注意：您的 1095-B 表格是 IRS 的醫療保險證明，不需要填寫或提交給 DHCS。​​  

請保留此表格作記錄。 要了解有關聯邦和州個人授權的更多信息，請參閱下面的信息和鏈接。 新的加州個人法令 (SB 78) 於 2020 年 1 月 1 日生效。​​ 

DHCS在每年 1 月 31 日或之前透過加州醫療補助健康保健計劃將表格 1095-B 郵寄給 MEC 個人。​​ 

聯邦個人授權​​ 

The Affordable Care Act (ACA) requires individuals to have health coverage that meets a minimum standard called Minimum Essential Coverage (MEC). This requirement is also known as the “ACA Individual Mandate” or “Federal Individual Mandate”.​​ 

1095-B 表將報告加州醫療補助健康保健計劃受益人在日曆年中收到的 MEC 月份。DHCS 會將您的 MEC 資訊傳送給 IRS，如果受益人選擇報稅，則無需向 IRS 提供 1095-B 表。 受益人應保留 1095-B 表格作為其記錄，作為在稅務年度內獲得健康保障的證明。​​  

表格 1095-B 不需要填寫或提交給 DHCS。​​  

根據《國內稅收法》第 6055 條，從 2016 年 1 月開始，加州Department of Health Care Services (DHCS)開始每年向所有加州醫療補助健康保健計劃受益人發放國稅局 (IRS) 表格 1095-B。​​ 

For questions regarding this notice or for additional information regarding Form 1095-B, contact a live agent at DHCS’ Medi-Cal Helpline 1-844-253-0883.​​    

為確保表格 1095-B 包含正確的信息，受益人應聯繫其縣人力服務機構，報告他們的新地址，收入，就業或家庭規模的變化等更改。 未報告變更可能會導致 1095-B 表格上的延誤和資料不準確。​​ 

加州個人授權 (SB 78)​​ 

隨著加州參議院第 78 號法案 [2019 年法規第 38 章]的通過，加州創建了一項個人授權，也稱為加州個人授權。 該法律要求個人擁有 MEC 或向加州繳納罰款。 該命令通常要求每位加州居民從 2020 年 1 月 1 日起註冊並維持 MEC。 不符合此要求或不符合該要求的加利福尼亞州人必須支付罰款。​​ 

California Franchise Tax Board (FTB) is responsible for assessing the mandate and any potential penalties through the state tax filing process. For more information on California’s Health Care Mandate, visit FTB’s website using the link labeled California Individual Mandate (SB 78) under the Resources section.​​ 

信件樣本 & 表格 1095-B​​ 

DHCS’ Letters and Forms are produced in English and Spanish.​​ 

1095-B 表格樣本 ：這份 表格 會連同以下三封樣本信件之一寄給您。​​   

將其與您的其他稅務信息一起保留。 您無需將其返還給 DHCS。​​ 

NOTE: DHCS removes the first five digits of the beneficiary’s Social Security number and date of birth from the Form 1095-B to protect the identity of our beneficiaries.​​ 

每張郵寄 1095-B 表格，都會包含一封信，說明表格 1095-B 的目的。 DHCS 在郵寄 1095-B 表格時使用三個不同的字母：​​ 

原始信函範本：此信函與特定納稅年度的原始 1095-B 表格一起寄出。這是DHCS用於寄送年度1095-B表格的信函。
原始信函範本（英文）
原始信函範本（西班牙文）

重印信函範本：當受益人要求重印特定納稅年度的 1095-B 表格時，此信函將隨重印的表格一同寄出。
重印信函範本（英文）
重印信函範本（西班牙文）

更正信函範本：當 Medi-Cal 記錄發生更改，需要 DHCS 更正先前在特定納稅年度的原始 1095-B 表格中報告的資訊時，此信函將隨更正後的 1095-B 表格一起寄出。
更正信函範本（英文）
更正信函範本（西班牙文）

請求採取行動通知範本 (NFRA) ：此通知由 DHCS 發送，旨在告知受益人其 Medi-Cal 記錄可能包含不正確的資訊。通常情況下，這種錯誤是由於 Medi-Cal 記錄上的姓名和/或社會安全號碼
聯邦稅申報表上使用的資訊不符造成的。NFRA 範例（英語）
NFRA 範例（西班牙語）​​