توفر صفحة الويب هذه إجابات للأسئلة الشائعة المتعلقة بمزايا ممارسات الرعاية الصحية التقليدية من Medi-Cal. إذا لم تتمكن من العثور على إجابة لسؤالك أدناه، يرجى الاتصال بـ traditionalhealing@dhcs.ca.gov.
الجدول أدناه هو قائمة بالمختصرات/الاختصارات الشائعة المستخدمة في الأسئلة الشائعة.
الهواء | السعر الشامل كلياً |
AI/AN | الهنود الأمريكيون/سكان ألاسكا الأصليون |
AOD | الكحول والمخدرات الأخرى |
أسام | الجمعية الأمريكية لطب الإدمان |
BHIN | إشعار معلومات الصحة السلوكية |
CMS | مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية |
DHCS | Department of Health Care Services |
DMC | الأدوية ميدي-كال |
DMC-ODS | نظام ميدي-كال المنظم لتوصيل الأدوية |
البرامج التعليمية والتثقيفية والإلكترونية | الممارسات القائمة على الأدلة |
IHS | الخدمة الصحية الهندية |
IHCP | مقدمو الرعاية الصحية الهنود (ملاحظة: يشير هذا المصطلح إلى البرامج وليس إلى ممارسي الرعاية الصحية الأفراد) |
MAT | أدوية علاج الإدمان (المعروفة أيضًا باسم العلاج بمساعدة الأدوية) |
THCP | ممارسات الرعاية الصحية التقليدية |
شركة الاتصالات السعودية | الشروط والأحكام الخاصة |
SUD | اضطراب تعاطي المواد المخدرة |
كيف يصبح برنامج المعالج التقليدي والمساعد الطبيعي مؤهلاً لتقديم خدمات المعالج التقليدي والمساعد الطبيعي لأعضاء برنامج Medi-Cal وتلقي مدفوعات مقابلها؟
لكي يبدأ IHCP في تقديم واستلام المدفوعات مقابل توفير خدمات المعالج التقليدي والمساعد الطبيعي لأعضاء Medi-Cal المؤهلين، يجب تسجيل IHCPs كمزود Medi-Cal؛ وتقديم حزمة الاشتراك إلى DHCS؛ والحصول على خطاب الموافقة.
بمجرد أن يقدم IHCP حزمة الاشتراك، ستقوم DHCS بالمراجعة وتقديم الموافقة في موعد لا يتجاوز 10 أيام عمل بعد التقديم. بعد موافقة DHCS على حزمة الاشتراك الخاصة بـ IHCP، يجب على IHCP مشاركة نسخة من حزمة الاشتراك وخطاب الموافقة مع مقاطعات DMC-ODS التي تخطط لتقديم الخدمات فيها. إشعار المقاطعة هذا لأغراض إعلامية فقط؛ DHCS هي المسؤولة الوحيدة عن الموافقة على كل حزمة اشتراك IHCP. ستزود DHCS IHCP بمعلومات الاتصال المناسبة بالمقاطعة. يتم أيضًا نشر جهات اتصال مقاطعة DMC-ODS على صفحة ويب ممارسات الرعاية الصحية التقليدية.
قد تقدم IHCPs مطالبات إلى المقاطعة للحصول على الخدمات بأثر رجعي حتى تاريخ تقديم حزمة الاشتراك إلى DHCS طالما وافقت DHCS على الحزمة.
كيف ستعرف مقاطعة DMC-ODS متى تتم الموافقة على IHCP لإصدار فاتورة لخدمات المعالج التقليدي والمساعد الطبيعي؟
ستقوم DHCS بنشر وتحديث قائمة IHCPs التي تم الاشتراك فيها بانتظام على صفحة ويب ممارسات الرعاية الصحية التقليدية. ستتضمن القائمة تاريخ سريان كل IHCP لتقديم المطالبات. يجب على IHCP أيضًا مشاركة نسخة من حزمة الاشتراك المعتمدة وخطاب موافقة DHCS مع مقاطعات DMC-ODS التي يخططون لتقديم الخدمات فيها.
يجب على مقاطعات DMC-ODS التواصل مباشرة مع IHCP ويمكنها أيضًا، إذا لزم الأمر، الاتصال بمنسق DHCS الخاص بها لطرح أسئلة حول حالة الاشتراك في IHCP.
كيف يمكن لـ IHCPs العثور على معلومات الاتصال بمقاطعات DMC-ODS؟
لدى DHCS معلومات اتصال DMC-ODS لنقاط الاتصال المخصصة لممارسات الرعاية الصحية التقليدية المتاحة عند الطلب. يتم تشجيع IHCPs على التنسيق مع المقاطعات، بما في ذلك إنشاء آليات الدفع، في أقرب وقت ممكن إذا كانت تفكر في الاختيار أو قدمت حزمة الاشتراك.
هل تحتاج مراكز الرعاية الصحية المتكاملة إلى التعاقد مع إحدى مقاطعات مركز دبي للرعاية الصحية الأولية لتقديم خدمات الرعاية الصحية التقليدية؟
لا يُطلب من IHCPs التي تقدم ممارسات الرعاية الصحية التقليدية لأعضاء الهنود الأمريكيين/سكان ألاسكا الأصليين (AI/AN) فقط التعاقد مع مقاطعات DMC-ODS لتلقي المدفوعات، بما يتفق مع القانون الفيدرالي وسياسة Medi-Cal الحالية (انظر قانون الولايات المتحدة، العنوان 25، القسم 1647 أ ، قانون اللوائح الفيدرالية، العنوان 42،القسم 438.14438.14(ب) (4)، و BHIN 22-053).
يُطلب من IHCPs عقد مع مقاطعات DMC-ODS لتلقي مدفوعات لتوفير ممارسات الرعاية الصحية التقليدية لغير الأعضاء في AI/AN.
هل تحتاج مراكز الرعاية الصحية الدولية إلى تنسيق فواتير ممارسات الرعاية الصحية التقليدية مباشرة مع المقاطعات؟
مقاطعات DMC-ODS مسؤولة عن دفع IHCPs لتقديم ممارسات الرعاية الصحية التقليدية. لدعم التنسيق، يجب على IHCPs مشاركة نسخة من حزمة الاشتراك وخطاب موافقة DHCS مع مقاطعات DMC-ODS ذات الصلة والتنسيق معها مباشرة لإنشاء عمليات إعداد الفواتير والدفع، بغض النظر عما إذا كان IHCP يدخل في عقد مزود شبكة مع المقاطعة.
