الأسئلة المتداولة حول إصلاح نظام الدفع في مجال الصحة السلوكية CALAIM
آخر تحديث 14/7/25
قامت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بتنفيذ مبادرة إصلاح مدفوعات الصحة السلوكية (BH) في يوليو 1 ، 2023. لقد غيرت المبادرة الطريقة التي تسدد بها خدمات الصحة العقلية المتخصصة (SMHS) وخدمات الصحة العقلية المتخصصة (DMC) وخدمات نظام التسليم المنظم لخدمات الصحة العقلية المتخصصة (DMC-ODS) للمقاطعات. يتضمن إصلاح مدفوعات الصحة السلوكية العديد من التغييرات المتعلقة بترميز المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT) والتحويلات الحكومية الدولية (IGTs) ومنهجيات السداد المحدثة وجدول الرسوم الجديد.
وضعت هيئة الخدمات الصحية بدبي هذه الأسئلة المتداولة (FAQs) لتقديم توضيح أكثر تفصيلاً حول مواضيع متعددة تتعلق بإصلاح مدفوعات الصحة السلوكية. للاطلاع على الأسئلة الشائعة المتعلقة بـ IGTs، يُرجى الاطلاع هنا.
جدول المحتويات
الخدمات الإدارية ومراجعة الاستخدام/ضمان الجودة (UR/ضمان الجودة)
معدلات المرضى النفسيين الحادين المقيمين في المستشفيات النفسية الحادة
معدلات برنامج العلاج من المخدرات (NTP)
المعدلات السكنية لاضطراب تعاطي المخدرات (SUD)
الفواتير العامة & الترميز الترميز
الدورات التدريبية عبر الإنترنت (تمت إضافة القسم 14/7/2025)
وقت الرعاية غير المباشرة للمرضى
خدمات التقييم والإدارة (E&M)
الخدمات الإدارية ومراجعة الاستخدام/ضمان الجودة (UR/ضمان الجودة)
كيف تطالب المقاطعات بالخدمات الإدارية ومراجعة الاستخدام وضمان الجودة في إطار إصلاح مدفوعات الرعاية الصحية الأولية؟
لم تتغير المطالبة بالخدمات الإدارية والمراجعة الشاملة/ضمان الجودة في إطار إصلاح المدفوعات وستبقى في إطار عملية الإنفاق العام المعتمدة الحالية (CPE). ستقدم المقاطعات مطالبات ربع سنوية وسنوية عن الخدمات الإدارية وخدمات ضمان الجودة/المستوى المعيشي التي ستتم تسويتها مع التكلفة. على الرغم من أن هذه العملية ستظل عملية تسوية التكاليف، إلا أن إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS ملتزمة بتحسين كفاءة هذه العملية لتقليل العبء الإداري على المقاطعات. وقد نشرت دائرة الصحة والخدمات الصحية في DHCS شبكة معلومات الصحة والسلامة 23-049 الخاصة بالإدارة ومراجعة الاستخدام/ضمان الجودة (UR/QA) في إطار إصلاح نظام الدفع، وسوف تنشر المزيد من الإرشادات حول هذا الموضوع حال توفرها.
هل يتعين على المقاطعات إكمال تقارير التكاليف الخاصة بالخدمات الإدارية والممثل المقيم/ضمان الجودة؟
نعم، يتعين على المقاطعات تقديم فاتورة نهائية تعكس التكاليف الفعلية بحلول 31 ديسمبر بعد انتهاء السنة المالية. ستخضع الفاتورة النهائية للتدقيق. يرجى الاطلاع على BHIN 23-049 لمزيد من المعلومات.
كيف تبدو عمليات التدقيق في ظل عملية الإبلاغ عن التكاليف الجديدة؟
تعمل دائرة خدمات الصحة والخدمات الصحية في DHCS حاليًا على وضع اللمسات الأخيرة على عملية تدقيق أقل عبئًا على المقاطعات من عمليات التدقيق السابقة. ستنشر إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS إشعارًا إعلاميًا حول هذا الموضوع مع إرشادات حول هذه العملية التي من المرجح أن تحتفظ بمعظم عملية المطالبة الحالية.
هل يمكن تمويل الخدمات الإدارية و URQA من التحويلات الحكومية الدولية (IGTs)؟ (تم التحديث في 6/10/25)
لا. لا يمكن استخدام المنح الحكومية الدولية إلا لتمويل الخدمات المباشرة. ستواصل إدارة خدمات الصحة والسلامة المهنية التصديق على النفقات العامة بما يتفق مع الممارسات الحالية. لم تتغير عملية السداد للخدمات الإدارية وعملية السداد للممثلين المقيمين/ضمان الجودة في إطار إصلاح نظام السداد. نشرت إدارة الصحة والسلامة المهنية في DHCS شبكة معلومات الصحة والسلامة المهنية 23-049 لتقديم إرشادات حول هذا الإجراء. ستصدر إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS إرشادات إضافية بشأن تخصيص تكاليف الخدمات الإدارية والمراجعة الشاملة/ضمان الجودة في إطار إصلاح المدفوعات.
معدلات المرضى النفسيين الحادين المقيمين في المستشفيات النفسية الحادة
Why aren’t professional fees included in the inpatient rate?
