一月 8, 2025 (取代十二月 23、2024 版)​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) created this Pediatric Integration Q&A document based upon stakeholder feedback received during recent meetings and via email. Updated language from the prior version of this Q&A document is bolded and bracketed for ease of review. DHCS recognizes that not all questions and/or scenarios may be addressed in this Q&A document but will work to incorporate additional information into a forthcoming Frequently Asked Questions (FAQ) document that will be released and published on DHCS’ Medi-Cal Rx website in mid-January. To this end, should you have any additional questions, please submit them to DHCS via email at RxCarveout@dhcs.ca.gov or to the Medi-Cal Rx Education and Outreach team via email at MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com so they can be included in the forthcoming FAQ document.​​ 

一般問題​​ 

1.什麼是兒科整合？​​ 

Pediatric Integration refers to the ending of the Medi-Cal Rx Transition Policy and reinstatement of utilization management (UM) edits/controls, including, but not limited to, quantity and frequency limitations and prior authorization (PA) request requirements for Medi-Cal members 21 years of age and younger. Pediatric Integration applies to both pediatric Medi-Cal and California Children’s Services (CCS) eligible members receiving services through Medi-Cal and CCS. [Effective January 31, 2025, the following will occur:]​​ 

」對於新開始治療/處方，所有藥房索賠將再次受澳大編輯/控制和 PA 要求，如 Medi-Cal Rx 和 CCS 藥房福利政策所述。​​ 

」對於持續治療/處方，不少於 60 天的期間，如果拒絕索賠由 Reject 75（需要 PA）拒絕，但 Medi-Cal 會員有最近的索賠歷史（15 個月回顧期），則索賠將支付，而無需額外的 PA。 這種方法旨在為供應商和處方人員提供額外的時間來調整其內部流程並更好地計劃 PI 要求，以及提交主動性 PA。​​ 

• Please note that continuing therapies/prescriptions for a Medi-Cal member will still be subject to all other Medi-Cal Rx policy requirements, including but not limited to UM edits for quantity and frequency limits. These may result in a claim reject for a different reason or a PA request being needed to establish medical necessity.​​ 
• 所有目前核准的 PA 將保持有效；核准和有效的 PA 日期將不會被修改。​​ 
• 請注意，DHCS 將於繼續治療/處方恢復 Reject 75（需要 PA）之前發出 30 天通知，這將不早於 2025 3 月 31 日發出通知。​​ 

二.什麼是 CCS 小組供應商授權政策？​​ 

作為兒童整合工作的一部分，DHCS 制定了 CCS 小組提供者權限政策。 本政策認識到 CCS 小組提供者所需的專業知識和額外認證，使醫生或認證護士（CNP）的面板提供者可以為所有 20 歲或以下符合醫療藥物或 CCS 合格的兒童醫療藥物或 CCS 合格成員進行處方，而無需提交 PA 保障藥物、腸道營養產品和一次性醫療用品，但有些例外。 本政策旨在減少不必要的行政負擔，並改善及時獲得藥房福利。​​ 

三.DHCS 如何為與兒科整合相關的 PA 數量增加、申請拒絕和呼叫中心數量的準備？​​ 

類似於成人復職，兒科整合的設計是一項數據導向的努力，從歷史聲稱和 PA 數據的分析開始。 與利益相關者合作，DHCS 通過將以兒科為中心的藥物和產品添加到合約藥物清單（CDL）和涵蓋產品清單；調整 Medi-Cal 和 CCS 臨床標準；並啟動 CCS 小組提供者權限政策，以減少與 PA 提交相關的行政工作量的機會。 [在 1 月初，DHCS 調整了實施 PI 的政策方法，如上述問題 #1 更詳細說明。]​​ 

4.DHCS 如何為 2025 1 月 31 發生的兒童整合變化做準備處方人員和藥房？​​ 

與成人復職類似，DHCS 採取了多步驟的方法來進行兒童整合外展和教育，其中包括以下內容：​​ 

• 發布三個提前通知警報，如下：​​ 
  • 十月 31, 2024, 90 天警報​​ 
  • 11 月 27, 2024 的 60 天警報​​ 
  • 十二月 31, 2024 的 30 天警報​​ 
• Posting Pediatric Integration resource materials on DHCS’ Medi-Cal Rx website under “Education and Outreach”.​​ 

• Delivering live, interactive presentations starting in November and continuing through January to key stakeholder groups and associations within the pediatric community representing children’s hospitals, managed care plans, physician organizations, advocates, and those who serve this population.​​ 
  • 請注意，DHCS 已使用利害關係人網絡研討會的反饋來通知教育資源的發展。​​ 

• 計劃由 Medi-Cal Rx 主辦的每週網絡研討會，從 1 月中旬開始，以審查提交藥房索償和兒科成員 PA 請求的政策和程序。​​ 
• 計劃於 2025 年 1 月舉行 Medi-Cal Rx 兒童整合專用辦公時間，以解決推出前的具體問題。​​ 
• 根據利害關係人團體的要求，提供安排和安排個別技術支持/支持會議。​​ 
• 部署額外的 Medi-Cal Rx 客戶服務中心 (CSC) 代表，以協助解決增加的通話量並回答問題。​​ 