من خلال النموذج الإقليمي لـ DMC-ODS، تفوض مقاطعات هومبولت ولاسين وميندوسينو ومودوك وشاستا وسيسكييو وسولانو مسؤوليات مسؤول DMC-ODS، بما في ذلك الفواتير والدفع، إلى Partnership Healthplan (PHP). في هذه الحالات، ستقوم PHP بإدارة المطالبات، ولكن المدفوعات إلى IHCPs لا تزال مسؤولية كل مقاطعة. بالنسبة للمقاطعات التي تعمل فيها PHP كمسؤول مفوض لـ DMC-ODS، يجب على IHCP مشاركة حزمة الاشتراك وخطاب موافقة DHCS مع كل من مقاطعة DMC-ODS و PHP والعمل مع كلا الكيانين حسب الحاجة لإنشاء التنسيق حول الفواتير والدفع. يمكن لنقاط الاتصال في مقاطعة DMC-ODS، المنشورة على صفحة ويب ممارسات الرعاية الصحية التقليدية ، مساعدة IHCPs في تنسيق ومعالجة استفسارات الفواتير والدفع.
هل يُطلب من مقاطعات DMC-ODS أن يكون لديها عدد معين من مراكز الرعاية الصحية الدولية التي تقدم ممارسات الرعاية الصحية التقليدية في مقاطعتها؟
في حين أنه لا يُطلب من المقاطعات أن يكون لديها عدد معين من IHCPs التي تقدم ممارسات الرعاية الصحية التقليدية، يُطلب من المقاطعات إثبات وجود عدد كافٍ من IHCPs المشاركين في شبكة مقدمي الخدمات لضمان الوصول في الوقت المناسب إلى الخدمات للأعضاء المؤهلين من الهنود الأمريكيين/سكان ألاسكا الأصليين (AI/AN) على النحو المبين في قانون اللوائح الفيدرالية،القسم 438.14 و BHIN 25-013. بالإضافة إلى ذلك، يُطلب من مقاطعات DMC-ODS تنسيق الوصول إلى ممارسات الرعاية الصحية التقليدية للأعضاء في مقاطعتهم الذين يستوفون معايير الأهلية، بما يتفق مع قانون اللوائح الفيدرالية، القسم 438.14؛ مؤشر كتلة الجسم رقم 22-053؛ وBHIN 25-036 .
تذكير: لا يُطلب من IHCPs التعاقد مع المقاطعات ليتم الدفع مقابل الخدمات المغطاة المقدمة لأعضاء AI/AN المؤهلين.
هل يمكن للأعضاء الحصول على ممارسات الرعاية الصحية التقليدية من مراكز الرعاية الصحية المتكاملة خارج مقاطعة DMC-ODS المسجلين فيها، مثل مقاطعة مجاورة؟
وفقًا لـ BHIN 22-053، قد يتلقى أعضاء الهنود الأمريكيين/سكان ألاسكا الأصليين (AI/AN) المؤهلين لتلقي ممارسات الرعاية الصحية التقليدية وفقًا لـ BHIN 25-036 خدمات من أي IHCP معتمد لتقديمها، بغض النظر عما إذا كان IHCP لديه عقد مع المقاطعة التي تم تسجيل العضو فيها. مقاطعات DMC-ODS ليست ملزمة بالدفع مقابل الخدمات المقدمة لغير أعضاء AI/AN من قبل IHCPs غير المتعاقدة مع المقاطعة. قد تختار مقاطعات DMC-ODS التعاقد مع IHCPs لرعاية الأعضاء من غير AI/AN.
يجب على IHCPs إصدار فاتورة إلى مقاطعة DMC-ODS التي تم تسجيل العضو الذي يتلقى الخدمات فيها، بغض النظر عن مكان وجود IHCP. قبل تقديم الخدمات، يجب على مقدمي الخدمة التحقق من المقاطعة المسؤولة عن دفع رعاية الأعضاء، على النحو المبين في BHIN 24-008.
هل هناك قائمة كاملة بممارسات المعالج التقليدي والمساعد الطبيعي التي يغطيها برنامج Medi-Cal؟
تدرك خدمات الرعاية الصحية في DHCS أن ممارسات الرعاية الصحية التقليدية تشمل مجموعة واسعة من ممارسات الرعاية الصحية الملائمة ثقافيًا ولا تحدد خدمات معينة مشمولة بالتغطية. يجوز لمقدمي الرعاية الصحية الهنود الأفراد (IHCPs) تحديد وتقديم مجموعة متنوعة من الممارسات الخاصة بالثقافة، على النحو الذي يحدده مقدمو الرعاية الصحية الهنود. لا يُقصد من الأوصاف الواردة أدناه في إرشادات دائرة الصحة والخدمات الاجتماعية أن تكون شاملة.
قد تستخدم خدمات المعالج التقليدي مجموعة من التدخلات بما في ذلك العلاج بالموسيقى (مثل الموسيقى والأغاني التقليدية والرقص وقرع الطبول) والروحانيات (مثل الاحتفالات والطقوس والعلاجات العشبية) وغيرها من الأساليب التكاملية.
قد تساعد خدمات Natural Helper في الدعم الإرشادي وبناء المهارات النفسية والاجتماعية والإدارة الذاتية ودعم الصدمات للأفراد الذين يستعيدون صحة أعضاء Medi-Cal المؤهلين.
لاحظ أن الشروط والأحكام الخاصة (STCs)، القسم 13.3 (ج)، يسرد الخدمات والأنشطة غير المشمولة.