اعتبارًا من يوليو 1 ، 2023 ، يتم تعويض المستشفيات التي تقدم خدمات طبية قصيرة الأجل في إطار برنامج Medi-Cal (SD/MC) ومستشفيات الرسوم مقابل الخدمة Medi-Cal (FFS) بمعدل مجمّع للخدمات الروتينية والخدمات الإضافية. تسدد خطط الصحة العقلية (MHPs) تكاليف الخدمات المهنية المقدمة في كل من مستشفيات SD/MC ومستشفيات نظام الدفع مقابل الخدمات الطبية الاتحادية وتقدم مطالبات التعويض الفيدرالي إلى نظام المطالبة الخاص بنظام الدفع مقابل الخدمات الطبية الاتحادية باستخدام النموذج 837P.
طبقت دائرة الصحة والخدمات الطبية تغييرًا في النظام في SD/MC في مايو 9 ، 2023 يسمح للمقاطعات بالمطالبة بالخدمات المهنية المقدمة في مستشفيات SD/MC كخدمات للمرضى الخارجيين بالإضافة إلى الخدمات الروتينية والإضافية. يعكس دليل الفواتير الخاص بخدمات الرعاية الصحية المنزلية الصغيرة والمتوسطة هذا التحديث ويمكن الاطلاع عليه في مكتبة خدمات عملاء مقاطعة ميدي-كال (Medi-Cal).
يتم سداد الرسوم المهنية بموجب جدول رسوم خدمات المرضى الخارجيين. هذا هو أحد متطلبات CMS في الموافقة على تعديل خطة ولاية DHCS 23- 015، وليس سياسة DHCS. سيتم الدفع للمقاطعات مقابل الخدمات المهنية باستخدام معدلات العيادات الخارجية المنشورة هنا.
كيف سيتم تسديد الرسوم مقابل الخدمة (FFS) ومعدلات اليوم الإداري للمستشفى في مستشفى دويل ميدي-كال (SD/MC) للمرضى الداخليين؟
بالنسبة لمستشفيات نظام FFS، لم يتغير تطوير معدل اليوم الإداري ومنهجيته في عام 2023. ستواصل هيئة الخدمات الصحية في دبي نشر هذا المعدل سنويًا. الأسعار الحالية منشورة هنا.
اعتبارًا من يوليو 1 ، 2024 ، تطبق نفس معدلات اليوم الإداري على مستشفيات SD/MC.
معدلات برنامج العلاج من المخدرات (NTP)
هل خدمات الاستشارات التي يقدمها برنامج المشورة غير المقيم قابلة للسداد في نفس يوم تقديم الخدمات السكنية؟ (تم التحديث في 6/10/25)
تدرك إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS أن مقدمي الخدمات قد تكون لديهم مطالبات لخدمات برنامج العلاج من المخدرات (NTP) لعضو في Medi-Cal في نفس اليوم الذي تم فيه رفض خدمات نظام التسليم المنظم للمخدرات Medi-Cal (DMC-ODS)، وتحديدًا العلاج السكني. كما تم توضيحه في MHSUD IN 17-039، عندما يحتاج العضو إلى أدوية لعلاج الإدمان كجزء من خطة العلاج، فإن خدمات برنامج العلاج الطبيعي (بما في ذلك جرعات الميثادون والاستشارة الفردية والاستشارة الجماعية) يتم سداد تكاليفها في نفس اليوم مثل أي خدمة أخرى من خدمات DMC-ODS لضمان السداد لجميع مقدمي الخدمة. قامت إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS بتحديث نظام الفوترة لتمكين المقاطعات من تقديم مطالبات لخدمات برنامج الإخلاء الوطني في نفس تاريخ تقديم خدمات DMC-ODS الأخرى في نظام الفوترة القصير Medi-Cal دون أن يتم حظرها. تم تنفيذ تحديثات نظام الفوترة بأثر رجعي. كما تم تحديث جداول الخدمات، التي يمكن الاطلاع عليها في مكتبة MedCCC.
ما الذي تتضمنه حزمة جرعات برنامج تحديد الجرعات NTP؟
عوامل التكلفة المتضمنة في حسابات جرعات برنامج تحديد الجرعات الوطني هي:
- الفحص البدني
- فحص المخدرات
- تقييم المدخول
- إشراف المدير الطبي
- اختبار الدرن (السل)
- اختبار الزهري
- اختبار فيروس نقص المناعة البشرية
- اختبار التهاب الكبد الوبائي سي
- فحص المخدرات
- جرعات الممرض المهني المرخص له (LVN)
- الممرضة المسجلة (RN) الجرعات
- تكاليف المكونات
بالنسبة للمكونات المشمولة في معدل جرعات برنامج الفحص الطبي الوطني مثل الفحص البدني، لا يمكن لمقدمي الخدمات والمقاطعات فوترتها بشكل منفصل وبصرف النظر عن المعدل المجمّع. يمكن العثور على معدلات NTP هنا.
المعدلات السكنية لاضطراب تعاطي المخدرات (SUD)
هل يتم تضمين تنسيق الرعاية وخدمات التعافي وأدوية علاج الإدمان (MAT) في معدل الإقامة في مركز دبي لرعاية الطبية (DMC)؟
تسمح خدمات الرعاية الصحية في DHCS بإعداد فواتير منفصلة لتنسيق الرعاية وخدمات التعافي وخدمات التعافي وخدمات العلاج الطبي البديل بالإضافة إلى معدل الإقامة اليومي حتى إشعار آخر. تعتزم خدمات الرعاية الصحية في DHCS دمج هذه الخدمات في السعر المجمّع في مرحلة ما في المستقبل وستقوم بالإبلاغ عن التغيير قبل تنفيذه.
