一月 8, 2025 (取代十二月 23、2024 版)​​ 

Department of Health Care Services (DHCS)根據最近會議和電子郵件中收到的利害關係人回饋，創建了這份兒科整合問答文件。 為了便於查閱，本問答文件中與先前版本相比更新的語言已用粗體和括號括起來。DHCS 意識到本問答文件可能無法解答所有問題和/或情況，但會努力將更多資訊納入即將發布的常見問題解答 (FAQ) 文件中，該文件將於 1 月中旬在 DHCS 的 Medi-Cal Rx 網站上發布。為此，如果您有任何其他問題，請透過電子郵件提交給 DHCS （RxCarveout@dhcs.ca.gov）或 Medi-Cal Rx 教育和推廣團隊（MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com ），以便將其納入即將發布的常見問題解答文件中。​​ 

一般問題​​ 

1. 什麼是兒科整合？​​ 

Pediatric Integration refers to the ending of the Medi-Cal Rx Transition Policy and reinstatement of utilization management (UM) edits/controls, including, but not limited to, quantity and frequency limitations and prior authorization (PA) request requirements for Medi-Cal members 21 years of age and younger. Pediatric Integration applies to both pediatric Medi-Cal and California Children’s Services (CCS) eligible members receiving services through Medi-Cal and CCS. [Effective January 31, 2025, the following will occur:]​​ 

» 對於新開始的治療/處方，所有藥房索賠將再次受到 UM 編輯/控制和 PA 要求的約束，如 Medi-Cal Rx 和 CCS 藥房福利政策中所述。​​ 

» 對於持續治療/處方，如果療程不少於 60 天，且索賠原本會被拒絕（拒絕 75，需要 PA ） ，但 Medi-Cal 會員有最近的索賠記錄（15 個月的回溯期），則無需額外 PA 即可支付索賠。這種方法旨在讓醫療服務提供者和處方醫生有更多時間來調整其內部流程，更好地規劃 PI 要求，並提交主動的 PA。​​ 

• 請注意，Medi-Cal 會員的持續治療/處方仍將受到 Medi-Cal 處方政策所有其他要求的約束，包括但不限於數量和頻率限制的 UM 編輯。這些情況可能導致索賠因其他原因被拒絕，或需要事先申請以證明醫療必要性。​​ 
• 所有目前核准的 PA 將保持有效；核准和有效的 PA 日期將不會被修改。​​ 
• 請注意，DHCS 將於繼續治療/處方恢復 Reject 75（需要 PA）之前發出 30 天通知，這將不早於 2025 3 月 31 日發出通知。​​ 

2. CCS 面板提供者授權政策為何？​​ 

作為兒童整合工作的一部分，DHCS 制定了 CCS 小組提供者權限政策。 本政策認識到 CCS 小組提供者所需的專業知識和額外認證，使醫生或認證護士（CNP）的面板提供者可以為所有 20 歲或以下符合醫療藥物或 CCS 合格的兒童醫療藥物或 CCS 合格成員進行處方，而無需提交 PA 保障藥物、腸道營養產品和一次性醫療用品，但有些例外。 本政策旨在減少不必要的行政負擔，並改善及時獲得藥房福利。​​ 

3. DHCS 如何因應兒科整合帶來的 PA 量增加、索賠拒絕和呼叫中心量增加？​​ 

類似於成人復職，兒科整合的設計是一項數據導向的努力，從歷史聲稱和 PA 數據的分析開始。 與利益相關者合作，DHCS 通過將以兒科為中心的藥物和產品添加到合約藥物清單（CDL）和涵蓋產品清單；調整 Medi-Cal 和 CCS 臨床標準；並啟動 CCS 小組提供者權限政策，以減少與 PA 提交相關的行政工作量的機會。 [在 1 月初，DHCS 調整了實施 PI 的政策方法，如上述問題 #1 更詳細說明。]​​ 