لا. تنطبق القوانين واللوائح الفيدرالية الخاصة بالفحص والتشخيص والعلاج المبكر والدوري (EPSDT) على الخدمات التي يمكن تغطيتها بموجب المادة 1905 (أ) من قانون الضمان الاجتماعي. نظرًا لأن ممارسات الرعاية الصحية التقليدية مصرح بها بموجب إعفاء CalAIM 1115 CalAIM وليس بموجب القسم 1905 (أ)، فإن تفويض EPSDT لا ينطبق. يجب أن يكون الأعضاء الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا مسجلين في برنامج Medi-Cal أو برنامج الرعاية الصحية الشاملة في إحدى مقاطعات DMC-ODS لكي يكونوا مؤهلين للحصول على مزايا ممارسات الرعاية الصحية التقليدية في هذا الوقت.
هل ستقوم هيئة الخدمات الصحية بدبي بتوسيع نطاق ممارسات الرعاية الصحية التقليدية لتشمل أنظمة توصيل أخرى غير نظام التوصيل المنظم لخدمات الرعاية الصحية الدوائية الطبية (DMC-ODS)؟
منذ عام 2015، عندما بدأت محادثات التخطيط الأولية لـ DMC-ODS، عملت DHCS بشكل وثيق مع شركاء الصحة من القبائل والمدن الهندية لتطوير وتطوير اقتراح لتغطية خدمات المعالج التقليدي والمساعد الطبيعي كخيار مستجيب ثقافيًا لعلاج اضطراب تعاطي المخدرات (SUD) داخل DMC-ODS. على مدى العقد التالي، تعاونت DHCS مع شركاء Tribes and Tribal لتطوير الخدمة المقترحة، واستكشاف نماذج ODS لبرنامج الصحة الهندي، وطلب إذن من الحكومة الفيدرالية لتغطية خدمات المعالج التقليدي والمساعد الطبيعي بموجب DMC-ODS. يمثل هذا العمل الاعتراف الجماعي بأن هذه الخدمات حيوية لتلبية الاحتياجات الصحية والثقافية للهنود الأمريكيين/سكان ألاسكا الأصليين؛ تسهيل الوصول إلى الرعاية؛ والحد من الفوارق في الوفيات الناجمة عن الجرعات الزائدة في المجتمعات القبلية.
في الوقت الحالي، تقتصر تغطية ممارسات الرعاية الصحية التقليدية على أعضاء Medi-cal/Chip الذين يبحثون عن رعاية لتعاطي المخدرات والمسجلين في Medi-cal/Chip في مقاطعات DMC-ODS. تسمح الموافقة على الإعفاء 1115 والشروط والأحكام الخاصة لـ DHCS بتوسيع ممارسات الرعاية الصحية التقليدية إلى أنظمة التسليم الأخرى. سيتطلب ذلك إجراءات ميزانية الدولة وموارد مالية إضافية؛ لا تقتصر تغطية Medi-Cal لممارسات الرعاية الصحية التقليدية على الأعضاء الذين تتم تغطية رعايتهم بالكامل من الأموال الفيدرالية، لذلك يجب أن يتم تفويض أموال الدولة.
نظرًا للاهتمام المعبر عنه بالتوسع من الشركاء القبليين، تخطط DHCS للمشاركة مع القبائل والشركاء القبليين وخطط الصحة السلوكية بالمقاطعة وخطط الرعاية المُدارة وأصحاب المصلحة الآخرين، حسب الاقتضاء، فيما يتعلق بالتوسع في أنظمة التسليم الأخرى. أي توسع سيتبع متطلبات إخطار CMS والإشعار العام وعمليات التشاور القبلية. ستواصل DHCS التواصل حول فرص المزيد من المشاركة.
من هم مقدمو الخدمات/الممارسون الذين يمكنهم تقديم الخدمات في إطار هذه الميزة؟
لا تتم تغطية ممارسات الرعاية الصحية التقليدية كإعانة من مزايا ميدي-كال إلا عندما يقدمها المعالجون التقليديون والمساعدون الطبيعيون الذين يعملون أو يتعاقد معهم مقدمو الرعاية الصحية الهنود المشاركون (IHCPs). تم وضع التعاريف العامة لكل منها بالشراكة مع القبائل والشركاء القبليين كإطار مرجعي ولتشجيع الفهم المشترك بين برنامج العمل الإنساني الدولي ومقاطعات DMC-ODS:
المعالج التقليدي هو شخص معترف به حاليًا كقائد روحي معترف به في وضع جيد لدى قبيلة أو أمة أو فرقة أو رانشيريا أو مجتمع من السكان الأصليين الأمريكيين، ولديه خبرة عامين كقائد روحي معترف به من السكان الأصليين الأمريكيين يمارس عمله في بيئة معترف بها من قبل قبيلة أو أمة أو فرقة أو رانشيريا أو مجتمع من السكان الأصليين الأمريكيين الأصليين متعاقد أو موظف لدى IHCP. المعالج التقليدي هو شخص يتمتع بالمعرفة والمهارات والممارسات القائمة على النظريات والمعتقدات والخبرات المقبولة لدى ذلك المجتمع الهندي كما توارثتها الأجيال والتي يمكن تأسيسها من خلال المعرفة الجماعية لشيوخ ذلك المجتمع الهندي.
المساعد الطبيعي هو مستشار صحي يتم التعاقد معه أو توظيفه من قبل IHCP ويسعى لتقديم الدعم الصحي والتعافي والدعم الاجتماعي في سياق الثقافات القبلية. يمكن أن يكون المساعد الطبيعي قائدًا روحيًا أو مسؤولًا منتخبًا أو مساعدًا أو أي فرد آخر عضوًا موثوقًا به في قبيلة أو أمة أو فرقة أو رانشيريا أو مجتمع السكان الأصليين الأمريكيين الأصليين.
هل تتطلب DHCS اعتماد المعالجين التقليديين والمساعدين الطبيعيين من قبل المقاطعة أو لديهم مؤهلات معينة، مثل الترخيص أو الشهادة؟
لا. لا يُطلب من المعالجين التقليديين أو المساعدين الطبيعيين الحصول على ترخيص أو اعتماد. لا يخضع المعالجون التقليديون والمساعدون الطبيعيون لمتطلبات اعتماد مزود مقاطعة DMC-ODS الموضحة في MHSUDS 18-019.
