Registration GuidanceHospital and Skilled Nursing Facility COVID-19 Worker Retention Payments
受保實體（CE）、涵蓋服務僱主（CSE）和醫生組實體（PGE）都必須向醫療保健服務部（DHCS）註冊，才能參與醫院和技術護理設施 COVID-19 勞工保留付款（WRP）。 註冊後，CES、CSE 和 PGE 將獲批准代表合資格的工人申請保留補助。
一般指引：
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報名將於 10 月 21, 2022 開始，並於 12 月 23, 2022 結束。 鼓勵 CE、CSE 和 PGE 提早完成註冊，以避免批准延遲。
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註冊表連結將於 10 月 21 日在醫院和技術護理設施 COVID-19 勞工留住補助金網頁上找到。
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所有實體都必須在註冊時填寫並提交 STD 204 表格（收款人資料記錄），即使該表格已在加利福尼亞州提交。
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如果您是大型網絡，醫療系統或醫療團體的一員，則可以使用來自您最大的設施/組織（工人數最多）的信息進行註冊，並註冊一次。
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受保服務僱主（請參閱下面的定義）將被要求以 Word (doc、docx) 或 PDF 格式上傳您與涵蓋實體/合格設施簽署的服務合同合約的電子副本。 系統接受一個最大文件大小為 16 MB 的組合文件。
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除了獨立醫生外，工人不應直接申請。 合格的設施、雇主和醫生團體有責任為其合格的工人和醫生要求保留金。
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根據實體類型，註冊表上需要填寫大約 15 個項目。 有關必要信息，請參閱附錄。
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大約完成時間為 15 分鐘。
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Within 10 working days of registration, successfully registered CEs, CSEs, PGEs and Independent Physicians you will receive a confirmation email with a link to the application. If you do not receive the confirmation email and/or a link to the application within this timeframe, please email DHCS at wrp@dhcs.ca.gov and include “Missing Application Link” in the subject line.
開始前需要知道的事項：
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將瀏覽器保持開啟，直到您完成註冊為止。 在完成之前關閉瀏覽器將需要您從一開始開始註冊。
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You can return to the previous page by clicking ‘Prev’.
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To start the registration process, you’ll be required to accept the following Disclosure and Privacy Statements before proceeding.
個人信息的披露。 為了驗證參與 WRP 的身份和資格，可能需要與授權的州/聯邦機構或第三方供應商共享您提供的信息。 雖然您可以選擇完成註冊和申請程序，但未完成整個過程將導致無法確定資格並支付相應的保留金。
隱私權聲明，Civ.代碼第 1798.17 節： 在此表格上收集的個人信息是機密的，受到衛生護理服務部（DHCS）隱私實務通知的規定，可以在此處找到：https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Documents/Notice-of-Privacy-Practices-English.pdf。 DHCS 需要資訊來管理 WRP。 除非獲得您的許可或法律允許的情況下，DHCS 不會將信息用於其他目的或共享信息。 您必須提供此表格上要求的所有信息。 如果您沒有提供所有要求的信息，我們可能無法確定您是否符合付款的資格。 在大多數情況下，這些信息所涉及的個人有權訪問該信息。 DHCS 根據勞動法第 1492 條獲授權收集這些信息。 此隱私聲明是加州民法第 1798.17 條所要求。
I understand and consent that all information provided on the WRP – Covered Entity and Covered Services Employers Registration Form may be shared.
- 為了完成註冊，將要求您確認您輸入的信息，通過在組織內輸入您的名字和姓氏以及您的職稱，然後單擊完成按鈕來確認您輸入的信息並同意證書。 成功的提交回應將提供並提供進一步的指示。
根據加利福尼亞州法律，我聲明本文件和任何附件中的上述信息是真實、準確和完整的，根據我所知和信的信息是真實、準確和完整的。 我獲授權代表申請人提交這些信息。 在下面的方塊中輸入名字和姓氏，我明白了我的電子簽名。
註：授權證書人必須是獨資經營者、合夥人、公司官員或具有法律約束申請人的權力的實體/機構的官方代表。
- 提交註冊後，CE、CSE 和 PGE 將收到來自 DHCS 的電子郵件，確認他們的註冊已被接受或需要其他信息。
選取您的實體類型：
註冊表單上所需的資訊取決於實體類型。 請務必選取最適合您組織的實體類型。 如果您有以下描述的多個實體類型，具有相同的名稱、稅捐識別號碼 (TIN) 或聯邦雇主識別碼 (FEIN)，請選取具有最大員工群組的實體類型。
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Qualifying Facility – A health facility that is not a state facility and is a facility described in Labor Code section 1491(k)(1)-(7).
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Physician Entity – Independent Physician or Physician Group. Any legal entity that contracts with a qualifying facility to provide physician services, including, but not limited to, professional medical corporations and individual physicians/sole proprietorships.
- Covered Services Employer – Any person or entity who directly employs or exercises control over the wages, hours, or working conditions of any person; and provides onsite services, such as clerical, dietary, environmental services, laundry, security, engineering, facilities management, administrative, or billing staff through a contract with the qualifying facility where the person or entity is the employer of record.
