• Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services
• Medi-Cal 醫療服務提供者申請表，DHCS 6204 （必須經過公證）
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)
• Medi-Cal 提供者協議，DHCS 6208 （必須經過公證）
• 與 RCFE/ARF 相關的商業電子郵件
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
• 聯邦納稅人識別號碼（TIN）證明：國稅局信件 SS-4，國稅局表格 941，表格 8109-C 或信 147-C
• 城市營業執照或豁免信
• 社會服務署發出的設施牌照
• 有效國家簽發的身份證件或駕駛執照（包括 Medi-Cal 表格上列出的所有個人的副本）
• 以 (DBA) 或虛構業務名稱聲明（僅當業務以不同的公司名稱營運時，才需要使用不同的公司名稱）
• 一般責任保險
• 工人賠償保險
• 擔保債券或豁免信
• Secretary of State Confirmation
• 公司章程或組織章程

將完整的申請包提交至：

Department of Health Care Services

綜合護理系統科

提供者註冊單位

國會大道 1501 號，密西西比州大廈 4502

郵政編碼 箱子 997437

加利福尼亞州薩克拉門托 99-7437

請注意：將包裹發送給提供者註冊單位 

不要將任何文件發送給提供者註冊部

如果您對申請要求有任何疑問，請致電 (916) 552-9105，按 5，再按 2。電子郵件諮詢可發送至WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov 。