يُطلب من IHCPs المشاركين وضع طرق لتحديد ما إذا كان 1) الموظفون أو المقاولون مؤهلين لتقديم ممارسات الرعاية الصحية التقليدية؛ و 2) لديهم الخبرة اللازمة والتدريب المناسب. يجب أن تتضمن IHCPs سياساتها وإجراءاتها لتطوير ومراجعة واعتماد مؤهلات الممارس كجزء من تقديم حزمة الاشتراك إلى DHCS. تقوم DHCS بالتنسيق مع الشركاء القبليين لتقديم المساعدة الفنية لـ IHCPs في توثيق مؤهلات الممارس.
هل يحتاج مقدمو الرعاية الصحية الهنود (IHCPs) إلى الحصول على شهادة Drug Medi-Cal (DMC) و/أو الكحول والمخدرات الأخرى (AOD)؟
يُطلب من مراكز الرعاية الصحية المتكاملة التي تقدم ممارسات الرعاية الصحية التقليدية التسجيل كمقدمي خدمات Medi-Cal. إذا كان برنامج الرعاية الصحية المتكاملة يقدم خدمات DMC-ODS خارج نطاق ممارسات الرعاية الصحية التقليدية، فيجب أن يصبح أيضًا معتمدًا من برنامج Medi-Cal (DMC) لتقديم خدمات DMC-ODS الأخرى المشمولة بخدمات DMC-ODS وتلقي مدفوعات مقابلها.
ممارسات الرعاية الصحية التقليدية فقط (وليس خدمات DMC-ODS الأخرى) | غير مطلوب |
ممارسات الرعاية الصحية التقليدية وخدمات الرعاية الصحية التقليدية الأخرى التي يقدمها مركز دبي لرعاية الطفولة المبكرة | مطلوب
|
راجع BHIN 24-001 و BHIN 25-036 لمزيد من التفاصيل حول متطلبات شهادة DMC.
وفقًا للقانون الفيدرالي، لا يُطلب من IHCPs المسجلين كمزودي Medi-Cal الحصول على شهادة DHCS لبرامج الكحول والأدوية الأخرى (AOD) إذا كانت تستوفي جميع المعايير المعمول بها.
كيف يمكنني معرفة ما إذا كانت مؤسستي من مقدمي الرعاية الصحية الهنود (IHCP) المؤهلين للمشاركة في مزايا ممارسات الرعاية الصحية التقليدية؟
وفقًا لـ BHIN 25-036، والشروط والأحكام الخاصة لـ CMS، وقانون اللوائح الفيدرالية، العنوان 42، القسم 438.14، تتم تغطية ممارسات الرعاية الصحية التقليدية عند تلقيها من خلال IHCPs، والتي تشمل مرافق الخدمة الصحية الهندية (IHS)، والمرافق التي تديرها القبائل أو المنظمات القبلية (المرافق القبلية) بموجب قانون تقرير المصير الهندي والمساعدة التعليمية، والمرافق التي تديرها المنظمات الهندية الحضرية (مرافق UIO) بموجب الباب الخامس من الرعاية الصحية الهندية قانون التحسين.
قد تدخل المنظمات التي لا تندرج تحت تعريف IHCPs في عقود مع IHCPs المشاركة لتوفير ممارسات الرعاية الصحية التقليدية، ويتم تشجيعها على المشاركة مع شركاء DHCS في المساعدة الفنية. يمكن للمنظمات المهتمة إرسال بريد إلكتروني إلى traditionalhealing@dhcs.ca.gov أو زيارة بوابة TA لطلب دعم إضافي.
ما هي معايير إدارة الصحة والخدمات الصحية في دبي للموافقة على حزم الاشتراك أو رفضها؟
ستوافق DHCS على حزم الاشتراك الكاملة والمتوافقة مع BHIN 25-036 ومتطلبات سياسة DMC-ODS ذات الصلة. لا تلعب مقاطعات DMC-ODS دورًا في مراجعة حزم الاشتراك أو الموافقة عليها.
تعتبر حزمة الاشتراك «كاملة "» إذا تمت الإجابة على جميع حقول حزمة الاشتراك وتم إرسال المواد المناسبة. يمكن اعتبار الحزمة كاملة إذا تم تقديم السياسات والإجراءات كمسودة. في هذه الحالة، سيقدم مقدم الرعاية الصحية الهندي (IHCP) شرحًا للخطوات لوضع اللمسات الأخيرة على P & Ps مع تاريخ الانتهاء المتوقع.
ستتم الموافقة على حزمة الاشتراك في موعد لا يتجاوز 10 أيام عمل بعد تاريخ التقديم إذا كانت الحزمة كاملة وتتناول جميع المتطلبات.
إذا تم اعتبار حزمة الاشتراك «غير مكتملة» أو " أو لا تلبي جميع المتطلبات، فستقدم DHCS إلى IHCP ملاحظات لتوضيح كيفية مراجعة مواد الاشتراك ومواصلة العمل مع IHCP لتحقيق الموافقة.
ما هي عملية تقديم برنامج الرعاية الصحية المتكاملة والحصول على الموافقة على الممارسات البديلة القائمة على الأدلة (EBPs)؟
بالنسبة إلى IHCPs التي تقدم ممارسات الرعاية الصحية التقليدية فقط (ولا توجد خدمات DMC-ODS أخرى): في حالة عدم وجود EBP (مجموعات) السكان الذين يتم التركيز عليهم وأنواع المشاكل أو الاضطرابات التي تتم معالجتها، قد تقوم IHCP بإخطار DHCS بأنها تعتزم الاعتماد على الممارسات التكميلية (مثل الممارسات المتكيفة ثقافيًا، وممارسات الأدلة المحددة للمجتمع، و/أو الممارسات الواعدة ثقافيًا). يجب أن تعكس السياسات والإجراءات المقدمة كيف أثبتت الممارسات التكميلية فعاليتها بالنسبة للسكان (السكان) موضع التركيز.
بالنسبة لـ IHCPs التي تقدم أيضًا خدمات DMC-ODS الأخرى: يُطلب من IHCPs تنفيذ اثنين على الأقل من EBPs المدرجة في BHIN 25-036.