5.我在哪裡可以了解有關 Rx 兒科整合的更多信息？​​ 

To learn out more about Pediatric Integration, including how to obtain individualized technical assistance/support, please visit DHCS’ Medi-Cal Rx website. Under the Education and Outreach page, you will find a Pediatric Integration tab with links to key documents and information about webinars, video recordings, and other support materials.​​ 

六.藥房提供者應如何為尚未擁有自己的 Medi-Cal 會員身分（ID）編號的 Medi-Cal 和 CCS 合格會員（新生兒）計費？​​ 

For Medi-Cal and CCS-eligible members (newborns) who do not have their own Medi-Cal member ID, pharmacy providers should submit claims for any Medi-Cal Rx pharmacy benefits under the Medi-Cal member’s (newborn’s) mother’s ID number. This can occur for up to 60 days following birth, and thereafter any claims will need to be submitted with the Medi-Cal member’s (newborn’s) own Medi-Cal member ID number.  Claims for newborns will be identified via the Relationship Code and PA Type Code (PATC). A submitted value of ’03’ – Dependent and a PATC value of ‘8’ will identify the member as a newborn on the claim. If the pharmacy appropriately identifies the claim as a newborn, the CCS Panel Provider Authority policy will apply and the claim will be processed with an age under one (1) year of age. If the claim is not appropriately identified as a newborn, the claim will be processed using the mother’s age.​​ 

事先授權要求​​ 

七.藥房提供者和處方人士何時可以開始向 Medi-Cal Rx 提交 Medi-Cal 和 CCS 合格成員的 PA？​​  

從 1 月 31 日開始，藥房供應商可在新處方開始日期或需要 PA 的續訂或補充處方的填充日期前 100 天前主動提交醫療服務，除非一 (1) 歲以下的 Medi-Cal 和 CCS 合資格會員除外。​​ 

八.為什麼未滿（一）一歲以下的 Medi-Cal 和 CCS 合資格會員不接受主動性 PA？​​ 

Due to potentially rapid changes in a Medi-Cal or CCS-eligible member’s health status, PA requests for medications, enteral nutrition products, and medical supplies for Medi-Cal or CCS-eligible members younger than one (1) year of age should be submitted at the time prescription is needed. CCS-paneled Physicians and CNPs are not subject to this age limitation and may prescribe for Medi-Cal and CCS-eligible members under one (1) year of age without submitting a PA, in accordance with the CCS Panel Provider Authority policy. Please note that drugs and products excluded from CCS Panel Provider Authority will require a PA, regardless of member age.​​ 

九.如果 CCS 符合條件的病情已獲授權治療，為什麼 CCS 符合條件的成員需要 PA 要求和 UM 編輯/控制？​​ 

UM 控制（包括 PA）對 Medi-Cal 和 CCS 符合條件的成員安全和計劃完整性是必要的。 DHCS 一直致力於改善協調和減少行政負擔，通過調整 Medi-Cal 和 CCS 臨床標準，在 CDL 和涵蓋產品清單中添加以兒科為中心的產品，以及執行 CCS 小組提供者權限。 如果使用超出預期參數，包括但不限於聯邦食品和藥物管理局指引和社區實踐標準，PA 對處方藥物、醫療用品和腸道產品的監督提供了額外的安全性、有效性、基本需求、成本和濫用潛在能力，如福利和機構守則第 14105.39 條和第 22 章中所述。​​ 

十.如果符合兒科醫療或 CCS 合格的成員正在從醫院出院，這些藥物是否需要提交 PA？​​ 

PA submission requirements for pediatric Medi-Cal and CCS-eligible members are driven by several factors including, but not limited to, whether the prescriber has CCS Panel Provider Authority, whether the medications are included under that Authority, and program scope of coverage. Additional factors such as UM edits/controls including quantity and frequency limits could also impact whether a PA is required. [Please see response #1 above for more information about DHCS’ adjusted policy approach for continued therapies/prescriptions that may not require a PA as of January 31, 2025.]​​ 

十一.CCS 小組供應商管理局排除的藥物和產品清單位於哪裡？​​ 

CCS 小組供應商管理局排除的藥物和產品在 Medi-Cal Rx 核准的國家藥品代碼（NDC）清單中標明。 第一份包含此信息的出版物將於 1 月 31, 2025 之前發布，每月更新將於 2 月開始發布每個月初。​​ 

報告​​ 

十二.DHCS 分享，將進行內部季度監控。 DHCS 能否澄清目的和重點，以及這些信息是否公開發布？​​ 

The intent of DHCS’ additional quarterly monitoring, which will be internal-only and not publicly released, is to regularly gather claims and PA data. This data will be used by DHCS to glean information and make data-driven changes, if necessary, to the Medi-Cal Rx pharmacy benefits and CCS Panel Provider Authority policy.​​ 