定義：
If your Entity Type is “Qualifying Facility”
您將需要選擇下列其中一種設施類型：
| 急性精神科醫院 | 根據《健康與安全守則》第 1250 (b) 條所定義。 |
| 一般急診醫院 | 根據《健康與安全守則》第 1250 (a) 條所定義。 |
| 熟練護理設施 |
根據《健康和安全守則》第 1250 (c) 條所定義。 |
| 其他健康診所 |
由擁有或經營以上定義的急診醫院的個人或實體的附屬、擁有或控制，並由非營利機構經營醫學研究並通過 40 名或以上的醫生和外科醫生為患者提供醫療保健服務，他們是不少於 10 個董事會認證專業的獨立承包商，其中不少於三分之二在診所全職執業，如《健康安全守則》第 1206 (l) 條所述。 |
其他註冊表格條款定義
| 聯絡人 (用於聯絡人姓名、聯絡電子郵件地址和聯絡電話號碼) |
The contact person should be the individual who DHCS may contact, if needed, regarding your registration form. |
| NPI | 國家提供者識別碼：由聯邦醫療保險中心 & 醫療補助服務 (CMS) 向美國醫療保健提供者發出的唯一 10 位數識別號碼。 |
| 設施許可證號碼 | 由加州公共衛生部（CDPH）指定的 9 位數號碼。 |
| 加州醫療執照號碼 | 加利福尼亞醫務委員會所發出的職業執照相關聯的識別號碼，允許一個人合法從事醫學。 |
| 營業執照號碼 | 與許可證相關聯的識別號碼，允許您進行業務。 |
| /子 | 稅務識別號碼或聯邦雇主識別號碼：出現在您的 W-9 表格上的聯邦身份識別號碼。 |
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收款人實體類型 (根據加利福尼亞州-財政部的定義) |
獨資者/個人：個人 * 獨資經營者 * 授權人（可撤銷生活）信託基金不視聯邦稅務目的。 單一會員有限責任公司 — 由個人所有：由個人所擁有的有限責任公司（LLC），並因聯邦稅務目的而忽略。 夥伴關係：夥伴關係 * 有限責任合夥人（LLP）* 和 LLC 被視為合夥人。 遺產或信託：遺產 * 信託（不被忽略的授權信託除外）。 公司 — 醫療：具有醫療性質的公司（例如，醫療和健康護理服務，醫生護理，托兒所，牙科等）* 有限責任公司，該公司將像公司一樣徵稅，並且本質上屬於醫療。 公司 — 法律：具有法律性質的公司（例如，涉及法律或法律相關事宜的律師，仲裁員，公證人的服務等）* 有限責任公司，該有限責任公司一樣被徵稅，且本質上是合法的。 公司 — 豁免：符合豁免狀態的公司，包括 501 (c) 3 和國內非營利公司。 公司 — 所有其他：不符合上述任何其他公司類型的資格的公司 * 有限責任公司，該公司將作為公司徵稅，並且不符合上述任何其他公司類型的有限責任公司。 |
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收款人居留地位 |
加州居民：在加利福尼亞州開展業務或在加利福尼亞維持永久業務地點的資格。 加州非居民：如果您的永久業務地點位於加利福尼亞以外，您將被視為非居民。 向非居民支付服務可能需要支付州所得稅預扣。 |
有關更多信息，請訪問醫院和技術護理設施 COVID-19 員工保留付款網頁，並查看常見問題（常見問題）和術語詞彙表。
附錄：必填資料
註冊表格上必須填寫以下資料。
涵蓋實體（合資格設施）：
- 設施類型
- 與納稅人識別號碼（TIN）/聯邦僱主識別號碼（FEIN）相關的設施名稱或企業/法定名稱（如 IRS 表格 W9 上所顯示）*
- 地址（如國稅局表格 W9 上所示）*
- 設施許可證號碼（CDPH 指定 9 位數號）*
- 電子信號或費恩
- 收款人實體類型
- 收款人居留身份（加州居民或加州非居民）
- 聯絡人姓名（名字和後者）
- 聯絡電子郵件地址和電話號碼
- 預估合資格人員人數
- 國家提供者識別號碼
- 合約涵蓋服務的名稱提供現場服務僱主
- 提供現場服務的附屬醫生實體名稱
- 已填妥的 STD 204（收款人資料記錄）表格
- 證明人姓名及職稱
* 這些欄位將在下拉菜單中自動填入預設信息。 若要手動輸入資訊，請在下拉式清單中選取第一個選項。
涵蓋服務僱主：
- 與 TIN/FEIN 相關的姓名（名字和姓氏）或商業/法定名稱（如 IRS 表格 W9 上所示）
- 地址（如國稅局表格 W9 上所示）
- 電子信號或費恩
- 收款人實體類型
- 收款人居留身份（加州居民或加州非居民）
- 聯絡人姓名（名字和後者）
- 聯絡電子郵件地址和電話號碼
- 預估合資格人員人數
- 在現場服務的合格設施名稱（您與您簽訂合同，且符合常見問題所提及的要求的醫療設施）和現場地提供的服務類型
- 數位上傳與涵蓋實體合約合約的相關部分，包括工作範圍和簽名頁面
- 已填妥的 STD 204（收款人資料記錄）表格
- 證明人姓名及職稱
醫生組實體（或獨立醫生）：
- 與 TIN/FEIN 相關的醫生姓名（名字和後者）或商業/法律名稱（如 IRS 表格 W9 上所示）
- 地址（如國稅局表格 W9 上所示）
- 電子信號或費恩
- 收款人實體類型
- 收款人居留身份（加州居民或加州非居民）
- 聯絡人姓名（名字和後者）
- 聯絡電子郵件地址和電話號碼
- 預估合資格人員人數
- NPI 編號
- 醫生/醫療執照號碼（在加利福尼亞州開展業務的許可證號碼，如果是個人）
- 提供服務的合資格設施名稱
- 已填妥的 STD 204（收款人資料記錄）表格
- 證明人姓名及職稱