ما هي الموارد المتاحة لـ IHCPs إذا كانت لديهم أسئلة حول عملية الاشتراك؟
تقوم DHCS بالتنسيق مع شركاء Tribal TA Kauffman and Associates واتحاد كاليفورنيا للصحة الهندية الحضرية (CCUIH) ومجلس الصحة الريفية الهندية في كاليفورنيا (CRIHB) لتقديم المساعدة الفنية لـ IHCPs. تتوفر موارد TA على صفحة ويب ممارسات الرعاية الصحية التقليدية. يرجى إرسال بريد إلكتروني إلى traditionalhealing@dhcs.ca.gov أو زيارة بوابة TA لطلب دعم إضافي.
ما مدى السرعة التي ستستجيب بها إدارة خدمات الصحة والسلامة المهنية (DHCS) لمقدمي خدمات الصحة والسلامة المهنية فيما يتعلق بتقديمهم لحزمة الاشتراك؟
سيختلف متوسط وقت الاستجابة والموافقة بناءً على حجم حزم الاشتراك المستلمة. تهدف الإدارة إلى تقديم الموافقة في غضون 30 يوم عمل (وعلى الأرجح ليس قبل 10 أيام عمل). تلتزم شركة DHCS بالمراجعة في أسرع وقت ممكن، وستتواصل مع مراكز الرعاية الصحية الأولية إذا كانت هناك حاجة إلى أي معلومات أو مواد إضافية.
ما الذي يجب أن تتضمنه السياسات والإجراءات (P&Ps) لتتم الموافقة عليها من قبل DHCS؟
يجب على IHCPs تطوير وتقديم P & Ps التي تمثل جميع المتطلبات الموضحة في BHIN 25-036 والضميمة 1 من BHIN 25-036 والتي تخص الهيكل التنظيمي والموارد والمجتمع لـ IHCP. يجب أن تعكس تقديمات IHCP P & P كيف ستقوم منظمتهم الفردية بتنفيذ وتلبية هذه المتطلبات وستكون فريدة لكل IHCP. وبعبارة أخرى، فإن إعادة صياغة سياسة DHCS ليست كافية؛ يجب أن يصف IHCP نهجه في تنفيذ السياسات وتنسيق الرعاية لأعضاء Medi-Cal. قد تقدم IHCP مسودة P & Ps، طالما أن IHCP يتضمن شرحًا للخطوات التي يجب على IHCP اتخاذها لوضع اللمسات الأخيرة عليها، جنبًا إلى جنب مع التاريخ الذي ستقدم فيه IHCP المواد النهائية.
يعتمد توافر أموال Medi-Cal لممارسات الرعاية الصحية التقليدية على تنفيذ IHCP الشامل لهذه P & Ps والمتطلبات المدرجة في BHIN 25-036 وشروط وأحكام CMS الخاصة. للحصول على الدعم في حزمة الاشتراك وتطوير P & P، يتم تشجيع IHCPs على التواصل مع traditionalhealing@dhcs.ca.gov أو زيارة بوابة TA لطلب دعم إضافي.
ما هي عملية إعداد الفواتير والمطالبة لتقديم خدمات المعالج التقليدي والمساعد الطبيعي؟
الخطوة 1: تنسق IHCP ومقاطعة DMC-ODC لتطوير عمليات إعداد الفواتير، بما في ذلك:
عملية للتأكد من أن فواتير IHCP المقدمة إلى مقاطعات DMC-ODS تتضمن جميع المعلومات التي تحتاجها المقاطعة لتقديم المطالبات المتوافقة إلى DHCS (انظر الأسئلة الشائعة في هذه الصفحة مع قائمة العناصر المطلوب تضمينها في المطالبات الخاصة بخدمات المعالج التقليدي والمساعد الطبيعي).
عملية للمقاطعة لقبول الفواتير من IHCPs غير المتعاقد عليها (خارج الشبكة). قد يشمل ذلك اتفاقية دفع خارج الشبكة أو آلية دفع رسمية أخرى بين IHCP والمقاطعة (ملاحظة: لا يمكن للمقاطعات أن تطلب من IHCPS غير المتعاقد عليها تقديم الفواتير أو البيانات الأخرى من خلال سجل صحي إلكتروني محدد).
الاعتراف بالتاريخ الذي يمكن فيه لـ IHCPs إصدار فاتورة بأثر رجعي لتقديم ممارسات الرعاية الصحية التقليدية، بعد موافقة DHCS على حزمة الاشتراك الخاصة بـ IHCP.
الخطوة 2: تقوم IHCP بفواتير مقاطعة DMC-ODS الخاصة بالأعضاء. يجب على IHCPs إصدار فاتورة إلى مقاطعة DMC-ODS الخاصة بالعضو بالمسؤولية، على النحو المبين في BHIN 24-008، بعد تقديم خدمة المعالج التقليدي أو المساعد الطبيعي.
الخطوة 3: تقدم مقاطعة DMC-ODS مطالبة إلى DHCS. بمجرد أن تتلقى مقاطعة DMC-ODS الفاتورة من IHCP، يجب عليها تقديم مطالبة إلى DHCS.
عندما يتم توفير خدمات المعالج التقليدي والمساعد الطبيعي من قبل IHCP المؤهل للحصول على السعر الشامل (AIR)، يجب على مقاطعة DMC-ODS المطالبة بالدفع في AIR. يجب أن تتضمن المطالبة رمز التصنيف ومؤشر NPI للممارس المؤهل لـ AIR (بالإضافة إلى مرفق IHCP NPI).
بالنسبة لخدمات المعالج التقليدي والمساعد الطبيعي غير المؤهلة للهواء، لا يلزم وجود رموز التصنيف وبرامج NPI للممارسين. راجع أسعار الخدمات غير المؤهلة لـ Air في جدول رسوم Medi-Cal للصحة السلوكية.
راجع BHIN 25-036 للحصول على إرشادات فواتير THCP الكاملة.
الخطوة 4 أ: تدفع مقاطعة DMC-ODS لـ IHCP. يجب أن تقدم مقاطعات DMC-ODS الدفع إلى IHCPs التي توفر ممارسات الرعاية الصحية التقليدية لأعضاء Medi-Cal في الوقت المناسب وبطريقة سريعة بأثر رجعي حتى التاريخ المذكور في خطاب موافقة IHCP. وفقًا للقوانين الفيدرالية وقوانين الولايات ، يجب على مقاطعات DMC-ODS دفع IHCPs مقابل تقديم ممارسات الرعاية الصحية التقليدية إلى أعضاء الهنود الأمريكيين/سكان ألاسكا الأصليين بغض النظر عما إذا كان IHCP يحمل عقدًا مع المقاطعة.