4. DHCS 如何為 1 月 31、2025 日發生的兒科整合變化做好準備，使處方醫生和藥房做好準備？​​ 

與成人復職類似，DHCS 採取了多步驟的方法來進行兒童整合外展和教育，其中包括以下內容：​​ 

• 發布三個提前通知警報，如下：​​ 
  • 十月 31, 2024, 90 天警報​​ 
  • 11 月 27, 2024 的 60 天警報​​ 
  • 十二月 31, 2024 的 30 天警報​​ 
• Posting Pediatric Integration resource materials on DHCS’ Medi-Cal Rx website under “Education and Outreach”.​​ 

• 從 11 月開始，一直持續到 1 月，我們將向兒科界的關鍵利益相關群體和協會（包括兒童醫院、醫療管理計劃、醫生組織、倡導者以及為該群體服務的人員）進行現場互動演示。​​ 
  • 請注意，DHCS 已使用利害關係人網絡研討會的反饋來通知教育資源的發展。​​ 

• 計劃由 Medi-Cal Rx 主辦的每週網絡研討會，從 1 月中旬開始，以審查提交藥房索償和兒科成員 PA 請求的政策和程序。​​ 
• 計劃於 2025 年 1 月舉行 Medi-Cal Rx 兒童整合專用辦公時間，以解決推出前的具體問題。​​ 
• 根據利害關係人團體的要求，提供安排和安排個別技術支持/支持會議。​​ 
• 部署額外的 Medi-Cal Rx 客戶服務中心 (CSC) 代表，以協助解決增加的通話量並回答問題。​​ 

5.我可以在哪裡了解更多關於Rx Pediatric Integration的資訊？​​ 

要了解有關兒科整合的更多信息，包括如何獲得個性化的技術援助/支持，請訪問 DHCS 的Medi-Cal Rx 網站。在「教育和推廣」頁面下，您會找到一個「兒科整合」選項卡，其中包含指向關鍵文件和有關網路研討會、視訊錄影和其他支援資料的連結和資訊。​​ 

6. 對於尚未擁有自己的 Medi-Cal 會員識別號碼 (ID) 的 Medi-Cal 和 CCS 資格會員（新生兒），藥局供應商應該如何收費？​​ 

對於沒有自己的 Medi-Cal 會員 ID 的 Medi-Cal 和 CCS 資格成員（新生兒），藥房提供者應使用 Medi-Cal 成員（新生兒）母親的 ID 號碼提交任何 Medi-Cal Rx 藥房福利的索賠。這種情況可能會在出生後 60 天內發生，此後任何索賠都需要使用 Medi-Cal 會員（新生兒）自己的 Medi-Cal 會員 ID 號碼提交。新生兒索賠將透過關係代碼和 PA 類型代碼 (PATC) 進行識別。提交的值“03”——受扶養人，PATC 值為“8”，則該成員在索賠中被認定為新生兒。如果藥局正確地將索賠認定為新生兒，則 CCS 小組提供者授權政策將適用，並且索賠將按一 (1) 歲以下的年齡進行處理。如果索賠未被正確識別為新生兒，則將按照母親的年齡進行處理。​​ 

事先授權要求​​ 

7. 藥局提供者和處方醫生何時可以開始向 Medi-Cal Rx 提交 22 歲以下符合 Medi-Cal 和 CCS 資格成員的 PA（預先授權）？​​ 

從 1 月 31 日開始，藥房供應商可在新處方開始日期或需要 PA 的續訂或補充處方的填充日期前 100 天前主動提交醫療服務，除非一 (1) 歲以下的 Medi-Cal 和 CCS 合資格會員除外。​​ 

8. 為什麼 Medi-Cal 和 CCS 資格的未滿 1 歲的成員不接受主動式 PA？​​ 

由於 Medi-Cal 或 CCS 資格成員的健康狀況可能會迅速變化，因此，對於 1 歲以下的 Medi-Cal 或 CCS 資格成員，應在需要處方時提交藥物、腸內營養產品和醫療用品的 PA 申請。CCS 簽約醫生和 CNP 不受此年齡限制，並可根據 CCS 簽約提供者授權政策，為 1 歲以下的 Medi-Cal 和 CCS 合格成員開立處方，而無需提交 PA。請注意，無論會員年齡如何，CCS 供應商授權範圍之外的藥品和產品都需要事先獲得批准。​​ 

