部落健康專案
部落聯邦合格健康中心（FQHC）和印度健康服務協議備忘錄（IHS/MOA）提供者必須通過 PAVE（提供者申請和註冊驗證）提交申請。 部落健康計劃是位於加利福尼亞州的基層醫療診所，根據加州的健康和安全守則第 1206 (c) (1) 和 1206 (c) (2) 條免許可。 想要註冊為 Medi-Cal 提供商並聲稱豁免許可證的部落健康計劃必須完成以下所述的 PAVE 申請程序。 部落健康計劃必須確認印度健康服務或部落 638 設施選擇根據印度衛生服務協議備忘錄（IHS/MOA）計劃參加，或部落 638 設施選擇以部落聯邦合格健康中心（部落 FQHC）參加。 如果部落健康計劃不獲豁免許可，他們必須從 加州公共衛生部（CDPH）獲 得許可證，並向 DHCS 提交「選擇參加」IHS/MOA 和部落 FQHC 申請（DHCS 7108）。
申請費
從 2013 年 1 月 1 日起，申請註冊為部落 FQHC 和 IHS/MOA 提供商的申請人須在提交申請時支付申請費。 《符合聯邦法規第 42 條規範條例》第 455.460 法規提供者公告的 Medi-Cal 申請費要求提供有關此要求的具體信息。 有關當前的申請費資訊，請參閱 Medi-Cal 提供者註冊部 (PED) 頁面的資源部分。
注意：如果 Tribal Heath 專案提供聯邦醫療保險和醫療補助服務中心出具的信函，表示該診所已加入聯邦醫療保險，則也可以免除申請費用。
所需文件
根據適用的情況，收集下面列出的所需文件，以便在完成 PAVE 申請時將它們上傳到 PAVE。
請確保上傳的文件易於閱讀。
- 聯邦雇主識別碼 (FEIN) 或個人納稅人識別碼 (ITIN) 驗證，如果未使用社會安全號碼，請提交國稅局 (IRS) 生成的最新文件。唯一可接受的文件包括 IRS 生成的 Letter 147-C、IRS 生成的 Form 941（雇主的季度聯邦報稅表）、IRS 生成的 Form 8109-C（存款憑單）或 IRS 生成的 Form SS-4（僅限 FEIN/ITIN 指派的正式確認通知）。注意：申請表上申請人或提供者的法定姓名必須與 IRS 生成的文件上的姓名完全一致；申請人/提供者必須是 IRS 文件上所列實體的所有者或高級職員。如需詳細資訊，請向
IRS或致電 (800) 829-4933。 - 如果您的業務是合作夥伴關係，則完全執行的合作夥伴協議。 透過指出實體是一般合夥企業或有限合夥人，並提交以下事項，可以避免處理延誤：
- If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation and the “Statement of Information for a Domestic Stock Corporation” from the Secretary of State, with the percentage of ownership and control interest listed for each director and officer.
- 如果您的業務是有限責任公司（LLC），則可以通過附加國務司長提供的組織章程副本，其中包括成員清單以及每個公司列出的所有權和控制權益百分比，以避免處理延誤。
- 商業責任保險證書（商業、一般或綜合責任險，或辦公場所保險），每筆索賠金額不少於 100,000 美元，年度總額不少於 300,000 美元，符合法律規定。可接受的驗證方式為自保證明，或保險公司簽發的保險證書或聲明書，其中包含保險公司名稱、被保險人名稱和營業地址、生效日期和承保限額。注意：申請表上申請人或提供者的姓名和營業地址（包括套房號碼（如適用））必須與保險證書或聲明表上的被保險人姓名和地址完全一致。
註：部落健康計畫可提交一封附函，說明依賴「聯邦侵權索賠保險」或「環繞保險」，以取代上述其他商業責任保險要求。 - 如果您的企業有一名或多名員工，則加州法律要求提供工傷賠償保險證明。 可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址以及生效日期。 如果沒有需要工人補償保險，則必須提供解釋。 註：申請人或提供者的姓名和營業地址必須完全符合保險證書上的受保人姓名和地址。
- 簽署的租賃協議，如果商業處所不屬於申請人或供應商所有。 注意：申請人或提供商的姓名和營業地址必須與租賃協議上的租客姓名和地址完全相符。
- 具有連帶責任協議的繼承人責任 ( DHCS 6217 )（如果適用）。
- “Elect To Participate” Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS/MOA) and Tribal Federally Qualified Health Center (Tribal FQHC) Application (DHCS 7108).
鋪路門戶
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如需更多協助，請聯絡 DHCS 部落事務辦公室： TribalAffairs@dhcs.ca.gov 。