هل تفي هذه الخدمات (تنسيق الرعاية، وخدمات التعافي، وخدمات التعافي وخدمات العلاج الطبيعي) بالحد الأدنى من متطلبات الخدمة اليومية لمعدل اليوم السكني؟
للحصول على معدل اليوم السكني، يجب على مقدم الخدمة السكنية أن يقدم واحدًا على الأقل من مكونات الخدمة التالية: التقييم أو الاستشارة أو العلاج الأسري أو خدمة العلاج الأسري أو خدمة العلاج الدوائي أو تثقيف المريض أو خدمة التدخل في الأزمات.
يتم تسديد تكاليف خدمات تنسيق الرعاية وخدمات أخصائي دعم الأقران وخدمات العلاج بالتدبير العلاجي البديل لاضطراب تعاطي المواد الأفيونية (OUD) والعلاج بالتدبير العلاجي البديل لاضطراب تعاطي الكحول (AUD) بشكل منفصل عن معدل البدل اليومي.
عند تقديم هذه الخدمات (تنسيق الرعاية، وخدمات التعافي، وخدمات التعافي وخدمات العلاج الطبيعي) في المذكرة اليومية طالما يتم تقديم مطالبات منفصلة لتلك الخدمات؟
تتطلب خدمات الرعاية الصحية في DHCS مذكرة تقدم واحدة على الأقل للخدمات التي يتم إصدار فواتيرها يوميًا أو كخدمة مجمعة. يجب أن تدعم المذكرة المرحلية الخدمات المقدمة وأن تتضمن جميع متطلبات المذكرة المرحلية المبينة في BHIN 23-068. على سبيل المثال، تتم المطالبة بالرعاية البديلة العلاجية (TFC) على أساس 24 ساعة على 24 ساعة، ويلزم تقديم مذكرة تقدم لكل وحدة من وحدات الخدمة المقدمة. لا يمكن استخدام الملاحظات المرحلية الأسبوعية أو الدورية بدلاً من الملاحظات المرحلية الفردية لكل وحدة من وحدات الخدمة.
هناك بعض السيناريوهات (النادرة نسبيًا) التي قد يتم فيها تقديم خدمة مجمعة بالتزامن مع خدمة ثانية غير مشمولة في السعر المجمع ويمكن المطالبة بها بشكل منفصل. في هذه الحالات، يجب أن تكون هناك أيضًا مذكرة تقدم لدعم الخدمة الثانية غير المجمعة. على سبيل المثال، قد تتم المطالبة بخدمات أخصائي دعم الأقران في Medi-Cal في نفس اليوم الذي تتم فيه المطالبة بالخدمات السكنية أو النهارية وبشكل منفصل عنها. في هذا السيناريو، ستطلب خدمات الرعاية الصحية المنزلية الصحية مذكرة تقدم واحدة للخدمة المجمعة السكنية أو النهارية ومذكرة تقدم منفصلة لدعم المطالبة الإضافية غير المجمعة لخدمات أخصائي دعم الأقران في برنامج Medi-Cal.
تنطبق هذه المتطلبات بصرف النظر عما إذا كانت الخدمات المجمعة وغير المجمعة يتم تقديمها من قبل نفس مقدم الخدمة أو من قبل مقدمي خدمات مختلفين.
يُرجى الرجوع إلى BHIN 23-068 & مكتبة مركز مراقبة الأمراض والوقاية منها التي تحتوي على أدلة الفوترة الخاصة بنظام إدارة المخاطر والوقاية منها ونظام إدارة المخاطر والوقاية منها
هل تتم فوترة خدمات الأدوية بشكل منفصل أم يتم تضمينها في السعر المجمّع؟
تختلف خدمات الأدوية عن خدمات العلاج الطبي، وهي مشمولة في السعر المجمّع للخدمات السكنية.
أسعار الأزمات المتنقلة
ما هي المتغيرات التي تم استخدامها لتطوير معدل المواجهة؟ (تم التحديث في 6/10/25)
DHCS referenced both the Crisis Resource Need Calculator developed from the National Association of State Mental Health Directors (NASMHPD) and a DHCS report titled “Assessing the Continuum of Care for Behavioral Health Services in California” to develop the Mobile Crisis encounter rates.
تشمل المتغيرات التي تم أخذها في الاعتبار في حساب المعدل: العدد المقدر لفرق الأزمات المتنقلة اللازمة بناءً على حاسبة الحاجة إلى موارد الأزمات، والوقت المقدر للسفر، والعدد المقدر للمقابلات، ومعدل ساعات عمل فرق الأزمات المتنقلة في المقاطعة ومتوسط معدل المقاطعة لفرق الأزمات المتنقلة - وكلاهما من معدل المقاطعة للمرضى الخارجيين للسنة المالية 2023/24 MH/DMC، ووقت الخدمة المباشر، ووقت المتابعة ووقت الانتظار. بالنسبة للسنوات المالية التالية، تقوم دائرة خدمات الرعاية الصحية المنزلية في DHCS سنويًا بتحديث معدلات مواجهة الأزمات المتنقلة باستخدام مؤشر سلة سوق وكالة الرعاية الطبية والرعاية الطبية (CMS) التابع لمركز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الطبية (CMS) لمراعاة التضخم.