9. 如果已授權對符合 CCS 條件的疾病進行治療，為什麼對符合 CCS 條件的成員還需要 PA 請求和 UM 編輯/控制？​​ 

UM 控制（包括 PA）對於Medi-Cal和CCS合格成員的安全和Program完整性是必要的。 DHCS 一直努力透過協調 Medi-Cal 和 CCS 臨床標準、將兒科產品添加到 CDL 和承保產品清單以及執行 CCS 小組提供者授權來改善協調並減少行政負擔。根據《福利與機構法》第 14105.39 條和California法規》第 22 篇第 51313.6 條的規定，醫師助理對處方藥、醫療用品和腸內產品的監督，在安全性、有效性、必要性、成本和濫用可能性方面提供了額外的監督，尤其是在使用超出預期參數（包括但不限於美國食品藥物指南和社區藥品標準的情況下。​​ 

10.如果符合 Medi-Cal 或 CCS 資格的兒科成員出院，其用藥是否需要事先獲得批准？​​ 

兒科Medi-Cal和CCS合格成員的 PA 提交要求受多種因素影響，包括但不限於：處方醫生是否具有CCS小組提供者權限、藥物是否包含在該權限範圍內以及Program承保範圍。 其他因素，例如 UM 編輯/控制（包括數量和頻率限制）也可能影響是否需要 PA。[有關DHCS自1月31 、 2025日起調整的無需事先授權的持續治療/處方政策的更多信息，請參閱上文回复#1。 ]​​ 

11.CCS 供應商授權範圍之外的藥品和產品清單在哪裡可以找到？​​ 

CCS 小組供應商管理局排除的藥物和產品在 Medi-Cal Rx 核准的國家藥品代碼（NDC）清單中標明。 第一份包含此信息的出版物將於 1 月 31, 2025 之前發布，每月更新將於 2 月開始發布每個月初。​​ 

報告​​ 

12. DHCS表示將進行內部季度監測。DHCS能否澄清一下目的和重點，以及這些資訊是否會公開發布？​​ 

DHCS 的額外季度監測的目的是定期收集索賠和 PA 數據，該監測僅供內部使用，不會對外公佈。DHCS 將利用這些數據收集信息，並在必要時對 Medi-Cal Rx 藥房福利和 CCS 小組提供者授權政策進行數據驅動的更改。​​ 

13. DHCS 是否會公開發布任何數據來報告兒科整合的影響？​​ 

與每個實施階段後發布的成人恢復報告類似，DHCS 將發布每週摘要報告，其中包括有關索賠、PA 和致 Medi-Cal Rx CSC 的呼叫量數據。 DHCS 支持此程序的透明度，並致力與有特定問題和/或疑慮的利益相關者密切合作。​​ 

腸道營養​​ 

14. 兒科整合是否會影響腸內營養產品？​​ 

是的，在「兒科整合」下恢復 UM 編輯/控制項，包括數量和 PA 要求的編輯，適用於所有涵蓋的 Medi-Cal Rx 藥房福利。​​ 

15. CCS 專家小組供應商權限是否適用於腸內營養產品？​​ 

CCS 小組供應商管理局適用於所有已簽約的腸道營養產品在設定的每日卡路里上限內。 未經合約的腸道營養產品和腸道營養產品除於已確定使用參數以外，不包括本管理局。​​ 

16. 當備案的腸內營養液口味缺貨，而替代口味是同一產品時，供應商是否需要更新備案？​​ 

腸道營養保障政策允許同一產品類別/類型內已簽約的腸道營養產品之間的互換性。 有關產品短缺和產品可互換性的其他信息，請參閱 Medi-Cal Rx 供應商手冊第 12.8 節和 Medi-C al Rx 腸道營養常見問題。​​ 