الخطوة 4 ب: تقوم DHCS بمعالجة المطالبات والدفع لمقاطعة DMC-ODS.
من المسؤول عن الدفع مقابل خدمات المعالج التقليدي والمساعد الطبيعي؟
وفقًا للقانون الفيدرالي و BHIN 22-053، يجب على مقاطعات DMC-ODS دفع IHCPs المعتمدة لخدمات THCP المؤهلة، حتى لو كانت خارج الشبكة.
على وجه التحديد، بالنسبة إلى IHCPs خارج الشبكة، يجب على مقاطعات DMC-ODS توفير الدفع إذا تم توفير ممارسات الرعاية الصحية التقليدية لعضو Medi-Cal من الهنود الأمريكيين/سكان ألاسكا الأصليين الذي يفي بجميع متطلبات الأهلية الأخرى الموضحة في BHIN 25-036.
ما هي المعلومات التي يجب تضمينها في مطالبات THCP المقدمة إلى DHCS من قبل مقاطعات DMC-ODS؟
رقم CIN للعضو (رقم فهرس العميل)
تاريخ ميلاد العضو
جنس العضو
رمز الإجراء (H0051 للمعالج التقليدي و T1016 للمساعد الطبيعي)
تاريخ الخدمة
عدد الوحدات
مكان الخدمة (ملاحظة: يُسمح بممارسات الرعاية الصحية التقليدية في جميع أماكن الخدمة)
مبلغ الفاتورة
IHCP NPI
بالنسبة للقاءات المؤهلة للحصول على السعر الشامل فقط: مزود العرض NPI ورمز التصنيف (انظر BHIN 25-036 للحصول على معلومات حول أهلية AIR)
يجب أن تتضمن الفواتير المقدمة من IHCP جميع المعلومات اللازمة لمقاطعات DMC-ODS لتقديم مطالبة كاملة إلى DHCS.
هل يجب استخدام رموز تصنيف محددة عند إعداد فواتير خدمات المعالج التقليدي والمساعد الطبيعي؟
من أجل تلقي المدفوعات بالسعر الشامل (AIR)، يجب أن تتضمن المطالبات المتعلقة بالخدمات التي يقدمها المعالجون التقليديون والمساعدون الطبيعيون المؤهلون لإصدار الفواتير في AIR رمز التصنيف المناسب (انظر قائمة المهنيين الصحيين المؤهلين في الملحق 6 الملحق 4.19-Bمن خطة الدولة).
لا تتطلب المطالبات المتعلقة بالخدمات المقدمة من قبل المعالج التقليدي والمساعد الطبيعي غير المؤهلين للطيران تضمين رموز تصنيف محددة لمقدمي العرض من أجل تلقي الدفع؛ يتم سرد معدلات الخدمات غير المؤهلة لـ Air في جدول الرسوم (انظر جدول رسوم ممارسات الرعاية الصحية التقليدية DMC-ODS 2025-2026).
تحتوي مكتبة DHCS MedCCC على مزيد من الإرشادات حول إعداد الفواتير والمطالبة بممارسات الرعاية الصحية التقليدية في جداول خدمات DMC-ODS.
هل يُطلب من IHCPs تضمين NPIs للمعالجين التقليديين والمساعدين الطبيعيين عند إعداد فواتير المقاطعات لخدمات الرعاية الصحية التقليدية؟
يجب تضمين NPIs للمعالجين التقليديين/المساعدين الطبيعيين الذين هم ممارسون مؤهلون لـ AIR عندما يسعى IHCP إلى الدفع بالسعر الشامل (AIR). مطلوب NPI للممارس حتى يتم دفع المطالبة في AIR. يجب أن يكون الممارس المؤهل لـ Air مسجلاً في Medi-Cal كمزود للطلب والإحالة والوصف (ORP) عبر نظام PAVE.
لا يلزم تقديم NPI الممارس على الفواتير إذا كان IHCP لا يسعى للدفع في AIR.
متى يمكن لـ IHCPs البدء في إعداد الفواتير لممارسات الرعاية الصحية التقليدية؟
يمكن لـ IHCPs التي تلبي جميع المتطلبات لتوفير ممارسات الرعاية الصحية التقليدية تقديم الفواتير إلى مقاطعات DMC-ODS إلى تاريخ تقديم حزمة الاشتراك الكاملة الخاصة بها إلى DHCS، طالما أن DHCS توافق على الحزمة. يجب على المقاطعات تقديم مطالبات إلى DHCS في غضون 12 شهرًا من شهر الخدمات (وفقًا لكود W & I، القسم 14021.6 (g)). يجب أن تنسق IHCPs والمقاطعات لضمان قدرة المقاطعات على تقديم مطالبات كاملة في الوقت المناسب.
يجب على مقاطعات DMC-ODS أن تدفع لـ IHCPs المشاركة التي تقدم خدمات المعالج التقليدي والمساعد الطبيعي بما يتفق مع المنهجيات التي وضعتها الولاية على النحو المبين في BHIN 25-036 وأي سياسات فيدرالية وحكومية قابلة للتطبيق موضحة في BHIN 22-053.
ما هي معدلات ممارسات الرعاية الصحية التقليدية؟
عندما يتم تقديم خدمات المعالج التقليدي والمساعد الطبيعي من قبل IHCP المؤهل للحصول على السعر الشامل (AIR) ومن قبل ممارس مدرج في خطة ولاية Medicaid بكاليفورنيا، يجب على مقاطعة DMC-ODS المطالبة والدفع إلى IHCP في AIR، بما يتفق معالشروط والأحكام الخاصة لـ BHIN 22-053 و CMS. بالنسبة للسنة المالية للولاية (SFY) 2025-2026، تبلغ أسعار خدمات المعالج التقليدي والمساعد الطبيعي المؤهلة للحصول على AIR 801.00 دولارًا. بالنسبة للخدمات غير المؤهلة للحصول على AIR، تعتمد الأسعار على حالة عقد مقدم الرعاية الصحية الهندي (IHCP) مع مقاطعة DMC-ODS. انظر الجدول أدناه لمزيد من التفاصيل.