يمكن الاطلاع على مزيد من المعلومات حول مصادر البيانات التي ساهمت في تطوير المعدل هنا: BHIN 23-017.
كيف يتم حساب المسافة المقطوعة والمواصلات؟
يتم تضمين الوقت والنقل لفريق الأزمات المتنقل في معدل الأزمات المتنقل. بالنسبة لمواجهات الأزمات المتنقلة، تكون الأميال قابلة للفوترة عندما يرتب فريق الأزمات المتنقلة لنقل المريض إلى مستوى أعلى من الرعاية باستخدام رمز HCPCS A0140 (النقل، الأميال). يمكن فوترة الوقت الذي يستغرقه هذا النقل والتسليم الدافئ تحت رمز HCPCS T2007 (النقل، وقت الانتظار).
يمكن العثور على مزيد من المعلومات حول رموز الفوترة المتعلقة بأزمة الجوال في مكتبة MedCCC.
هل ستتم إضافة أسعار خدمات الطوارئ الطبية والمسعفين إلى المعدل الحالي؟
لا، لا تستند المعدلات الحالية لرموز HCPCS لرموز HCPCS الأميال المقطوعة للنقل (A0140) ووقت انتظار النقل (T2007) إلى نوع مقدم الخدمة. بالنسبة لهذه الرموز، هناك معدل واحد لكل مقاطعة ويمكن لجميع أنواع مقدمي الخدمات الذين يشكلون جزءًا من فريق الأزمات المتنقل استخدام هذه الرموز.
معلومات عامة عن الأسعار
لماذا تنشر دائرة خدمات الرعاية الصحية في DHCS أسعار خدمات DMS-ODS الموسعة لجميع مقاطعات DMC (خطة الولاية)؟
In accordance with BHIN 22-003, “Beneficiaries under age 21 are entitled to receive all medically necessary services coverable under 42 U.S.C. § 1396d(a) whether or not the services are in the state’s Medicaid Plan, including all DMC-ODS services, even if they reside in a DMC county.” Therefore, DMC-State Plan counties are obligated to provide DMC-ODS services to EPSDT beneficiaries (i.e., beneficiaries under 21 enrolled in a full scope aid code).
هل الأسعار المدفوعة للمقاطعات شاملة وقت السفر والتوثيق؟
في إطار تطوير معدلات رسوم جدول رسوم إصلاح مدفوعات إصلاح الصحة السلوكية للمرضى الخارجيين في كالاهانا، جمعت دائرة الصحة والخدمات الصحية في دبي معلومات عن التكاليف من مقدمي خدمات الصحة السلوكية الخارجية المباشرة في كل مقاطعة للسنة المالية 2020-2021. تشمل المعلومات تكاليف استحقاقات الموظفين وتكاليف الإشراف على العيادة وتكاليف موظفي الدعم في العيادة وتكاليف تشغيل العيادة والتكاليف غير المباشرة للعيادة. استخدمت هيئة الصحة في دبي هذه البيانات كأساس للمعدلات المحملة بالكامل لخدمات العيادات الخارجية. يمثل المعدل المحمل بالكامل الوقت الذي يقضيه الموظفون في الرعاية المباشرة للمرضى؛ ووقت الموظفين الذي لا يقضونه في الرعاية المباشرة للمرضى (مثل الوقت الذي يقضونه في التوثيق والسفر والإجازات المدفوعة الأجر)؛ وإجمالي تعويضات الموظفين (مثل الرواتب والأجور والمزايا والمكافآت والحوافز الأخرى)؛ وأي تكاليف عامة مباشرة وغير مباشرة وتكاليف تشغيلية.
والأهم من ذلك، لتجنب تثبيط تقديم الخدمات الميدانية المناسبة سريريًا، ينبغي للمقاطعات أن تنظر في تطبيق فروق/تعزيزات في الأسعار تأخذ في الحسبان معايير الإنتاجية المنخفضة ووقت السفر والتكاليف المرتبطة بالخدمات المنزلية والخدمات في الشوارع والخدمات المقدمة في أماكن أخرى غير سريرية في المجتمع
الفواتير العامة & الترميز الترميز
ما هي أفضل مصادر معلومات رمز CPT التي يجب على المقاطعات الرجوع إليها بانتظام لمعرفة ممارسات الترميز المناسبة؟
The American Medical Association’s (AMA) CPT codebooks provide a more complete description of the CPT codes and of the standard rules governing code use and selection. The CPT codebook will help answer questions such as: which services a code encompasses, how to select a unit of a particular code and which providers can claim for a particular service.
A common question that DHCS receives is when a unit of time for a specific code should be claimed. The 2024 CPT codebook states: “The CPT code set contains many codes with a time basis for selection. The following standards shall apply to time measurement, unless there are code or code-range specific instructions in guidelines, parenthetical instructions, or code descriptions to the contrary. A unit of time is attained when the mid-point is passed. For example, an hour is attained when 31 minutes have elapsed (more than midway between zero and 60 minutes). A second hour is attained when a total of 91 minutes has elapsed.” Similarly, there was an inquiry as to whether the services associated with evaluation and management CPT codes 99202-99215 could “include prescribing medication related to an alcohol use disorder.” Page 14 of the 2024 CPT codebook lists the services that are included in each evaluation and management code when those codes are selected on the basis of time. “Ordering medications, tests, or procedures” is one of the services listed.
Please note that DHCS’ rules may be more restrictive than the rules described in the CPT codebook. As a result, the CPT codebook should be used in conjunction with the billing manuals, located here.
هل يمكن لمقدمي الخدمات إصدار فواتير الخدمات في حالة عدم وجود العضو؟
If the service code billed is a member care code claimable service, time means time spent with the member for the purpose of providing healthcare. If the code billed specifies activities that are not direct member care but that are for the benefit of the member or the member’s support persons, those activities are allowed, so long as activities are being conducted that would be billable if the member was present. For example, CPT code 99202 (office or other outpatient visit) includes “medically appropriate history and/or examination” as part of the services described by the code. According to the Evaluation and Management Services Guidelines in the 2024 CPT codebook, this means “the care team may collect information, e.g., by electronic health portal or questionnaire.” If consolidating and synthesizing clinical information which is a part of the member’s medical record to make recommendations for treatment or to make a medical diagnosis, then the activity would count as service time and is claimable even in the event the member is not present. If the service code billed specifies a case management service or a consulting service on behalf of the member, those activities are allowed. In those situations, claimable service time is time spent consulting on behalf of the member with specialist(s) and/or with the member’s support person(s). Claimable service time does not include travel time, administrative activities, chart review, documentation, utilization review and quality assurance activities or other activities a provider engages in that are either already included in the rate for the service code or are claimed separately by the county.
هل توفر خدمات الرعاية الصحية في DHCS نظام السجلات الصحية الإلكترونية (EHR) أو تؤيد نظام الفوترة؟
تتولى إدارات الصحة السلوكية في المقاطعات مسؤولية اختيار وشراء السجلات الصحية الإلكترونية وغيرها من البنية التحتية لتكنولوجيا المعلومات. لا توفر شركة DHCS هذه الموارد ولا تؤيد أو توصي بأي منتج أو بائع معين. يجب أن تختار المقاطعات البائع والمنتج الذي يناسب احتياجات المقاطعة ومواردها المالية.
الدورات التدريبية عبر الإنترنت (تمت إضافة القسم 14/7/2025)
أين يمكن لمقدمي الخدمات والمقاطعات العثور على المواد التدريبية الخاصة بإصلاح مدفوعات الصحة الإنجابية؟
تعاقدت إدارة الصحة والخدمات الاجتماعية مع مركز كاتاليست لإنتاج سلسلة تدريب عبر الإنترنت لمقدمي خدمات ميدي-كال وإدارات الصحة الإنجابية في المقاطعات فيما يتعلق بتنفيذ إصلاح الدفع في مجال الصحة الإنجابية.
Slides and recordings of the trainings in this series can be accessed by creating a free account at: https://www.catalyst-center.org/learnupon. Use the term “Payment Reform Series” in the Catalog search functionn to find the trainings or contact the Catalyst Center at youth@catalyst-center.org for more information on how to access these trainings.
تتناول الدورات التدريبية التي يقدمها مركز كاتاليست لإصلاح المدفوعات في مجال الصحة الإنجابية الموضوعات التالية:
-
تحديث للتنفيذ (مارس 6 ، 2025): الغرض من إصلاح نظام الدفع وأهدافه، والاستعداد للدفع المستند إلى القيمة، وتعديلات تقديم الخدمة، والآثار المترتبة على العمل الميداني، وتبسيط التوثيق، والتغييرات الثقافية اللازمة.
-
أساسيات CPT والتحديات المشتركة (مارس 27 2025،):رموز المصطلحات الإجرائية الحالية الشائعة(CPT® ) المستخدمة في برامج SMH و DMS-ODS، والإغلاق، واستخدام المعدلات، والتغييرات في الخدمات الجانبية، والوقت القابل للفوترة مقابل الوقت غير القابل للفوترة، واستراتيجيات الترميز الفعالة باستخدام أمثلة الحالات.
-
أفضل ممارسات ضمان الجودة والفوترة (أبريل 24 ، 2025): تغييرات في التوثيق، وتعديلات ضمان الجودة (بما في ذلك تبسيط سير عمل ضمان الجودة لتحقيق الاستقرار المالي)، وأفضل ممارسات الفوترة/المطالبة بالفواتير، وتقارير السجلات الصحية الإلكترونية، وتسوية المطالبات، وإدارة الرفض.
-
الإدارة من أجل النجاح (مايو 22 ، 2025): استراتيجيات المراقبة البرنامجية بما في ذلك هياكل التكلفة، وحسابات أسعار مقدمي الخدمات، واستراتيجيات التفاوض بشأن العقود، وإدارة الإنتاجية، وتجنب الإغلاق، وتكامل الرعاية الصحية عن بُعد، وتغييرات سير العمل.
-
ملخص ومناقشة (يونيو 26 ، 2025): مراجعة النقاط الرئيسية المستخلصة من الجلسات السابقة المتعلقة بتنفيذ إصلاح المدفوعات في مجال الصحة الأسرية، والتذكير برمز CPT® ، وتحديثات يوليو في رموز خدمات العاملين في مجال الصحة المجتمعية، ومناقشة سيناريوهات الترميز، والرد على الأسئلة.
