藥房提供者申請信息
藥局必須透過 PAVE（供應商申請和註冊驗證）提交其個人和/或團體申請。
有關使用 PAVE 的Medi-Cal藥房按服務收費註冊的信息，請參閱使用 PAVE 在線系統的藥房的Medi-Cal Fee-for-Service收費註冊 PowerPoint 。
申請費
自 1 月 1、2013 日起，申請註冊成為藥局供應商的申請人須在提交申請時繳納申請費。《聯邦法規第 42 章第 455.460 條監管提供者公告》中關於 Medi-Cal 申請費要求的具體資訊提供了有關此要求的具體資訊。有關當前申請費信息，請參閱 Medi-Cal 提供者註冊部門頁面的資源部分。
授權
在申請加州醫療補助健康保健計劃之前，請先檢查加州藥局委員會，以確保您符合所有許可要求。
所需文件
接下來，收集下面列出的所需文件（視適用），以便在完成 PAVE 申請時將它們上傳到 PAVE。 請確保上傳的文件易於閱讀。
- California藥劑師執照（主管藥師）和California州立藥局/診所許可證，其中包括主管藥師的姓名。 如適用，需提供美國緝毒局管制物質登記證書及家居用品及隔熱材料管理局許可證。
- 供應商的駕駛執照或州發出的身份證（在美國 50 或哥倫比亞特區發行），或簽署申請人，且具有法律約束申請人或提供商的權力的人。 除非提供者是公司，否則簽名必須是提供者的簽名。 如果提供商是公司，並且申請將由提供商以外的人簽署，請提交該公司章程中的部分副本，該部分確定簽署人有法律約束該公司的權力。
- 如果適用，則需提供臨床實驗室改進修正案 (CLIA) 豁免證書和California臨床實驗室註冊證書，用於在藥劑師的執業範圍內提供的 CLIA 豁免測試，該執業範圍由California藥學委員會定義，並在《商業和職業法典》第 4052.4 條中授權。 有關更多信息，請參閱題為“持有臨床實驗室改進修正案 (CLIA) 豁免證書的藥房提供者的 Medi-Cal 註冊要求和程序”的監管提供者公告。
- 如果沒有使用社會安全號碼，則通過提交當前的稅務局 (IRS) 產生的文件來驗證聯邦僱主識別號碼 (FEIN) 或個人納稅人識別號碼 (ITIN)。 唯一可接受的文件包括 IRS 產生的信件 147-C、IRS 產生的表格 941（雇主的季度聯邦納稅申報表）、IRS 產生的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（僅限 FEIN/ITIN 分配的官方確認通知）。 注意：申請人或提供者的法定名稱必須與 IRS 產生的文件上完全相符；申請人/提供者必須是 IRS 文件上列出的實體的擁有者或官員。 有關更多信息，請訪問國稅局或致電 (800) 829-4933。
- 進行業務活動所在城市和/或縣的當地營業執照、稅務證明和許可證。注意：申請表上的申請人或提供者的姓名和營業地址必須與所有當地許可證和執照上的企業名稱和營業地址完全一致。如果不需要營業執照/許可證，請提交您所在城市/縣的書面聲明，表明您的企業不需要任何執照或許可證。如需了解更多信息，請聯繫您所在城市的營業執照辦公室和/或訪問California州縣協會網站。 選擇“ California州各縣”鏈接，然後選擇“縣級網站”。
- 如果使用虛構的商業名稱，且該商業名稱與申請中的法定名稱不同，則需要提供由主要營業場所所在縣簽發的已登記/蓋章的虛構商業名稱聲明（FBNS）。例如，對於公司而言，除州務卿處登記的公司名稱外，任何其他名稱都需要 FBNS。注意：申請表上的申請人或提供者的企業名稱和企業地址、所有當地營業執照/許可證以及 FBNS 必須完全一致。要確定提交虛構商業名稱的適用縣級機構，請訪問加利福尼亞州縣協會，點擊“加利福尼亞州縣”鏈接，然後選擇“縣級網站”。
- 由California稅務局核發的銷售許可證。 注意：申請表上的申請人或提供者的企業名稱和企業地址必須與銷售許可證上的企業名稱和企業地址一致。如需了解更多信息，請訪問平等委員會網站或致電 (916) 445-6362。注意：僅向養老院或長期照護機構出售處方藥的「封閉式」藥局不需要銷售許可證。
- 如果您的業務是合作夥伴關係，則完全執行的合作夥伴協議。 透過指出實體是一般合夥企業或有限合夥人，並提交以下事項，可以避免處理延誤：
- 對於一般合夥人，所有合夥人的清單，其中包含每個合夥人的所有權或控制權益百分比；或
- 對於有限合夥人，請提供識別一般合夥人的資訊，以及所有合夥人清單，其中包含每個合作夥伴的所有權或控制權益百分比。
- 如需核實或更改您的合夥企業名稱和/或狀態，或了解更多信息，請訪問California國務卿商業門戶網站，點擊“ California企業搜索”鏈接或其他相關鏈接。
- 如果您的企業是公司，可以透過附上已提交的「公司章程」和州務卿出具的「國內股份公司資訊聲明」的副本來避免處理延誤，其中應列出每位董事和高階主管的持股比例和控制權。如需核實或更改公司名稱和/或狀態，或了解更多信息，請訪問California國務卿商業門戶網站，點擊“ California企業搜索”鏈接或其他相關鏈接。
- Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on all forms must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
- 商業責任保險證書（商業、一般責任或綜合責任或辦公樓宇保險），每宗賠償金額不少於 100,000 美元，年度最低總額為 300,000 美元。 可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址、生效日期和保障限制。 註：申請人或提供者的姓名和營業地址，包括套房號（如適用），必須完全符合保險證明書或聲明表上的受保人姓名和地址。
- 如果您的企業有一名或多名員工，則加州法律要求提供工傷賠償保險證明。 可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址以及生效日期。 如果沒有需要工人補償保險，則必須提供解釋。 註：申請人或提供者的姓名和營業地址必須完全符合保險證書上的受保人姓名和地址。
- 簽署的租賃協議，如果商業處所不屬於申請人或供應商所有。 注意：申請人或提供商的姓名和營業地址必須與租賃協議上的租客姓名和地址完全相符。
- 具有連帶責任協議的繼承人責任( DHCS 6217 )（如果適用）。
鋪路門戶
請前往PAVE入口網站