醫療運輸提供商和非緊急運輸提供商申請信息
Medical Transportation Providers (Emergency and Non-Emergency) and non-Medical Transportation Providers are required to submit their applications via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment). Included here is a PowerPoint presentation to assist you with starting your provider enrollment application in the PAVE system. It also describes the application review process.
目前以非緊急醫療運送 (NEMT) 提供者身份加入 Medi-Cal 並希望提供非醫療運送 (NMT) 服務的運輸提供者,可要求成為 NMT 提供者並提供 NMT 服務,如 W&I Code 第 14132 (ad)(2)(i) 和 14132 (ad)(2)(ii) 條所定義。目前的 NEMT 服務提供者必須使用PAVE線上系統提交完整的補充變更請求,以便在現有投保中增加 NMT 服務。 NEMT 服務提供者如欲使用已申報的 NEMT 車輛提供 NMT 服務,也必須使用PAVE線上系統提交完整的補充變更註冊申請,向本部申報。
Currently enrolled providers may add new NMT vehicles or NEMT vehicles by submitting a complete Supplemental Change request using the PAVE online system. Copies of the Department of Motor Vehicles (DMV) commercial vehicle registration and proof of commercial vehicle insurance must be included.
申請費
Effective January 1, 2013, applicants requesting enrollment as a Medical Transportation Provider are subject to payment of an application fee upon submission of their application. The Medi-Cal Application Fee Requirements for Compliance with 42 Code of Federal Regulations Section 455.460 Regulatory Provider Bulletin offers specific information regarding this requirement. For current application fee information, please see the Resources Section of the Medi-Cal Provider Enrollment Division page.
所需文件
收集以下列出的所需文件(如適用),以便在您完成 PAVE 申請時將其上傳至 PAVE。
請確保上傳的文件清晰可閱:
聯邦雇主識別碼 (FEIN) 或個人納稅人識別碼 (ITIN) 驗證,如果未使用社會安全號碼,請提交國稅局 (IRS) 生成的最新文件。唯一可接受的文件包括 IRS 生成的 Letter 147-C、IRS 生成的 Form 941(雇主季度聯邦報稅表)、IRS 生成的 Form 8109-C(存款憑單)或 IRS 生成的 Form SS-4(僅限 FEIN/ITIN 指派的正式確認通知)。注意:申請表上申請人或提供者的法定姓名必須與 IRS 生成的文件上的姓名完全一致;申請人/提供者必須是 IRS 文件上所列實體的所有者或高級職員。如需更多資訊,請造訪IRS致電 (800) 829-4933。
進行商業活動的任何城市和/或縣的當地營業執照、稅務證書和許可證 。注意:申請表上申請人或提供者的名稱和營業地址必須與所有當地執照和許可證上的營業名稱和營業地址完全一致。如果不需要營業執照/許可證,請提交當地市/縣出具的書面聲明,說明您的企業不需要任何執照或許可證。如需詳細資訊,請與您所在城市的商業執照辦公室聯絡,和/或造訪加州縣級協會,按一下 "California's Counties「 連結,然後選擇 」County Web Sites"。
如果使用的是虛構商業名稱 ,且該商業名稱與您申請表上的法定名稱不同,則需提供由主要營業地點所在縣所簽發的已記錄/蓋章的虛構商業名稱聲明 (FBNS) 。例如,就公司而言,除州務卿所記錄的公司名稱外,任何其他名稱均需申請 FBNS。注意:申請表、所有當地商業執照/許可證和 FBNS 上申請人或提供者的商業名稱和商業地址必須完全一致。若要確定申請虛構企業名稱的適用 縣級 機構,請造訪 加州縣級協會 ,按一下 「加州縣級」 連結,然後選擇 「縣級網站」。
如果您的企業是合夥企業,則需完整簽訂合夥 協議 。若能註明該實體為普通合夥企業或有限合夥企業,並提交下列資料,則可避免處理延誤:
若為一般合夥企業,請提供所有合夥人名單,並列明每位合夥人的所有權或控制權百分比;或
若為有限合夥企業,請提供一般合夥人的識別資訊,以及所有合夥人的清單,並列明每位合夥人的所有權或控制權百分比。
若要驗證或變更您合夥企業的名稱和/或狀態,或欲瞭解更多資訊,請造訪加州州務卿商業入口網站,並按一下「California Business Search」(加州商業搜尋)連結或其他適當連結。
如果您的企業是一家公司,您可以附上一份由州務卿存檔的「公司章程」 副本,以及一份董事和高級職員的姓名和職稱清單,並列明每位董事和高級職員的所有權和控制權百分比,以避免處理延誤。若要驗證或變更您公司的名稱和/或狀態,或瞭解更多資訊,請造訪加州州務卿商業入口網站,並按一下「California Business Search」(加州商業搜尋)連結或其他適當連結。
商業責任保險證書 (商業、一般或綜合責任保險,或辦公場所保險),每筆索賠金額不少於 100,000 美元,年度總額不少於 300,000 美元。可接受的驗證方式為自保證明,或保險公司簽發的保險證書或聲明書,其中包含保險公司名稱、被保險人名稱和營業地址、生效日期和承保限額。注意:申請表上申請人或提供者的姓名和營業地址(包括套房號碼(如適用))必須與保險證書或聲明表上的被保險人姓名和地址完全一致。
如果您的企業有一名或多名員工,則加州法律規定必須提供勞工傷害保險證書(Certificate of Workers' Compensation Insurance )。可接受的驗證方式為自行投保的證明,或保險公司簽發的保險證書或聲明書,其中包含保險公司名稱、被保險人名稱及生效日期。如果不需要勞工保險,則必須提供說明。注意:申請人或提供者的姓名必須與保險證書上的被保險人姓名完全一致。
已簽訂的租賃協議(若營業場所非申請人或提供者所有)。注意:申請人或提供者的姓名和商業地址必須與租約上承租人的姓名和地址完全一致。
連帶責任協議的繼承責任 (DHCS 6217)(如適用)。
救護車資訊(如適用
目前的 CHP 301 證書副本
當地 EMS 證書副本
CHP 救護車執照副本
救護車司機資訊
救護車駕駛員證書副本
救護車司機駕照副本
飛機資訊(如適用
FAA 證書副本
EMS 證書副本
公司信頭上的聲明,說明飛機的停放位置
飛行員資訊
FAA 駕駛執照副本
駕駛執照副本
垃圾車和/或輪椅車 資訊
DMV 商用車輛登記副本
商用車輛保險證明副本
車輛安全系統檢查 (VSSI) 證明副本(如適用)
特殊車輛許可證副本(如適用)
垃圾車和/或輪椅車司機 資訊
DMV 駕駛記錄列印副本
急救證書副本
CPR 證書副本
標準職前藥物測試副本(列出測試的藥物)
酒精測試實驗室結果副本
加州駕駛執照副本
每位駕駛員的 MCSA 5875 和 MCSA 5876 副本
特殊駕駛許可證副本(如果 適用)
醫療服務提供者或有權對申請人或醫療服務提供者具有法律約束力的申請人的駕駛執照或州政府 簽發的身份證 (在美國 50 州或哥倫比亞特區簽發)。簽名必須是提供者本人,除非提供者是公司。如果提供者是一家公司,而申請表將由提供者以外的人簽署,請提交公司章程中指明簽署人對公司具有法律約束力的權力部分的副本。