IHCPs مع عقد مقاطعة DMC-ODS | AI/AN | يتم تحديد الأسعار بناءً على التفاوض بين IHCP ومقاطعة DMC-ODS. |
IHCPs مع عقد مقاطعة DMC-ODS | Non-AI/AN | يتم تحديد الأسعار بناءً على التفاوض بين IHCP ومقاطعة DMC-ODS. |
IHCPs بدون عقد مقاطعة DMC-ODS | AI/AN | لا تخضع الأسعار التي يحصل عليها IHCP للتفاوض. يجب أن تدفع مقاطعات DMC-ODS بالمعدل الذي تحدده هيئة خدمات الصحة في دبي عبر جدول رسوم DMC-ODS.
|
IHCPs بدون عقد مقاطعة DMC-ODS | Non-AI/AN | تطبق سياسة التعاقد الانتقائي التي تتبعها شركة DMC-ODS. لا تكون المقاطعات ملزمة عمومًا بالدفع للمراكز الصحية الدولية مقابل الخدمات المقدمة لغير أعضاء برنامج IHCP إذا لم يكن لديها عقد مع برنامج IHCP. |
يتم نشر معدلات المعالج التقليدي والمساعد الطبيعي التي قد تطالب بها مقاطعات DMC-ODS مقابل الخدمات غير المؤهلة للحصول على AIR ضمن قسم نظام التسليم المنظم لـ Drug Medi-Cal في صفحة جداول رسوم الصحة السلوكية لـ Medi-Cal.
بالنسبة للسنة المالية 2025-2026، هذه المعدلات هي:
كيف ينبغي المطالبة بالخدمات الجماعية؟
بالنسبة لكل من الخدمات المؤهلة لـ Air وغير المؤهلة لـ Air، يجب أن تستخدم المطالبات HCPCS H0051 لخدمات المعالج التقليدي و HCPCS T1016 لخدمات المساعد الطبيعي. عند تقديم خدمات المعالج التقليدي أو المساعد الطبيعي في إطار المجموعة، يجب أن تحتوي المطالبات على المعدل HQ لتمييز الزيارات الجماعية.
بالنسبة للمعالجين التقليديين أو المساعدين الطبيعيين الذين يقدمون خدمة جماعية، يجب على المزود والمقاطعة المطالبة لعضو واحد في المجموعة إما بسعر AIR واحد (عند الاقتضاء) أو بمعدل مواجهة واحد لجدول رسوم DMC-ODS. على الرغم من أن هذه السياسة تختلف عن متطلبات المجموعة التي تطالب بخدمات DMC-ODS الأخرى، إلا أنها تتوافق مع إرشادات الفواتير الجماعية المستخدمة لخدمات الصحة العقلية غير المتخصصة.
ستغطي Medi-Cal ما يصل إلى معالج تقليدي واحد وخدمة مساعد طبيعي واحدة لكل عضو يوميًا. ومع ذلك، قد يتلقى العضو خدمات جماعية وفردية في يوم واحد. على سبيل المثال، يمكن للعضو تلقي خدمة فردية من معالج تقليدي في الصباح ثم الانضمام إلى خدمة جماعية مع معالج تقليدي في وقت لاحق بعد الظهر. في هذا السيناريو، ستطالب مقاطعة IHCP و DMC-ODS بالخدمة الفردية المقدمة للعضو في الصباح. بالنسبة للخدمة الجماعية في فترة ما بعد الظهر، يجب أن تحدد المطالبة عضوًا مختلفًا من المجموعة لم يتلق خدمة المعالج التقليدي الفردية في ذلك اليوم.
بالنسبة للفوترة الجماعية لخدمات المعالج التقليدي/المساعد الطبيعي، هل هناك "حد أعلى" على أحجام المجموعات؟
لا. لا تخضع خدمات المجموعة لخدمات المعالج التقليدي و/أو المساعد الطبيعي لـ «الحدود العليا "» على أحجام المجموعات. تم توضيح الإرشادات التفصيلية حول إعداد الفواتير لخدمات المجموعة في BHIN 25-036، القسم الرابع. المطالبة والدفع.
هل يمكن أن تشمل خدمات مجموعة المعالج التقليدي و/أو المساعد الطبيعي المشاركين غير المسجلين في برنامج ميدي-كال؟
نعم. يمكن أن تشمل الخدمات الجماعية التي يقدمها المعالجون التقليديون و/أو المساعدون الطبيعيون أعضاء من غير أعضاء برنامج Medi-Cal، طالما أن هناك عضوًا من أعضاء برنامج Medi-Cal يمكن أن يطالب به برنامج IHCP والمقاطعة.
هل يمكن للمرافق السكنية توفير ممارسات الرعاية الصحية التقليدية؟
يمكن تقديم خدمات المعالج التقليدي و/أو المساعد الطبيعي كجزء من برنامج العلاج المغطى بـ Medi-Cal في IHCP الذي يوفر علاج SUD السكني ويتلقى سعرًا يوميًا لخدمات العلاج السكنية. يمكن أن يدعم السعر اليومي البرامج في تقديم مجموعة من التدخلات العلاجية والتعليمية. لمزيد من دعم الوصول إلى ممارسات الرعاية الصحية التقليدية، قد تتم محاسبة خدمات المعالج التقليدي و/أو المساعد الطبيعي الإضافية والمطالبة بها بالإضافة إلى السعر اليومي السكني كخدمات تكميلية في مراكز الرعاية الصحية المتكاملة السكنية. يمكن لمقدمي الخدمات السكنية إصدار فواتير إلى مقاطعات DMC-ODS لممارسات الرعاية الصحية التقليدية، بالمعدلات الموضحة في BHIN 25-036، لما يصل إلى اثني عشر (12) خدمة معالج تقليدي و/أو مساعد طبيعي تكميلية لكل شهر تقويمي. قد تتجاوز خدمات المعالج التقليدي التكميلي أو المساعد الطبيعي اثني عشر زيارة شهريًا عند الضرورة الطبية للعضو. راجع BHIN 25-036 للحصول على إرشادات سياسة التغطية التفصيلية والدفع وقيود الخدمة.