17. DHCS是如何制定腸內營養產品的數量限制的？​​ 

腸內營養量限制依據已發布的指南，包括國家食品和營養建議，這些建議已由DHCS審查並納入已發布的Medi-Cal Rx政策中。對於超出已公佈的保單限制數量的索賠，可以透過提交 PA 申請來證明其醫療必要性，並獲得批准。醫療補助處方權申請由 Medi-Cal Rx 審核，並在 24 小時內向提交人發送回覆。如果無法確定所請求數量的醫療必要性，Medi-Cal Rx 將有權批准該請求，但需進行修改，以反映符合 Medi-Cal 或 CCS 資格的兒科成員的每日卡路里需求以及其他可能適用的相關臨床考慮因素。同時，符合 Medi-Cal 或 CCS 資格的兒科成員可以在熱量限制內獲得所需的配方奶粉。有關腸內營養配發量限制的更多信息，請參閱Medi-Cal Rx 提供者手冊第 12.6 節。每種產品 31 天用量的最大數量限制已在《簽約腸內營養產品清單》上公佈。​​ 

索賠​​ 

18. 在 Medi-Cal Rx 兒科整合期間，14 天緊急豁免是否仍適用？​​ 

是的，藥房提供者可以使用 14 天緊急覆寫服務，以確保兒科 Medi-Cal 或 CCS 合格的會員及時獲得藥房福利。 Medi-Cal Rx 兒童整合對本政策沒有影響。​​ 

CCS 面板提供者註冊​​ 

19.我是 CNP 和 CCS 認證供應商。有人告訴我，我需要為一種藥物提交一份事先許可申請，而對於 CCS 簽約供應商來說，這種藥物不應該需要事先許可。為什麼會這樣呢？​​ 

如果您在 2023 年 10 月之前申請成為 CCS 面板提供者，則您在當時被指定為註冊護士（RN）。 您必須註冊為 CNP，才能獲得 CCS 小組提供者管理局的資格。 如要驗證供應商狀態及 ／ 或提交新 CCS 申請，請瀏覽 CCS 小組申請網頁。​​ 

20.我是加州醫療補助計劃 (Medi-Cal) 的註冊醫生，但目前不是 CCS 合作醫療機構的醫生。我可以申請成為CCS專家小組成員嗎？​​ 

是的，鼓勵治療 CCS 符合條件的成員的醫療保健提供者申請 CCS 小組狀態。 有關資格和申請流程的問題可以提交至 ProviderPaneling@dhcs.ca.gov。 CCS 委員會狀態不僅限於醫生和 CNP；但是，CCS 小組委員會管理局（CCS）委員會在沒有提交 PA 的情況下，只限為醫生和 CNP 合格成員為大多數藥物和藥劑產品撰寫腳本。 有關 CCS 面板的更多信息，請訪問 DHCS 網頁成為 CCS 提供商。​​ 

21. 如果我不是 CCS 小組供應商，我是否有資格獲得 CCS 小組供應商授權？​​ 

為了獲得 CCS 小組提供者權限的資格，醫療保健提供者必須是 Medi-Cal 註冊臨床醫生和註冊 CCS 小組提供商。 目前，只有醫生和 CNP 有資格獲得 CCS 小組提供者管理局的資格。​​ 

22. 為什麼 CCS Pan Provider Authority 只適用於 20 歲及以下的兒科會員？​​ 

成人恢復適用於 22 歲及以上的 Medi-Cal 會員。 兒科整合適用於 21 歲或以下的兒科醫療和 CCS 合格的兒童醫療服務成員。 在成人恢復期間，澳門大學編輯/控制項已為 21 歲的 Medi-Cal 和 CCS 合格成員增加了一個臨時額外的寬限年度，適用於兒童人口。 根據聯邦早期和定期篩查、診斷和治療（EPSDT）要求，Medi-Cal 和 CCS 合格成員的定義兒科人口年齡為 21 歲以下。​​