十三.DHCS 會否公開發任何數據以報告兒科整合的影響？​​ 

與每個實施階段後發布的成人恢復報告類似，DHCS 將發布每週摘要報告，其中包括有關索賠、PA 和致 Medi-Cal Rx CSC 的呼叫量數據。 DHCS 支持此程序的透明度，並致力與有特定問題和/或疑慮的利益相關者密切合作。​​ 

腸道營養​​ 

十四.小兒整合會影響腸道營養產品嗎？​​ 

是的，在「兒科整合」下恢復 UM 編輯/控制項，包括數量和 PA 要求的編輯，適用於所有涵蓋的 Medi-Cal Rx 藥房福利。​​ 

十五.CCS 小組供應商管理局是否適用於腸道營養產品？​​ 

CCS 小組供應商管理局適用於所有已簽約的腸道營養產品在設定的每日卡路里上限內。 未經合約的腸道營養產品和腸道營養產品除於已確定使用參數以外，不包括本管理局。​​ 

十六.當 PA 下的味道已經下訂購並且是相同的產品時，供應商是否需要獲得更新的 PA 以獲得替代腸道營養味道？​​ 

腸道營養保障政策允許同一產品類別/類型內已簽約的腸道營養產品之間的互換性。 有關產品短缺和產品可互換性的其他信息，請參閱 Medi-Cal Rx 供應商手冊第 12.8 節和 Medi-C al Rx 腸道營養常見問題。​​ 

十七.DHCS 如何設定腸道營養產品的數量限制？​​ 

The enteral nutrition quantity limits are based on published guidelines, including national Food and Nutrition recommendations, which were reviewed by DHCS and are included in published Medi-Cal Rx policy. Claims submitted for quantities that exceed published policy limitations can be approved with a PA request demonstrating medical necessity. PA requests are reviewed by Medi-Cal Rx and responses sent to the submitter within 24 hours. If medical necessity cannot be established for the quantity requested, Medi-Cal Rx will have the ability to approve the request with modifications that reflect the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member’s daily caloric needs and other pertinent clinical considerations that may apply. In the meantime, the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member may obtain the needed formula within caloric limits. Additional information on Enteral Nutrition Dispensing Quantity Limitations can be found in Section 12.6 of the Medi-Cal Rx Provider Manual. Maximum Quantity limits for each product for a 31-day supply are published on the List of Contracted Enteral Nutrition Products.​​ 

索賠​​ 

十八.在 Medi-Cal Rx 兒科整合期間，14 天緊急覆寫是否仍然適用？​​ 

是的，藥房提供者可以使用 14 天緊急覆寫服務，以確保兒科 Medi-Cal 或 CCS 合格的會員及時獲得藥房福利。 Medi-Cal Rx 兒童整合對本政策沒有影響。​​ 

CCS 面板提供者註冊​​ 

十九.我是 CNP 和 CCS 面板提供商。 有人告訴我，我需要提交 PA，以獲取 CCS 面板提供者不應需要 PA 的藥物。 為什麼會這樣？​​ 

如果您在 2023 年 10 月之前申請成為 CCS 面板提供者，則您在當時被指定為註冊護士（RN）。 您必須註冊為 CNP，才能獲得 CCS 小組提供者管理局的資格。 如要驗證供應商狀態及 ／ 或提交新 CCS 申請，請瀏覽 CCS 小組申請網頁。​​ 

二十.我是 Medi-Cal 註冊醫生，但目前不是 CCS 面板提供商。 我可以申請 CCS 面板狀態嗎？​​ 

是的，鼓勵治療 CCS 符合條件的成員的醫療保健提供者申請 CCS 小組狀態。 有關資格和申請流程的問題可以提交至 ProviderPaneling@dhcs.ca.gov。 CCS 委員會狀態不僅限於醫生和 CNP；但是，CCS 小組委員會管理局（CCS）委員會在沒有提交 PA 的情況下，只限為醫生和 CNP 合格成員為大多數藥物和藥劑產品撰寫腳本。 有關 CCS 面板的更多信息，請訪問 DHCS 網頁成為 CCS 提供商。​​ 

二十一.如果我不是 CCS 面板供應商，我可否符合資格獲得 CCS 面板提供者權限？​​ 

為了獲得 CCS 小組提供者權限的資格，醫療保健提供者必須是 Medi-Cal 註冊臨床醫生和註冊 CCS 小組提供商。 目前，只有醫生和 CNP 有資格獲得 CCS 小組提供者管理局的資格。​​ 

二十二.為什麼 CCS 全面提供者管理局只適用於 20 歲或以下的兒科成員？​​ 

成人恢復適用於 22 歲及以上的 Medi-Cal 會員。 兒科整合適用於 21 歲或以下的兒科醫療和 CCS 合格的兒童醫療服務成員。 在成人恢復期間，澳門大學編輯/控制項已為 21 歲的 Medi-Cal 和 CCS 合格成員增加了一個臨時額外的寬限年度，適用於兒童人口。 根據聯邦早期和定期篩查、診斷和治療（EPSDT）要求，Medi-Cal 和 CCS 合格成員的定義兒科人口年齡為 21 歲以下。​​