醫療運輸提供商和非緊急運輸提供商申請信息
醫療運輸提供者(緊急和非緊急)和非醫療運輸提供者必須透過 PAVE(提供者申請和註冊驗證)提交申請。這裡附上了一份PowerPoint 簡報,以協助您開始在 PAVE 系統中註冊您的供應商申請。它還描述了申請審核流程。
目前已註冊為 Medi-Cal 非緊急醫療運輸 (NEMT) 提供者的運輸提供者,如果希望提供非醫療運輸 (NMT) 服務,可以申請成為 NMT 提供者並提供 NMT 服務,如 W&I 法規第 14132 (ad)(2)(i) 節和第 14132 (ad)(2)(ii) 節所定義。目前的 NEMT 服務提供者必須使用PAVE線上系統提交完整的補充變更申請,才能將 NMT 服務新增至其現有註冊。希望使用已報告的非緊急醫療運輸 (NEMT) 車輛提供 NMT 服務的非緊急醫療運輸 (NEMT) 服務提供商,還必須透過PAVE線上系統提交完整的補充變更請求,向交通部報告此事。
目前已註冊的服務提供者可以透過使用PAVE線上系統提交完整的補充變更請求來新增新的 NMT 車輛或 NEMT 車輛。必須附上車輛管理局(DMV)商業車輛登記證影本和商業車輛保險證明。
申請費
自 1 月 1、2013 日起,申請註冊成為醫療運輸服務提供者的申請人須在提交申請時繳納申請費。Medi-Cal補助計畫申請費要求符合聯邦法規第 42 篇第 455.460 條的規定監管機構公告提供了有關此要求的具體資訊。有關當前申請費信息,請參閱 Medi-Cal 提供者註冊部門頁面的資源部分。
所需文件
收集以下列出的所需文件(如適用),以便在您完成 PAVE 申請時將其上傳至 PAVE。
請確保上傳的文件清晰可閱:
如果未使用社會安全號碼,則需提交美國國稅局 (IRS) 簽發的最新文件,以驗證聯邦雇主識別號碼 (FEIN) 或個人納稅人識別號碼 (ITIN) 。唯一可接受的文件包括 IRS 簽發的 147-C 號信函、IRS 出具的 941 表格(雇主季度聯邦納稅申報表)、IRS 出具的 8109-C 表格(存款憑證)或 IRS 出具的 SS-4 表格(僅限 FEIN/ITIN 分配的正式確認通知)。注意:申請表上申請人或提供者的法定姓名必須與國稅局所發出的文件上的姓名完全一致;且申請人/提供者必須是國稅局文件中所列實體的所有者或負責人。如需更多信息,請訪問美國國稅局網站
致電 (800) 829-4933
進行業務活動所在城市和/或縣的當地營業執照、稅務證明和許可證。注意:申請表上的申請人或提供者的姓名和營業地址必須與所有當地許可證和執照上的企業名稱和營業地址完全一致。如果不需要營業執照/許可證,請提交您所在城市/縣的書面聲明,表明您的企業不需要任何執照或許可證。如需了解更多信息,請聯繫您所在城市的營業執照辦公室,或訪問California縣協會網站,點擊
California各縣”鏈接,然後選擇“縣級網站”
如果使用虛構的商業名稱,且該商業名稱與申請中的法定名稱不同,則需要提供由主要營業場所所在縣簽發的已登記/蓋章的虛構商業名稱聲明(FBNS)。例如,對於公司而言,除州務卿處登記的公司名稱外,任何其他名稱都需要 FBNS。注意:申請表上的申請人或提供者的企業名稱和企業地址、所有當地營業執照/許可證以及 FBNS 必須完全一致。要確定提交虛構商業名稱的適用縣級機構,請訪問California州縣協會,點擊“ California州的縣”鏈接,然後選擇“縣級網站”。
如果您的企業是合夥企業,則需提供已完全簽署的合夥協議。為避免處理延誤,請註明實體類型(普通合夥或有限合夥),並提交以下資訊:
對於普通合夥,請提供所有合夥人的名單及其各自的持股比例或控制權比例;或
對於有限合夥,請提供識別普通合夥人的信息以及所有合夥人的名單及其各自的持股比例或控制權比例。
如需核實或更改您的合夥企業名稱和/或狀態 或了解更多信息,請訪問 California州務卿商業門戶網站 ,並點擊California 企業搜尋”連結或其他相關連結。
如果您的企業是公司,可以透過附上州務卿處備案的公司章程副本,以及董事和高階主管的姓名和職務清單(包括每個人的所有權和控制權百分比)來避免處理延誤。如需核實或更改貴公司的名稱和/或狀態 或了解更多信息,請訪問 California州務卿商業門戶網站 ,並點擊California 企業搜尋”連結或其他相關連結。
商業責任保險證明(商業責任險、一般責任險、綜合責任險或辦公室保險),每次理賠金額不少於 10 萬美元,年度累計金額不低於 30 萬美元。可接受的證明文件可以是自保證明,也可以是保險公司簽發的保險證明或聲明單,其中應包含保險公司的名稱、被保險人的姓名和營業地址、生效日期和承保範圍。注意:申請表上申請人或提供者的姓名和營業地址(包括房間號,如有
必須與保險憑證或聲明頁上
保險人的姓名和地址完全一致。根據California法律,如果您的企業有一名或多名員工,則必須提供工傷賠償保險證明。 可接受的證明文件可以是自保證明,也可以是保險公司簽發的保險證明或聲明單,其中應包含保險公司名稱、被保險人姓名和生效日期。如果不需要工傷賠償保險,則必須給予解釋。注意:申請人或提供者的姓名必須與保險憑證上
被保險人
完全一致。若營業場所並非申請人或提供者所有,則需簽署租賃協議。注意:申請人或提供者的名稱和營業地址必須與租賃協議上承租人
名稱和
完全一致。如適用, 適用 《繼承人責任及連帶責任協議 》( DHCS 6217 。
救護車資訊
(如適用) 目前有效的 CHP 301 證書複印件 當地 EMS 證書複印件 cph0} CHP 救護車執照複印件 {cph0} 救護車駕駛人資訊 救護車駕駛人資訊{cph0 } 救護機駕駛證明書副本 證書 EMS 證書副本 公司抬頭信紙上的飛機機庫存放地點聲明 } 飛行員信息 飛行員執照副本
California
或駕駛座車 資訊 商業車輛登記副本 商業用途證明影印車輛保險 車輛安全系統檢查 (VSSI) 證書 副本(如適用) 特殊車輛許可證副本(如適用) 擔架車和/或輪椅車駕駛人
資訊
或輪椅車駕駛人資訊 { } 編號 標準入職前藥物測試副本(列出測試的藥物) 駕駛執照副本 許可證副本(如適用) {cph0}District of Columbia 或政府授權的申請人 簽署個州或 頒發)。除非提供者是公司,否則簽名必須是提供者本人的簽名。如果提供方是公司,而申請將由提供者以外的人簽署,請提交公司章程中明確簽署人有權代表公司簽署文件的章節副本。