個人護士提供者（INP）申請要求​​ 

• Medi-Cal 提供者申請表，DHCS 6204 （無需公證）​​ 
• Medi-Cal揭露聲明，DHCS 6207 （無公證）​​ 
• Medi-Cal 供應商協議，DHCS 6208 （無需公證）​​ 
• 國家醫療服務提供者識別碼 (NPI) 證明： NPPES NPI 註冊確認​​ 
• 消費者事務部 (DCA) 牌照列印​​ 
• 有效的國家簽發的身份證件或駕駛執照​​ 
• 有效的基本生命支持（BLS）認證​​ 
• 專業責任（不良行為）保險​​ 
• 恢復。描述您所接受的護理訓練和擁有的護理經驗。​​ 
  僅限執業護理師（LVN）申請人：請提供將負責持續監督的註冊護理師（RN）的姓名及其執照號碼。僅限註冊護理師（RN）申請人：請提供過去五年中每個職位的工作時長明細，例如：每週 40 小時 x 每年 52 週 = 每年總工作時長。​​ 

將完整的申請包提交至：​​ 

Department of Health Care Services​​ 

綜合護理系統科​​ 

提供者註冊單位​​ 

國會大道 1501 號，密西西比州大廈 4502​​ 

郵政編碼 箱子 997437​​ 

加利福尼亞州薩克拉門托 99-7437​​ 

請注意：將包裹發送給提供者註冊單位​​ 

不要將任何文件發送給提供者註冊部​​ 

如果您對申請要求有任何疑問，請致電 (916) 552-9105，按 5，再按 2。電子郵件諮詢可發送至WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov 。​​