فواتير الخريجين/الطلاب
How can counties claim for clinical services provided by master’s degree students and non-licensed PhD students working in a field practicum? (Updated 6/10/25)
In California, master’s degree students and non-licensed PhD students who are working in a field practicum may provide clinical services within their scope of practice under the supervision of a licensed behavioral health professional. The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) approved California’s State Plan Amendment (SPA) which clarified the role of practicum students as SMHS and DMC/DMC-ODS providers. The effective date of the SPA was retroactive to July 1, 2023.
DHCS updated the Short-Doyle Medi-Cal claiming system to allow master’s degree students and non-licensed PhD students who are working in a field practicum to use appropriate Common Procedural Terminology (CPT) codes to claim for reimbursement and assigned county behavioral health fee schedule rates for students who are working in a field practicum. Counties can submit held claims for students or replace denied claims for dates of service on or after July 1, 2023, subject to claiming time limits.
يجب على الطلاب الذين يقدمون تدخلات سريرية ضمن نطاق ممارستهم استخدام رموز CPT المناسبة مع معدِّل HL للمطالبة بالتعويض، وتضمين معرِّف المزود الوطني (NPI) ورمز التصنيف الخاص بالطبيب المشرف عليهم.
خدمات الترجمة الفورية
ما هي الظروف التي يجب أن تطالب فيها المقاطعة بالترجمة الشفوية أو لغة الإشارة؟
يجب تقديم مطالبة بالترجمة الفورية عندما لا يستطيع مقدم الخدمة والمريض التواصل بنفس اللغة، ويستخدم مقدم الخدمة مترجمًا فوريًا في الموقع و/أو شخصًا مدربًا على الترجمة الفورية الطبية لتقديم الترجمة الفورية الطبية.
لا يجوز أن يتجاوز وقت الترجمة الفورية الوقت المستغرق في تقديم الخدمة الأساسية. على سبيل المثال، إذا استغرقت جلسة العلاج 45 دقيقة، يمكن المطالبة بثلاث وحدات من T1013 كحد أقصى.
لا يجوز المطالبة بالترجمة الفورية أثناء إقامة المرضى الداخليين أو الإقامة الداخلية حيث يتم تضمين تكلفة الترجمة الفورية في معدل الإقامة الداخلية في نظامي Medic Medi-Cal (DMC) أو الصحة النفسية المتخصصة (SMH). كما لا يمكن المطالبة بالترجمة الفورية للترجمة الآلية/الرقمية أو خدمات الترجمة الفورية.
ما هو رمز التصنيف الذي يجب تضمينه في المطالبة الخاصة بخدمات الترجمة الفورية؟ (تم التحديث في 9/10/24)
يجب أن تتضمن المطالبة الخاصة بالترجمة الشفوية T1013 (خدمات الترجمة الشفوية أو لغة الإشارة) رمز التصنيف والرقم القومي للفرد الذي قدم الخدمة الأساسية. يعتمد المعدل القياسي لكل وحدة من الترجمة الشفوية أو لغة الإشارة على بيانات مكتب إحصاءات العمل. يتم تسديد قيمة الوحدة الواحدة من T1013 بمبلغ 30 دولاراً أمريكياً.
خدمات الضمانات الإضافية
Does Medi-Cal cover and reimburse for services provided to a beneficiary’s supports when a beneficiary is not present?
Yes, certain Medicaid covered services include services provided to a beneficiary’s supports when a beneficiary is not present. Supplement 3 to Attachment 3.1-A describes the Specialty Mental Health Services (SMHS), Substance Use Disorder Treatment Services (DMC), and Expanded Substance Use Disorder Treatment Services (DMC-ODS) that are available to Medicaid (Medi-Cal) beneficiaries. These covered services may include contact with significant support persons or other collaterals who participate in the planning for and treatment of the beneficiary. If the covered service requires that the beneficiary is present, then the collateral contact must occur when the beneficiary is present. If the covered service does not require the beneficiary to be present, the collateral contact may occur when the beneficiary is not present. The updated DHCS Short Doyle Medi-Cal Manuals are located here. Codes associated with new provider types in the SMHS Delivery System can be found here.
الممرضون المهنيون المرخصون (LVNs) وفنيو الطب النفسي المرخصون (LPTs) في خدمات الصحة النفسية المتخصصة وخدمات ميدي-كال الخاصة بالمخدرات
هل يمكن للممرضين المهنيين المرخصين (LVNs) وفنيي الطب النفسي المرخصين (LPTs) الحاصلين على التعليم والشهادات المناسبة، تحت إشراف ممرض أو طبيب مسجل، إعطاء الأدوية عن طريق الفم أو الوريد للمرضى في نظام تقديم خدمات الصحة النفسية المتخصصة؟ (تم التحديث في 9/10/24)
LVNs and LPTs are recognized provider types of SMHS within their scope of practice, as established in Supplement 3 to Attachment 3.1-A of California’s Medicaid State Plan.
يمكنهم الاستمرار في إعطاء الدواء ويمكنهم المطالبة بذلك. يُرجى الرجوع إلى أحدث جدول خدمات، الموجود في مكتبة MedCCC، للاطلاع على الرموز التي يمكن للممرضات المساعِدات المساعِدات المسجَّلات والممرضين المسجلين في الطب البيطري المنخفض.
