視光師應用程序包說明
視光師必須通過 PAVE(提供者申請和註冊驗證)提交個人和/或團體申請。 如果您正在提交團體申請,請確保您在 PAVE 中提交至少兩份渲染申請,以組成您的團體。
授權
在申請加州醫療補助健康保健計劃之前,請先查看加州驗光委員會網站,以確保您符合所有許可要求。
所需文件
接下來,收集下面列出的所需文件(視適用),以便在完成 PAVE 申請時將它們上傳到 PAVE。 請確保上傳的文件易於閱讀。
1. 加州驗光執照
2. To enroll at a business location that you own in addition to your “principal place of practice,” you must also submit a Branch Office License for that location. Note: The business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business address on the branch office license.
3. If you are employed as an optometrist, you must submit a Statement of Licensure for each location where you practice optometry in addition to the “principal place of practice.”
4.供應商的駕駛執照或州發出的身份證(在美國 50 或哥倫比亞特區發行),或簽署申請人,且具有法律約束申請人或提供商的權力的人。 除非提供者是公司,否則簽名必須是提供者的簽名。 如果提供商是公司,並且申請將由提供商以外的人簽署,請提交該公司章程中的部分副本,該部分確定簽署人有法律約束該公司的權力。
5.如果沒有使用社會安全號碼,則通過提交當前的稅務局 (IRS) 產生的文件來驗證聯邦僱主識別號碼 (FEIN) 或個人納稅人識別號碼 (ITIN)。 唯一可接受的文件包括 IRS 產生的信件 147-C、IRS 產生的表格 941(雇主的季度聯邦納稅申報表)、IRS 產生的表格 8109-C(存款券)或 IRS 生成的表格 SS-4(僅限 FEIN/ITIN 分配的官方確認通知)。 注意:申請人或提供者的法定名稱必須與 IRS 產生的文件上完全相符;申請人/提供者必須是 IRS 文件上列出的實體的擁有者或官員。 有關更多信息,請訪問國稅局或致電 (800) 829-4933。
6. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties Web site, click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
7. Fictitious Name Permit (FNP) issued by the California Board of Optometry, if using a fictitious name for your optometry practice, as defined by the Board. Note: The business name of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FNP must exactly match. For further information, visit the Optometry Board Web site and click on the “Licensing Information” link and scroll down to “Fictitious Name Permit”.
8. 加州平等委員會頒發的賣方許可證(如果適用)。 注意:申請人或提供商在申請上的商業名稱和商業地址必須與賣家許可證上的商業名稱和商業地址相符。 有關更多信息,請致電(916)445-6362 致電均衡委員會。
九.如果您的業務是合作夥伴關係,則完全執行的合作夥伴協議。 透過指出實體是一般合夥企業或有限合夥人,並提交以下事項,可以避免處理延誤:
a) 對於一般合夥人,列出所有合夥人的清單,其中包含每個合夥人的所有權或控制權益百分比;或
b) 對於有限合夥人,指明一般合夥人的資料,以及所有合夥人清單,其中包含每個合夥人的所有權或控制權益百分比。
To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
10. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
十一.商業責任保險證書(商業、一般責任或綜合責任或辦公樓宇保險),每宗賠償金額不少於 100,000 美元,年度最低總額為 300,000 美元。 可接受的驗證是自保證明,或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表,其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址、生效日期和保障限制。 註:申請人或提供者的姓名和營業地址,包括套房號(如適用),必須完全符合保險證明書或聲明表上的受保人姓名和地址。
十二.專業責任保險證書,每宗賠償金額不少於 10 萬元,年度最低總計 30 萬元。 可接受的驗證是保險公司發出的保險證明書或聲明表,其中包含保險公司名稱、受保人名稱、生效日期和保障限制。 注意:加州驗光許可證上顯示的提供者名稱也必須顯示在專業責任保險的驗證中。
13. 如果您的企業有一名或多名員工,加州法律要求提供工傷賠償保險證明。 可接受的驗證是自保證明,或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表,其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址以及生效日期。 如果沒有需要工人補償保險,則必須提供解釋。 註:申請人或提供者的姓名和營業地址必須完全符合保險證書上的受保人姓名和地址。
十四.簽署的租賃協議,如果商業處所不屬於申請人或供應商所有。 注意:申請人或提供商的姓名和營業地址必須與租賃協議上的租客姓名和地址完全相符。
15.具有連帶責任協議的繼承人責任( DHCS 6217 )(如果適用)。