首頁服務長期護理替代方案（居家和社區服務方案）老人住宿照護設施 (RCFE) 或成人住宿設施 (ARF) 申請要求​​ 

長者住宿照顧設施（RCFE）或成人住宿設施（ARF）申請要求​​ 

  • Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services​​ 
  • Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)​​ 
  • Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)​​ 
  • Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (must be notarized)​​ 
  • 與 RCFE/ARF 相關的商業電子郵件​​ 
  • Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
  • 聯邦納稅人識別號碼（TIN）證明：國稅局信件 SS-4，國稅局表格 941，表格 8109-C 或信 147-C​​ 
  • 城市營業執照或豁免信​​ 
  • 社會服務署發出的設施牌照​​ 
  • 有效國家簽發的身份證件或駕駛執照（包括 Medi-Cal 表格上列出的所有個人的副本）​​ 
  • 以 (DBA) 或虛構業務名稱聲明（僅當業務以不同的公司名稱營運時，才需要使用不同的公司名稱）​​ 
  • 一般責任保險​​ 
  • 工人賠償保險​​ 
  • 擔保債券或豁免信​​ 
  • Secretary of State Confirmation​​ 
  • 公司章程或組織章程​​ 

將完整的申請包提交至：​​ 

Department of Health Care Services​​ 

綜合護理系統科​​ 

提供者註冊單位​​ 

國會大道 1501 號，密西西比州大廈 4502​​ 

郵政編碼 箱子 997437​​ 

加利福尼亞州薩克拉門托 99-7437​​ 

請注意：將包裹發送給提供者註冊單位​​  

不要將任何文件發送給提供者註冊部​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​