هل الممرضون والممرضات المسئولات عن الرعاية الطبية المسئولة والممرضات المقيمات المسئولات عن الرعاية الطبية المسئولة معترف بهم كمقدمي خدمات الرعاية الطبية المسئولة وخدمات الرعاية الطبية المسئولة؟ (تم التحديث في 6/10/25)
نعم. وافقت CMS على تعديل خطة الولاية (SPA) 23-0026 الذي أضافت بموجبه ممرضات مساعدي التمريض المسنين المسنين والممرضين الممارسين الطبيين الممارسين من ذوي الاحتياجات الخاصة إلى قائمة أنواع مقدمي الخدمات المعترف بها لخدمات DMC وخدمات DMC-ODS. بدأ سريان اتفاقية الشراكة الاستراتيجية في يوليو 1 ، 2023. قامت DHCS بتحديث نظام المطالبات الخاص بخدمات الرعاية الطبية القصيرة دويل ميدي-كال (SD/MC) لتسديد المطالبات الخاصة بخدمات الرعاية الطبية للمرضى الخارجيين DMC وخدمات الرعاية الطبية للمرضى الخارجيين DMC-ODS التي تقدمها الممرضات المسجلات بأثر رجعي اعتبارًا من يوليو 1 ، 2023.
هل المساعدون الطبيون معترف بهم كمقدمي خدمات معترف بهم لخدمات الصحة والسلامة الطبية وخدمات الرعاية الصحية المنزلية وخدمات الرعاية الصحية المنزلية وخدمات الرعاية الصحية المنزلية-أو خدمات الرعاية الصحية المنزلية؟ (تم التحديث في 30/5/25)
نعم. وافقت إدارة خدمات إدارة المحتوى على تعديل خطة الولاية (SPA) 23-0026 الذي أضافت بموجبه الشركات متعددة الجنسيات إلى قائمة أنواع مقدمي الخدمات المعترف بها لخدمات الرعاية الصحية متوسطة الحجم وخدمات الرعاية الطبية المتنقلة وخدمات الرعاية الطبية المتنقلة. بدأ سريان اتفاقية الشراكة الاستراتيجية في يوليو 1 ، 2023. كما قامت DHCS أيضًا بتحديث نظام مطالبات نظام المطالبات الخاص بخدمات الرعاية الصحية للمرضى الخارجيين في العيادات الخارجية (SD/MC) لتسديد مطالبات خدمات الرعاية الصحية للمرضى الخارجيين وخدمات الرعاية الصحية للمرضى الخارجيين وخدمات الرعاية الصحية للمرضى الخارجيين التي تقدمها شركات التأمين الصحي بأثر رجعي اعتبارًا من يوليو 1 ، 2023.
وقت الرعاية غير المباشرة للمرضى
هل سيتم تعويض المقاطعات عن الوقت الذي تقضيه المقاطعات في التحضير لرؤية المريض والوقت الذي تقضيه في أنشطة ما بعد الخدمة؟
Counties should only consider direct patient care time, as defined in the billing manual, when choosing the most appropriate code to bill. However, this does not mean that counties would not be reimbursed for activities such as chart review, documentation, and other activities associated with preparing to see a patient or post service time. The rates DHCS pays to counties are adjusted to incorporate the cost for staff time not spent on direct patient care, which includes activities the provider engages in before and after seeing a patient, and “no shows”.
خدمات المجموعات المتعددة
كيف تطالب المقاطعات بالخدمات الجماعية إذا تمت معاينة نفس المستفيد في عدة جلسات جماعية في نفس اليوم؟ (تم التحديث في 6/10/25)
بموجب CalAIM، إذا قدم مقدم الخدمة خدمتين للمرضى الخارجيين لنفس المستفيد في نفس اليوم في لقاءين منفصلين أو أكثر، فيجب المطالبة بجميع اللقاءات كخدمة واحدة لضمان عدم رفض اللقاءات الإضافية كخدمات مكررة.
ومع ذلك، تدرك إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS أنه قد يكون من الصعب تتبعها عندما تتم معاينة المستفيد في عدة جلسات جماعية في نفس اليوم. لذلك، قامت دائرة خدمات الرعاية الصحية في DHCS بتحديث نظام مطالبات ميدي-كال القصير للسماح للمقاطعات بالمطالبة بتعويضات عن أكثر من خدمة جماعية واحدة مقدمة لنفس المستفيد من قبل نفس مقدم الخدمة في نفس اليوم. يجوز للمقاطعات المطالبة أكثر من مرة واحدة لنفس المستفيد، في نفس اليوم، عن الخدمة الجماعية المعنية.
أنواع الموفرين الجدد
من هم مقدمو الخدمات المؤهلون حديثًا للمطالبة بالخدمات في خدمات الصحة النفسية التخصصية (SMHS) ونظام تقديم خدمات الصحة النفسية التخصصية (SMHS) ونظام تقديم خدمات الصحة النفسية التخصصية (DMC) ونظام تقديم خدمات الصحة النفسية التخصصية (DMC)؟
أضاف تعديل خطة الدولة (SPA) 23-0026 أنواع مقدمي الخدمات المدرجة أدناه إلى نظام المطالبة باختصار دويل، اعتبارًا من يوليو 1 ، 2023.
