便攜式影像提供者應用資訊
便攜式影像提供者應用資訊
可攜式影像提供商必須通過 PAVE（提供者申請和註冊驗證）提交申請。
PED 要求您上傳 PAVE 申請的求職信，其中列出影像設備的類型，您打算收費的 CPT 代碼，提供服務技術組件的技術部分的技術人員名稱，以及提供服務專業組成部分的醫生姓名。
申請費
自 1 月 1、2013 日起，申請註冊成為便攜式影像提供者的申請人須在提交申請時繳納申請費。Medi-Cal補助計畫申請費要求符合聯邦法規第42篇第455.460條監理規定 供應商公告提供了有關此項要求的具體資訊。有關當前申請費用信息，請參閱 Medi-Cal 提供者註冊部門頁面的「資源」部分。
註冊證明
Prior to applying to Medi-Cal, first check with the California Department of Public Health’s Radiologic Health Branch and click on “Programs”, then “Food, Drug and Radiation Safety” then “Radiologic Health Branch” and ensure you meet all the certification, registration and permit requirements.
所需文件
接下來，收集下面列出的所需文件（視適用），以便在完成 PAVE 申請時將它們上傳到 PAVE。 請確保上傳的文件易於閱讀。
- RHB 放射機註冊和/或乳房 X 光機認證；加州放射主管操作員許可證、放射技術專家證書和/或 X 光技術專家許可證和/或乳房 X 光攝影放射技術專家證書（如適用） ；主管醫師目前的加州醫療執照。 根據所使用的設備類型所需的所有其他醫療證明和註冊。
- 供應商的駕駛執照或州發出的身份證（在美國 50 或哥倫比亞特區發行），或簽署申請人，且具有法律約束申請人或提供商的權力的人。 除非提供者是公司，否則簽名必須是提供者的簽名。 如果提供商是公司，並且申請將由提供商以外的人簽署，請提交該公司章程中的部分副本，該部分確定簽署人有法律約束該公司的權力。
- 如果未使用社會安全號碼，則需提交美國國稅局 (IRS) 簽發的最新文件，以驗證聯邦雇主識別號碼 (FEIN) 或個人納稅人識別號碼 (ITIN )。唯一可接受的文件包括 IRS 簽發的 147-C 號信函、IRS 出具的 941 表格（雇主季度聯邦納稅申報表）、IRS 出具的 8109-C 表格（存款憑證）或 IRS 出具的 SS-4 表格（僅限 FEIN/ITIN 分配的正式確認通知）。注意：申請表上申請人或提供者的法定姓名必須與國稅局所發出的文件上的姓名完全一致；且申請人/提供者必須是國稅局文件中所列實體的所有者或負責人。如需了解更多信息，請訪問美國國稅局網站或致電
800) 829-4933
- 進行業務活動所在城市和/或縣的當地營業執照、稅務證明和許可證。注意：申請表上的申請人或提供者的姓名和營業地址必須與所有當地許可證和執照上的企業名稱和營業地址完全一致。如果不需要營業執照/許可證，請提交您所在城市/縣的書面聲明，表明您的企業不需要任何執照或許可證。如需了解更多信息，請聯繫您所在城市的營業執照辦公室，或訪問California縣協會網站，選擇
California各縣”鏈接，然後選擇“縣級網站”
- Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- 目前商用車輛登記及目前商用車輛保險證明。
- 如果您的業務是合作夥伴關係，則完全執行的合作夥伴協議。 透過指出實體是一般合夥企業或有限合夥人，並提交以下事項，可以避免處理延誤：
- 對於一般合夥人，所有合夥人的清單，其中包含每個合夥人的所有權或控制權益百分比；或
- 對於有限合夥人，指定一般合夥人的資訊，以及所有合夥人清單，其中包含每個合作夥伴的所有權或控制權益百分比。
- 如需核實或更改您的合夥企業名稱和/或狀態 或了解更多信息，請訪問 California州務卿商業門戶網站 ，並點擊California 企業搜尋”連結或其他相關連結。
- 如果您的企業是公司，可以透過附上California州務卿處備案的公司章程副本（如果您的公司位於California以外，則附上國內股份公司聲明）以及董事和高階主管的姓名和職務列表，並註明每個人的所有權和控制權百分比，來避免處理延誤。 如需核實或更改貴公司的名稱和/或狀態 或了解更多信息，請訪問 California州務卿商業門戶網站 ，並點擊California 企業搜尋”連結或其他相關連結。
- 商業責任保險證書（商業、一般責任或綜合責任或辦公樓宇保險），每宗賠償金額不少於 100,000 美元，年度最低總額為 300,000 美元。 可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址、生效日期和保障限制。 註：申請人或提供者的姓名和營業地址，包括套房號（如適用），必須完全符合保險證明書或聲明表上的受保人姓名和地址。
- 專業責任保險證書，每宗索償金額不少於 $100,000，每個申請包中列出的持牌個人每年最低總計三萬元。 可接受的驗證是保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人名稱、生效日期和保障限制。 注意：持牌專業人士許可證上所顯示的提供者姓名也必須在專業責任保險的驗證上顯示。
- 如果您的企業有一名或多名員工，則加州法律要求提供工傷賠償保險證明。 可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址以及生效日期。 如果沒有需要工人補償保險，則必須提供解釋。 註：申請人或提供者的姓名和營業地址必須完全符合保險證書上的受保人姓名和地址。
- 提供者和監督醫生之間的現行協議（如適用）。
- 具有連帶責任協議的繼承人責任( DHCS 6217 )（如果適用）。
鋪路門戶
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