الأسئلة المتداولة حول مبادرة الصحة السلوكية في كاليفورنيا للصحة السلوكية
رجوع إلى الأسئلة الشائعة الشائعة حول CalAIM
فيما يلي قائمة بالأسئلة المتكررة التي تم جمعها من المساعدة التقنية والندوات الإعلامية عبر الإنترنت والرسائل المرسلة إلى البريد الإلكتروني BHCalAIM@dhcs.ca.gov . ستقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بتحديث هذه القائمة بشكل ربع سنوي.
الامتثال
كيف يجب على المقاطعات مراقبة الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام؟
يجب أن يكون لدى كل خطة من خطط الرعاية الصحية المتنقلة وخطة DMC/ DMC-ODS ترتيبات إدارية وتنظيمية وسياسات وإجراءات للكشف عن الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام ومنعها والتي تفي بمتطلبات الجزء 42 من اللائحة التنفيذية رقم 42 من قانون الإفصاح المالي رقم 438.608 والمستند أ، المرفق 13 من عقد الرعاية الصحية المتنقلة والمستند أ، المرفق الأول، القسم ح، الفقرة 5، عقد DMC-ODS. (الأقسام 3-5 هي الأقسام الأكثر صلة بالموضوع). تشمل الترتيبات والإجراءات ما يلي:
- تعيين مسؤول امتثال مسؤول عن وضع وتنفيذ سياسات وممارسات وإجراءات مكافحة الاحتيال.
- تعيين لجنة امتثال تنظيمي مسؤولة عن الإشراف على برنامج الامتثال الخاص بالكيان.
- وضع وتنفيذ إجراءات ونظام مع موظفين مخصصين للرصد الداخلي الروتيني لمخاطر الامتثال ومراجعة الحسابات الداخلية، والاستجابة الفورية لقضايا الامتثال عند إثارتها والتحقيق في مشاكل الامتثال المحتملة كما تم تحديدها في سياق التقييم الذاتي وعمليات المراجعة، وتصحيح هذه المشاكل.
- إذا حدد المقاول مشكلة أو تلقى إخطارًا بشكوى تتعلق بحادثة احتيال أو إهدار أو إساءة استخدام محتملة، بالإضافة إلى إخطار الإدارة، يجب على المقاول إجراء تحقيق داخلي لتحديد مدى صحة المشكلة/الشكوى، ووضع وتنفيذ إجراءات تصحيحية، إذا لزم الأمر.
- التحقق على أساس منتظم، عن طريق أخذ العينات أو طرق أخرى، مما إذا كان المستفيدون قد تلقوا الخدمات التي تم تمثيلها على أنها مقدمة من قبل مقدمي الخدمات في الشبكة.
ما هي تعريفات الاحتيال والهدر وسوء الاستخدام؟ هل "النية" شرط أساسي لوجود الاحتيال؟
الاحتيال يعني الخداع أو التحريف المتعمد الذي يقوم به شخص مع العلم بأن هذا الخداع قد يؤدي إلى منفعة غير مصرح بها لنفسه أو لشخص آخر. ويشمل ذلك أي فعل يشكل احتيالاً بموجب القانون الفيدرالي أو قانون الولاية المعمول به. (42 CFR § 433.304 ، 455.2 ، و W&I، القسم 14107.11، الفقرة الفرعية (د)) إساءة الاستخدام تعني ممارسات مقدم الخدمة التي تتعارض مع الممارسات المالية أو التجارية أو الطبية السليمة، وتؤدي إلى تكلفة غير ضرورية لبرنامج Medicaid أو إلى سداد تكاليف الخدمات غير الضرورية طبيًا أو التي لا تفي بالمعايير المعترف بها مهنيًا للرعاية الصحية. ويشمل ذلك أيضاً ممارسات الأعضاء التي تؤدي إلى تكاليف غير ضرورية لبرنامج Medicaid. (42 CFR § 455.2 و W&I، القسم 14107.11، الفقرة الفرعية (د) ) يشمل الهدر، الذي لم يتم تعريفه في لوائح Medicaid الفيدرالية، الاستخدام غير المناسب للخدمات وإساءة استخدام الموارد. يمكن أيضًا العثور على تعريفات "الاحتيال" و"الهدر" و"سوء الاستخدام"، كما هو مفهوم في سياق الرعاية الطبية، في دليل الرعاية الطبية المدارة.
النية عنصر مطلوب في الاحتيال. تقترح الإدارة أن تتشاور المقاطعات مع مستشاري مقاطعاتها لمعرفة المتطلبات المحددة والأدلة اللازمة لاستيفاء هذا العنصر.