الأسئلة المتداولة حول مبادرة الصحة السلوكية في كاليفورنيا للصحة السلوكية
رجوع إلى الأسئلة الشائعة الشائعة حول CalAIM
فيما يلي قائمة بالأسئلة المتداولة التي تم جمعها من المساعدة الفنية والندوات الإعلامية عبر الإنترنت والمشاركات في البريد الإلكتروني BHCalAIM@dhcs.ca.gov. ستقوم دائرة الصحة والخدمات الصحية في دبي بتحديث هذه القائمة كل ثلاثة أشهر.
الامتثال
كيف يجب على المقاطعات مراقبة الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام؟
يجب أن يكون لدى كل خطة من خطط الرعاية الصحية المتنقلة وخطة DMC/ DMC-ODS ترتيبات إدارية وتنظيمية وسياسات وإجراءات للكشف عن الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام ومنعها والتي تفي بمتطلبات الجزء 42 من اللائحة التنفيذية رقم 42 من قانون الإفصاح المالي رقم 438.608 والمستند أ، المرفق 13 من عقد الرعاية الصحية المتنقلة والمستند أ، المرفق الأول، القسم ح، الفقرة 5، عقد DMC-ODS. (الأقسام 3-5 هي الأقسام الأكثر صلة بالموضوع). تشمل الترتيبات والإجراءات ما يلي:
- تعيين مسؤول امتثال مسؤول عن وضع وتنفيذ سياسات وممارسات وإجراءات مكافحة الاحتيال.
- Appointment of a Regulatory Compliance Committee that is responsible to oversee the entity’s compliance program.
- وضع وتنفيذ إجراءات ونظام مع موظفين مخصصين للرصد الداخلي الروتيني لمخاطر الامتثال ومراجعة الحسابات الداخلية، والاستجابة الفورية لقضايا الامتثال عند إثارتها والتحقيق في مشاكل الامتثال المحتملة كما تم تحديدها في سياق التقييم الذاتي وعمليات المراجعة، وتصحيح هذه المشاكل.
- إذا حدد المقاول مشكلة أو تلقى إخطارًا بشكوى تتعلق بحادثة احتيال أو إهدار أو إساءة استخدام محتملة، بالإضافة إلى إخطار الإدارة، يجب على المقاول إجراء تحقيق داخلي لتحديد مدى صحة المشكلة/الشكوى، ووضع وتنفيذ إجراءات تصحيحية، إذا لزم الأمر.
- التحقق على أساس منتظم، عن طريق أخذ العينات أو طرق أخرى، مما إذا كان المستفيدون قد تلقوا الخدمات التي تم تمثيلها على أنها مقدمة من قبل مقدمي الخدمات في الشبكة.
What are the definitions of fraud, waste, and abuse? Is “intent” a requirement for fraud to be present?
Fraud means an intentional deception or misrepresentation made by a person with the knowledge that the deception could result in some unauthorized benefit to himself or some other person. It includes any act that constitutes fraud under applicable Federal or State law. (42 C.F.R. § 433.304, 455.2, and W&I, section 14107.11, subdivision (d)) Abuse means provider practices that are inconsistent with sound fiscal, business, or medical practices, and result in an unnecessary cost to the Medicaid program or in reimbursement for services that are not medically necessary or that fail to meet professionally recognized standards for health care. It also includes member practices that result in unnecessary costs to the Medicaid program. (42 C.F.R. § 455.2 and W&I, section 14107.11, subdivision (d) ) Waste, which is not defined in federal Medicaid regulations, includes inappropriate utilization of services and misuse of resources. Definitions for “fraud”, “waste”, and “abuse,” as those terms are understood in the Medicare context, can also be found in the Medicare Managed Care Manual.
النية عنصر مطلوب في الاحتيال. تقترح الإدارة أن تتشاور المقاطعات مع مستشاري مقاطعاتها لمعرفة المتطلبات المحددة والأدلة اللازمة لاستيفاء هذا العنصر.