收款人資料記錄 (STD 204)
第三方責任及追討部 (TPLRD) 可能會處理由健康保險運營商、提供商、Medi-Cal 成員和律師所提供的超額付款、錯誤導向付款和重複付款的付款要求。其他支付包括乳房和子宮頸癌治療計劃（BCCTP）和健康保險費用支付（HIPP）計劃。
TPLRD的支付流程已變更。州法律和聯邦法律均要求在收款人資料記錄（STD 204）表格中識別和報告所有應報告的付款。這包括任何參與交易並向非政府實體的個人或實體支付款項的州政府部門。
法定權力：
自 1 月1日、 2012起，TPLRD 將要求所有向非政府實體的個人或實體支付的款項填寫 STD 204 表格。此表格必須由收款人填寫，並在申請退款或付款之前由Department of Health Care Services (DHCS) ) 保存在保密文件中。
可透過此連結下載表格： STD 204 。填寫 STD 204 表格前，請仔細閱讀表格第二頁的說明。如果未按照說明正確填寫 STD 204 表格並提交給 DHCS，您的退款或付款請求可能會被拒絕。如果收款人的姓名和/或地址發生變更，收款人必須提交新的 STD 204 表格，其中包含其當前資訊。
收款人可以聯絡其 TPLRD Program代表，以取得以電子方式發送已填妥的 STD 204 表格副本的說明。 已完成的 STD 204 表格原件必須已簽署。 郵寄至以下地址之一，或按您的Program代表的指示郵寄。
台灣地區郵寄地址：
衞生護理署第
三者責任及復原科，MS 4720 郵政
局箱子 997425 薩克拉門
托，加利福尼亞州 95899-7425