• 聽力測試年度報告PM 100(pdf)。 請提交一張表格，其中包含每個學區的合併結果。請注意：此表格可以電子郵件、傳真或郵寄給聽力保護計畫 (HCP)。 請遵循下列指示。
  • 注意：填寫前請先下載表格。如果線上填寫，「標籤」導航/選擇可能會失序。

請注意

• 無論 10 年級和/或 11 年級是否申請豁免，所有學區都必須提交 PM 100，聽力測驗年度報告表。
• 下午 100 表格於每年 6 月 30 日前截止。
• 請在 PM 100 上附上您的學校 CDC 代碼。
• 如果您不確定您的 CDS 代碼是什麼，請造訪教育部的 California School Directory （不是 DHCS）。
• 請僅使用已提供的加利福尼亞州 HCP PM 100 表格（pdf）。 
• 填寫表格需要 Adobe Acrobat Reader。 最新版本的 Acrobat Reader 可在Adobe 網站（非 DHCS）免費下載。  

保存和/或電子郵件的表格

如果您打算保存和/或通過電子郵件發送表格，請按照以下說明進行操作  

• 需要使用Adobe Acrobat才能儲存HCP PDF表單。如果您沒有 Adobe Acrobat Reader，可以從AdAdobe 網站（而非 DHCS）免費下載最新版本的 Acrobat Reader。  
• 將 PM 100 表格（pdf）保存到您的電腦。
• 測試表格，以確保您的數據已保存到您已保存到計算機上的 PM 100，通過以下方式：
  • 在表單上輸入您的地區名稱
  • 關閉表單並儲存變更
  • 重新開啟表單以確保您的資料和/或變更已儲存
• 繼續在表單中輸入您的資料。 
• 關閉表單並儲存變更。
• 打開您的表單以確保您的數據已保存
• 您可以透過電子郵件、傳真或郵寄表格至醫護中心。 請參閱以下郵寄說明。  
• 請僅使用 HCP 提供的PM 100 表格(pdf)。  

郵寄說明

• 請注意：只有 PM 100 及/或 PM 359 表格可以發送電子郵件、傳真或郵寄。 所有其他表格都需要正本簽名和/或包含機密信息，並必須郵寄到以下列地址的醫護人員。
• 電子郵件：下午 100 點及/或下午 359 僅限表格：hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov
• Fax: PM 100 and/or PM 359 Forms only:  (916) 440-5316
• 郵件：所有表格:
  • 聽力保護專案
  • Children’s Medical Services
  • Department of Health Care Services
  • 郵政編碼 箱子九九七四十三號，第八百二十二號
  • 薩克拉門托，加州 95899-7413
• 問題：請將您的問題發送至醫護中心：hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov