注意：您的 1095-B 表格是 IRS 的醫療保險證明，不需要填寫或提交給 DHCS。​​  

請保留此表格作記錄。 要了解有關聯邦和州個人授權的更多信息，請參閱下面的信息和鏈接。 新的加州個人法令 (SB 78) 於 2020 年 1 月 1 日生效。​​ 

DHCS在每年 1 月 31 日或之前透過加州醫療補助健康保健計劃將表格 1095-B 郵寄給 MEC 個人。​​ 

聯邦個人授權​​ 

可負擔醫療法案 (ACA) 要求個人擁有符合最低標準的健康保險，稱為最低基本保險 (MEC)。這項規定也稱為「ACA Individual Mandate」或「Federal Individual Mandate」。​​ 

1095-B 表將報告加州醫療補助健康保健計劃受益人在日曆年中收到的 MEC 月份。DHCS 會將您的 MEC 資訊傳送給 IRS，如果受益人選擇報稅，則無需向 IRS 提供 1095-B 表。 受益人應保留 1095-B 表格作為其記錄，作為在稅務年度內獲得健康保障的證明。​​  

表格 1095-B 不需要填寫或提交給 DHCS。​​  

根據《國內稅收法》第 6055 條，從 2016 年 1 月開始，加州Department of Health Care Services (DHCS)開始每年向所有加州醫療補助健康保健計劃受益人發放國稅局 (IRS) 表格 1095-B。​​ 

如對本通知有疑問，或需要有關 1095-B 表格的其他資訊，請聯絡 DHCS 的Medi-Cal 協助專線 1-844-253-0883 的現場服務人員。​​    

為確保表格 1095-B 包含正確的信息，受益人應聯繫其縣人力服務機構，報告他們的新地址，收入，就業或家庭規模的變化等更改。 未報告變更可能會導致 1095-B 表格上的延誤和資料不準確。​​ 

加州個人授權 (SB 78)​​ 

隨著加州參議院第 78 號法案 [2019 年法規第 38 章]的通過，加州創建了一項個人授權，也稱為加州個人授權。 該法律要求個人擁有 MEC 或向加州繳納罰款。 該命令通常要求每位加州居民從 2020 年 1 月 1 日起註冊並維持 MEC。 不符合此要求或不符合該要求的加利福尼亞州人必須支付罰款。​​ 

California Franchise Tax Board（FTB）負責透過州稅申報程序來評估授權和任何可能的罰款。如需更多關於加州健康照護規定的資訊，請瀏覽 FTB 的網站，使用「資源」一節中標有「加州個人規定 (SB 78)」的連結。​​ 

信件樣本 & 表格 1095-B​​ 

DHCS 的信件和表格以英文和西班牙文製作。​​ 

1095-B 表格樣本 ：這份 表格 會連同以下三封樣本信件之一寄給您。​​   

將其與您的其他稅務信息一起保留。 您無需將其返還給 DHCS。​​ 

注意：為了保護我們受益人的身份，DHCS 將受益人社會安全號碼和出生日期的前五位數字從 1095-B 表中刪除。​​ 

每張郵寄 1095-B 表格，都會包含一封信，說明表格 1095-B 的目的。 DHCS 在郵寄 1095-B 表格時使用三個不同的字母：​​ 

原始信函範本：此信函與特定納稅年度的原始 1095-B 表格一起寄出。這是DHCS用於寄送年度1095-B表格的信函。
原始信函範本（英文）
原始信函範本（西班牙文）

重印信函範本：當受益人要求重印特定納稅年度的 1095-B 表格時，此信函將隨重印的表格一同寄出。
重印信函範本（英文）
重印信函範本（西班牙文）

更正信函範本：當 Medi-Cal 記錄發生更改，需要 DHCS 更正先前在特定納稅年度的原始 1095-B 表格中報告的資訊時，此信函將隨更正後的 1095-B 表格一起寄出。
更正信函範本（英文）
更正信函範本（西班牙文）

請求採取行動通知範本 (NFRA) ：此通知由 DHCS 發送，旨在告知受益人其 Medi-Cal 記錄可能包含不正確的資訊。通常情況下，這種錯誤是由於 Medi-Cal 記錄上的姓名和/或社會安全號碼
聯邦稅申報表上使用的資訊不符造成的。NFRA 範例（英語）
NFRA 範例（西班牙語）​​