老年住宅護理機構 (RCFE) 或成人住宅護理機構 (ARF) 申請要求
- 申請費：抬頭為Department of Health Care Services 730.00美元銀行本票
- Medi-Cal 醫療服務提供者申請表，DHCS 6204 （必須經過公證）
- Medi-Cal 資訊揭露聲明，DHCS 6207 （必須經過公證）
- Medi-Cal 提供者協議，DHCS 6208 （必須經過公證）
- 與 RCFE/ARF 相關的商業電子郵件
- Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
- 聯邦納稅人識別號碼（TIN）證明：國稅局信件 SS-4，國稅局表格 941，表格 8109-C 或信 147-C
- 城市營業執照或豁免信
- 社會服務署發出的設施牌照
- 有效國家簽發的身份證件或駕駛執照（包括 Medi-Cal 表格上列出的所有個人的副本）
- 以 (DBA) 或虛構業務名稱聲明（僅當業務以不同的公司名稱營運時，才需要使用不同的公司名稱）
- 一般責任保險
- 工人賠償保險
- 擔保債券或豁免信
- Secretary of State Confirmation
- 公司章程或組織章程
將完整的申請包提交至：
Department of Health Care Services
綜合護理系統科
提供者註冊單位
國會大道 1501 號，密西西比州大廈 4502
郵政編碼 箱子 997437
加利福尼亞州薩克拉門托 99-7437
請注意：將包裹發送給提供者註冊單位
不要將任何文件發送給提供者註冊部
如果您對申請要求有任何疑問，請致電 (916) 552-9105，按 5，再按 2。電子郵件諮詢可發送至WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov 。