受保實體（CE）、涵蓋服務僱主（CSE）和醫生組實體（PGE）都必須向醫療保健服務部（DHCS）註冊，才能參與醫院和技術護理設施 COVID-19 勞工保留付款（WRP）。 註冊後，CES、CSE 和 PGE 將獲批准代表合資格的工人申請保留補助。

一般指引：

• 報名將於 10 月 21, 2022 開始，並於 12 月 23, 2022 結束。 鼓勵 CE、CSE 和 PGE 提早完成註冊，以避免批准延遲。
• 註冊表連結將於 10 月 21 日在醫院和技術護理設施 COVID-19 勞工留住補助金網頁上找到。
• 所有實體都必須在註冊時填寫並提交 STD 204 表格（收款人資料記錄），即使該表格已在加利福尼亞州提交。
• 如果您是大型網絡，醫療系統或醫療團體的一員，則可以使用來自您最大的設施/組織（工人數最多）的信息進行註冊，並註冊一次。
• 受保服務僱主（請參閱下面的定義）將被要求以 Word (doc、docx) 或 PDF 格式上傳您與涵蓋實體/合格設施簽署的服務合同合約的電子副本。 系統接受一個最大文件大小為 16 MB 的組合文件。

• 除了獨立醫生外，工人不應直接申請。 合格的設施、雇主和醫生團體有責任為其合格的工人和醫生要求保留金。

• 根據實體類型，註冊表上需要填寫大約 15 個項目。 有關必要信息，請參閱附錄。

• 大約完成時間為 15 分鐘。 

• 在註冊成功後 10 個工作天內，CE、CSE、PGE 和獨立醫生將收到一封確認電子郵件，其中包含應用程式的連結。如果您在此期限內未收到確認電子郵件和/或申請鏈接，請發送電子郵件至 DHCS。 wrp@dhcs.ca.gov 並在郵件主旨中註明「缺少申請連結」。
  

開始前需要知道的事項：

• 將瀏覽器保持開啟，直到您完成註冊為止。 在完成之前關閉瀏覽器將需要您從一開始開始註冊。

• You must click ‘Next’ on most pages to continue to the next page.

• You can return to the previous page by clicking ‘Prev’.

• 要開始註冊流程，您需要先接受以下揭露和隱私權聲明：

  • 個人資訊揭露。為了驗證您的身分和參與WRP的資格，我們可能需要與授權的州/聯邦機構或第三方供應商分享您提供的資訊。您可以選擇是否完成註冊和申請流程，但如果您未能完成整個流程，我們將無法確定您的資格並支付相應的保留金。
    
    隱私權聲明，加州民法典第 1798.17 條：本表格收集的個人資訊屬於保密資訊，受加州醫療保健服務部 (DHCS) 隱私慣例通知的約束，該通知可在此處查看： https: //www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Do-Eng/Notice-Practice-Notices。 DHCS 需要這些資訊來管理 WRP 專案。除獲得您的許可或法律允許的情況外，DHCS 不會將這些資訊用於其他用途或與他人分享。您必須提供本表格中要求的所有資訊。如果您未提供所有要求的信息，我們可能無法確定您是否符合領取補助的資格。在大多數情況下，資訊所涉個人有權存取這些資訊。 DHCS 有權根據加州勞動法第 1492 條收集這些資訊。本隱私權聲明是加州民法典第 1798.17 條的要求。我瞭解並同意
    在「
    - 受保實體和受保服務雇主註冊表」上提供的所有資訊均可共享。

• 要完成註冊，您將被要求確認您輸入的資訊並同意進行證明，方法是輸入您的姓名和您在組織中的職務，然後點擊完成按鈕。提交成功後，我們將提供進一步的說明和回應。注意：授權證明人必須是獨資經營者、合夥人、公司高階主管或有權對申請人具有法律約束力的實體/組織的正式代表。 
  • 「本人謹此聲明，根據加州法律，如有虛假陳述，願承擔偽證罪的法律責任。本文件及其附件中的所有信息均屬實、準確、完整，並已獲得本人的授權代表申請人提交此信息。本人理解，在下方方框中輸入姓名即構成本人的電子簽名。 」

• 提交註冊後，CE、CSE 和 PGE 將收到來自 DHCS 的電子郵件，確認他們的註冊已被接受或需要其他信息。

選取您的實體類型：

註冊表單上所需的資訊取決於實體類型。 請務必選取最適合您組織的實體類型。 如果您有以下描述的多個實體類型，具有相同的名稱、稅捐識別號碼 (TIN) 或聯邦雇主識別碼 (FEIN)，請選取具有最大員工群組的實體類型。

• Qualifying Facility – A health facility that is not a state facility and is a facility described in Labor Code section 1491(k)(1)-(7).

• Physician Entity – Independent Physician or Physician Group. Any legal entity that contracts with a qualifying facility to provide physician services, including, but not limited to, professional medical corporations and individual physicians/sole proprietorships.

• 受保服務雇主－任何直接僱用或控制任何人的工資、工時或工作條件的個人或實體；並透過與符合條件的機構簽訂合同，提供現場服務，例如文書、膳食、環境服務、洗衣、保安、工程、設施管理、行政或計費人員，而該個人或實體是該機構的登記雇主。

定義：

If your Entity Type is “Qualifying Facility”

您將需要選擇下列其中一種設施類型：

設施類型	意義
急性精神科醫院	根據《健康與安全守則》第 1250 (b) 條所定義。
一般急診醫院	根據《健康與安全守則》第 1250 (a) 條所定義。
熟練護理設施	根據《健康和安全守則》第 1250 (c) 條所定義。
其他健康診所	由擁有或經營以上定義的急診醫院的個人或實體的附屬、擁有或控制，並由非營利機構經營醫學研究並通過 40 名或以上的醫生和外科醫生為患者提供醫療保健服務，他們是不少於 10 個董事會認證專業的獨立承包商，其中不少於三分之二在診所全職執業，如《健康安全守則》第 1206 (l) 條所述。

其他定義

術語	定義
聯絡人 (用於聯絡人姓名、聯絡電子郵件地址和聯絡電話號碼)	聯絡人應該是DHCS在需要時可以就您的註冊表與您聯絡的人員。此電子郵件地址將用於與您的註冊狀態和後續步驟（包括申請）相關的所有DHCS通訊。
NPI	國家提供者識別碼：由聯邦醫療保險中心 & 醫療補助服務 (CMS) 向美國醫療保健提供者發出的唯一 10 位數識別號碼。
設施許可證號碼	由加州公共衛生部（CDPH）指定的 9 位數號碼。
加州醫療執照號碼	加利福尼亞醫務委員會所發出的職業執照相關聯的識別號碼，允許一個人合法從事醫學。
營業執照號碼	與許可證相關聯的識別號碼，允許您進行業務。
/子	稅務識別號碼或聯邦雇主識別號碼：出現在您的 W-9 表格上的聯邦身份識別號碼。
收款實體類型（由加州財政部定義）	自營商/個人：個人、自營商或委託人（可撤銷生前信託）在聯邦稅務方面不受豁免。 單一成員 責任 公司－由個人擁有： 由個人擁有的有限責任公司 (LLC) 在聯邦稅法 不被視為實體。 合夥企業：合夥企業或有限責任合夥企業 (LLP)，以及被視為合夥企業的 責任公司 (LLC 。遺產或信託：遺產或信託 包括不考慮的委託人信託）。醫療公司：指從事醫療業務的公司（例如，醫療保健服務、醫生診療、托兒服務、牙科等） 或按公司納稅方式納稅的醫療類 責任公司。公司 – 法律實體：指具有法律性質的公司（例如，提供涉及法律或法律相關事務 律師、仲裁員、公證員等服務的公司），或按公司納稅且具有法律性質的 公司。公司 – 免稅：符合免稅資格 公司，包括 501(c) 3 和國內非營利公司。其他公司：不符合上述任何其他公司類型資格的公司，或將作為公司納稅且不符合上述任何其他公司類型的有限責任公司。
收款人居留地位	居民： 有資格在加州開展業務或在 設有永久營業場所。 加州非居民：如果您的永久營業地點在加州以外，則您將被視為非居民。向非居民支付的服務費用可能需要繳納州所得稅預扣款。

有關更多信息，請訪問醫院和技術護理設施 COVID-19 員工保留付款網頁，並查看常見問題（常見問題）和術語詞彙表。

附錄：必填資料

註冊表格上必須填寫以下資料。

對於符合資格的實體（合格機構）：

• 設施類型
• 與納稅人識別號碼（TIN）/聯邦僱主識別號碼（FEIN）相關的設施名稱或企業/法定名稱（如 IRS 表格 W9 上所顯示）*
• 地址（如國稅局表格 W9 上所示）*
• 設施許可證號碼（CDPH 指定 9 位數號）*
• 電子信號或費恩
• 收款人實體類型
• 收款人居留身份（加州居民或加州非居民）
• 聯絡人姓名（名字和後者）
• 聯絡電子郵件地址和電話號碼
• 預估合資格人員人數
• 國家提供者識別號碼
• 合約涵蓋服務的名稱提供現場服務僱主
• 提供現場服務的附屬醫生實體名稱
• 已填妥的 STD 204（收款人資料記錄）表格
• 證明人姓名及職稱

* 這些欄位將在下拉菜單中自動填入預設信息。 若要手動輸入資訊，請在下拉式清單中選取第一個選項。

對於承保服務雇主：

• 與 TIN/FEIN 相關的姓名（名字和姓氏）或商業/法定名稱（如 IRS 表格 W9 上所示）
• 地址（如國稅局表格 W9 上所示）
• 電子信號或費恩
• 收款人實體類型
• 收款人居留身份（加州居民或加州非居民）
• 聯絡人姓名（名字和後者）
• 聯絡電子郵件地址和電話號碼
• 預估合資格人員人數
• 在現場服務的合格設施名稱（您與您簽訂合同，且符合常見問題所提及的要求的醫療設施）和現場地提供的服務類型
• 數位上傳與涵蓋實體合約合約的相關部分，包括工作範圍和簽名頁面
• 已填妥的 STD 204（收款人資料記錄）表格
• 證明人姓名及職稱

對於醫師團體實體（或獨立醫師）：

• 與 TIN/FEIN 相關的醫生姓名（名字和後者）或商業/法律名稱（如 IRS 表格 W9 上所示）
• 地址（如國稅局表格 W9 上所示）
• 電子信號或費恩
• 收款人實體類型
• 收款人居留身份（加州居民或加州非居民）
• 聯絡人姓名（名字和後者）
• 聯絡電子郵件地址和電話號碼
• 預估合資格人員人數
• NPI 編號
• 醫生/醫療執照號碼（在加利福尼亞州開展業務的許可證號碼，如果是個人）
• 提供服務的合資格設施名稱
• 已填妥的 STD 204（收款人資料記錄）表格
• 證明人姓名及職稱