كم عدد زيارات المعالج التقليدي/المساعد الطبيعي المؤهلة في اليوم الواحد التي يمكن فوترتها بالسعر الشامل كليًا (AIR)؟
وفقًا للملحق 6 الملحق 4.19-B لخطة ولاية كاليفورنيا، تعتبر خدمات المعالج التقليدي والمساعد الطبيعي بمثابة خدمات إسعافية.
يمكن اعتبار زيارات المعالج التقليدي أو المساعد الطبيعي المؤهلة للحصول على AIR في مرافق IHS/Tribal 638 بمثابة الزيارة الإسعافية الوحيدة المسموح بها يوميًا والتي يمكن دفعها في AIR (يمكن لمرافق IHS/Tribal 638 إصدار فواتير 3 زيارات في AIR يوميًا، واحدة طبية، واحدة متنقلة، وواحدة للصحة العقلية).
قد يتم تعويض FQHCs القبلية عن ما يصل إلى ثلاث زيارات يوميًا، لكل متلقي، في أي مجموعة من الخدمات الطبية والصحية العقلية وطب الأسنان و/أو خدمات الإسعاف (انظر المزيد من الإرشادات في دليل مزود DHCS: Tribal FQHCs). قد تكون FQHCs القبلية التي لديها معالج تقليدي مؤهل للهواء ومساعد طبيعي مؤهل للهواء مؤهلة لتقديم ما يصل إلى 3 خدمات إسعافية قابلة للفواتير بشرط أن تكون الخدمات لأسباب مميزة.
ما هو الإطار الزمني لتلقي مدفوعات من مقاطعات DMC-ODS لممارسات الرعاية الصحية التقليدية؟
تتوقع DHCS أن تدفع مقاطعات DMC-ODS تكاليف IHCPs في الوقت المناسب وبطريقة سريعة، بغض النظر عن حالة العقد. يمكن لنقاط الاتصال في مقاطعة DMC-ODS مساعدة IHCPs في معالجة استفسارات الفواتير والدفع. يتم نشر جهات الاتصال هذه على صفحة ويب ممارسات الرعاية الصحية التقليدية (انظر BHIN 25-036 للحصول على إرشادات مفصلة بشأن المطالبة والدفع مقابل ممارسات الرعاية الصحية التقليدية).
هل يمكن تقديم ممارسات الرعاية الصحية التقليدية خارج الإطار السريري؟
نعم. قد يتم توفير خدمات ممارسات الرعاية الصحية التقليدية، مثل خدمات DMC-ODS الأخرى، في المواقع الميدانية (طالما أن مقدم الرعاية الصحية الهندي (IHCP) يلبي جميع المتطلبات ذات الصلة). لا تعتبر ممارسات الرعاية الصحية التقليدية «خدمات العيادة " ولا تندرج تحت قاعدة «الجدران الأربعة» " (انظر القسم 1905(أ) (9) من القانون، وقانون اللوائح الفيدرالية، والعنوان 42، والقسم 440.90، و 1115 خطاب الموافقة على تعديل CalAim).
هل ممارسات الرعاية الصحية التقليدية متاحة عبر الرعاية الصحية عن بُعد؟
نعم، تتم تغطية ممارسات الرعاية الصحية التقليدية المقدمة عن طريق الرعاية الصحية عن بُعد في إطار نظام DMC-ODS بما يتوافق مع BHIN 23-018.
ما هي متطلبات التوثيق لخدمات الرعاية الصحية التقليدية؟
يجب أن تتبع خطط الرعاية الصحية المتكاملة متطلبات المذكرة المرحلية وقائمة المشاكل في القسمين (ج) و(د) من المعيار 23-068. لا يتحمل ممارسو المعالج التقليدي/المساعد الطبيعي الفرديون وحدهم مسؤولية تطوير السجلات السريرية للعضو أو الحفاظ عليها. يجوز للممارسين الآخرين المرخصين أو غير المرخصين التوثيق نيابة عن المعالج التقليدي أو المساعد الطبيعي، حسب الحاجة.
هل ستوفر مقاطعات DHCS أو مقاطعات DMC-ODS الإشراف على مراكز الرعاية الصحية المتكاملة التي تقدم خدمات الرعاية الصحية التقليدية؟
عملت DHCS بالتشاور مع الشركاء القبليين لضمان أن يكون نهج الإدارة للرقابة والمراقبة مناسبًا ومحددًا بوضوح في السياسة (انظر BHIN 25-036 للحصول على إرشادات مفصلة). ستتم مراقبة IHCPs لضمان الامتثال للمتطلبات المحددة في BHIN 25-036 وحزمة الاشتراك " المعتمدة من DHCS. "
بالنسبة لـ IHCPs المتعاقدة مع مقاطعة DMC-ODS، تنطبق سياسة DHCS القياسية للإشراف على المقاطعة لمقدمي الخدمات المتعاقدين، على النحو المبين في BHIN 24-001. تتحمل المقاطعات مسؤولية الإشراف والمراقبة التي يمكن أن تشمل الامتثال لمتطلبات تكامل البرنامج الأساسية (على سبيل المثال، المطالبة المتوافقة ووثائق الخدمة) والمتطلبات الأخرى الموضحة في BHIN.
بالنسبة إلى IHCPs التي ليس لديها عقد مع مقاطعة DMC-ODS، فإن DHCS مسؤولة عن الرقابة والمراقبة المستمرة. سيشمل ذلك الالتزام بالسياسات في BHIN وتقديم حزمة الاشتراك. قد تصدر DHCS خطط عمل تصحيحية إلى IHCPs الذين اكتشفوا عدم الامتثال.
لا يجوز لمقاطعات DHCS ولا مقاطعات DMC-ODS تحديد ما إذا كانت ممارسة الرعاية الصحية التقليدية مناسبة ثقافيًا أو سريريًا لعضو Medi-Cal الفردي. هذا تحديد فردي يقوم به المعالج التقليدي أو المساعد الطبيعي بإشراف من IHCP.
