• 申請費: 支付港幣 730.00 元的出納支票予衞生護理署
• 醫療通訊服務供應商應用程式，DHCS 6204 （必須經公證）
• 醫療通訊科技披露聲明，DHCS 6207 （必須經公證）
• 醫療服務供應商協議，DHCS 6208 （必須經公證）
• 與 RCFE/ARF 相關的商業電子郵件
• 國家提供者識別碼 (NPI) 證明： 國家非營利物資源指數註冊處 確認
• 聯邦納稅人識別號碼（TIN）證明：國稅局信件 SS-4，國稅局表格 941，表格 8109-C 或信 147-C
• 城市營業執照或豁免信
• 社會服務署發出的家居照顧組織（HCO）牌照
• 有效國家簽發的身份證件或駕駛執照（包括 Medi-Cal 表格上列出的所有個人的副本）
• 以 (DBA) 或虛構業務名稱聲明（僅當業務以不同的公司名稱營運時，才需要使用不同的公司名稱）
• 一般責任保險
• 工人賠償保險
• 擔保債券或豁免信
• 國務司長 確認
• 公司章程或組織章程

將完整的申請包提交至：

Department of Health Care Services

綜合護理系統科

提供者註冊單位

國會大道 1501 號，密西西比州大廈 4502

郵政編碼 箱子 997437

加利福尼亞州薩克拉門托 99-7437

請注意：將包裹發送給提供者註冊單位 

不要將任何文件發送給提供者註冊部

如果您對申請要求有疑問， c全部（916）552-9105，選項 5，然後選項 2。 電子郵件查詢可以發送至 WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov。