的 SS-4 表格（僅限 FEIN/ITIN 分配的正式確認通知）。注意：申請表上申請人或提供者的法定姓名必須與國稅局所發出的文件上的姓名完全一致；且申請人/提供者必須是國稅局文件中所列實體的所有者或負責人。如需了解更多信息，請訪問美國國稅局網站或致電 (800) 829-4933。
4. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
5. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
6. Fully executed Partnership Agreement, if your business is a partnership. Processing delays may be avoided by indicating whether the entity is a General Partnership or Limited Partnership and also submitting the following:
一. 對於一般合夥人，所有合夥人的清單，其中包含每個合夥人的所有權或控制權益百分比；或
b. 對於有限合夥人，請提供識別一般合夥人的資訊，以及所有合夥人清單，其中包含每個合作夥伴的所有權或控制權益百分比。
要驗證或更改您的合夥企業的名稱和/或狀態或了解更多信息，請訪問國務卿加州商業門戶網站並單擊“加州商業搜索”鏈接或其他適當的鏈接。
七.如果您的企業是一家專業公司，則可以通過附加國務司長提交的註冊章程副本，以及董事和官員姓名和職稱清單，以及每個公司的所有權和控制權益的百分比，以避免處理延誤。 要驗證或更改您公司的名稱和/或狀態或了解更多信息，請訪問國務卿加州商業門戶網站並單擊“加州商業搜索”鏈接或其他適當的鏈接。
八.商業責任保險證書（商業、一般責任或綜合責任或辦公樓宇保險），每宗賠償金額不少於 100,000 美元，年度最低總額為 300,000 美元。 可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址、生效日期和保障限制。 註：申請人或提供者的姓名和營業地址，包括套房號（如適用），必須完全符合保險證明書或聲明表上的受保人姓名和地址。
9.專業責任保險證明，每次理賠金額不少於 100,000 美元，年度累計金額不低於 300,000 美元。可接受的證明文件是由保險公司簽發的保險證明或聲明單，其中包含保險公司的名稱、被保險人的姓名、生效日期和承保範圍。注意：提供者的姓名必須與California臨床社會工作者執照上的姓名一致，並且必須出現在專業責任保險的核實文件中。
10. 如果您的企業有一名或多名員工，加州法律要求提供工傷賠償保險證明。 可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址以及生效日期。 如果沒有需要工人補償保險，則必須提供解釋。 註：申請人或提供者的姓名和營業地址必須完全符合保險證書上的受保人姓名和地址。
11. 如果營業場所不是申請人或提供者的所有，則需簽署租賃協議。注意：申請人或提供者的姓名和營業地址必須與租賃協議上承租人的姓名和地址完全一致。
12.具有連帶責任協議的繼承人責任( DHCS 6217 )（如果適用）。