أنواع مقدمي الخدمات المؤهلين حديثاً للمطالبة بالخدمات في نظام تقديم الخدمات الصحية المنزلية الصغيرة والمتوسطة هم
- مساعد طبي (MA)
- ممرض ممارس/أخصائي تمريض سريري/متدرب سريري أخصائي تمريض سريري
- أخصائي نفسي متدرب سريري
- الأخصائي الاجتماعي السريري (LCSW) متدرب سريري
- أخصائي العلاج بالزواج والأسرة (MFT) متدرب سريري
- مستشارة إكلينيكية محترفة (LPCC) متدربة سريرية
- فنّي طب نفسي متدرب سريري
- ممرض وممرضة مسجلة (RN) متدرب سريري
- ممرض وممرضة متدرب سريري مهني
- أخصائي علاج وظيفي متدرب سريري
- صيدلي متدرب إكلينيكي
- طبيب مساعد طبيب (PA) متدرب سريري
- طالب الطب في التدريب العملي (طبيب متدرب سريري)
أنواع المزودين المؤهلين حديثًا للمطالبة في نظامي DMC وDMC-ODS للتسليم هي
- مساعد طبي
- أخصائي العلاج المهني
- ممرضة مهنية مرخصة
- فني الطب النفسي المرخص له
- ممرض ممارس سريري متدرب سريري
- أخصائي نفسي متدرب سريري
- الأخصائي الاجتماعي السريري (LCSW) متدرب سريري
- أخصائي العلاج بالزواج والأسرة (MFT) متدرب سريري
- مستشار سريري محترف (LPCC) متدرب سريري (LPCC)
- فنّي طب نفسي متدرب سريري
- ممرضة مسجلة متدربة سريرية
- ممرض وممرضة متدرب سريري مهني
- أخصائي علاج وظيفي متدرب سريري
- صيدلي متدرب إكلينيكي
- طبيب مساعد طبيب متدرب سريري
- طالب الطب في التدريب العملي (طبيب متدرب سريري)
ما هو المتدرب السريري؟
A Clinical Trainee is an unlicensed individual who is enrolled in a post-secondary educational degree program in the State of California that is required for the individual to obtain licensure as a Licensed Mental Health Professional or Licensed Practitioner of the Healing Arts; is participating in a practicum, clerkship, or internship approved by the individual’s program; and meets all relevant requirements of the program and/or applicable licensing board to participate in the practicum, clerkship or internship and provides rehabilitative mental health services or substance use disorder treatment services, including, but not limited to, all coursework and supervised practice requirements.
عند المطالبة بالخدمات المقدمة من قبل المتدربين السريريين، ما هي رموز التصنيف والمعدلات والمعلومات الإضافية التي يجب الإبلاغ عنها في 837P؟
عند المطالبة بالمتدربين السريريين، يجب على مراكز الرعاية الصحية المتوسطة ومقاطعات DMC-ODS ومقاطعات DMC والشركاء التجاريين الإبلاغ عن رمز التصنيف مع الأحرف الأربعة الأولى 1774 لطلاب الطب في التدريب السريري أو 3902 لجميع المتدربين السريريين الآخرين، إلى جانب معدِّل رمز الإجراء المناسب كما هو موضح أدناه لتحديد نوع المتدرب السريري. على سبيل المثال، للمطالبة بالتقييم التشخيصي النفسي (رمز CPT 90791)، سيستخدم الأخصائي الاجتماعي المتدرب سريريًا رمز التصنيف 3902 ويطالب بالتقييم التشخيصي النفسي، باستخدام رمز الإجراء: مجموعة المعدل 90791:AJ.
In addition to using the appropriate taxonomy and procedure code modifier, the supervisor’s National Provider Identifier (NPI) will also be required on all claims for services rendered by Clinical Trainees.
| لا يوجد | نوع (أنواع) المهنة | التصنيف | المعدل |
| 1. | طالب طب في كلية الطب | 1744 | لا أحد |
| 2. | متدرب سريري في LCSW أو MFT أو LPCC | 3902 | AJ |
| 3. | أخصائي نفسي متدرب سريري | 3902 | أ.هـ |
| 4. | ممرضة مسجلة متدربة سريرية | 3902 | تي دي |
| 5. | ممرض وممرضة متدرب سريري مهني | 3902 | TE |
| 6. | فنّي طب نفسي متدرب سريري | 3902 | صاحبة الجلالة |
| 7. | أخصائي علاج وظيفي متدرب سريري | 3902 | ثاني أكسيد الكربون |
| 8. | ممرض ممارس/أخصائي تمريض سريري/متدرب سريري أخصائي تمريض سريري | 3902 | إتش بي |
| 9. | صيدلي متدرب إكلينيكي | 3902 | HO |
| 10. | طبيب مساعد طبيب متدرب سريري | 3902 | لا أحد |
When claiming for services rendered by a Clinical Trainee, where should the supervisor’s NPI be reported?
When claiming for services provided by a Clinical Trainee, the supervisor’s NPI must be reported at the claim level (loop 2310D) and/or at the service line level (loop 2420D). If the Clinical Trainee has an NPI, they should also report it. Specific details on how to report provider NPIs on 837P claims are documented in the ASCX12 5010 Implementation Guides available for purchase at http://www.wpc-edi.com. Claims for services provided by Clinical Trainees that do not report a supervisor’s NPI will be denied. The county must ensure that the clinician supervising the Clinical Trainee meets the minimum qualifications described by the applicable licensing board.
Short Doyle will validate the supervisor’s NPI against the data in the National Plan & Provider Enumeration System (NPPES). Claims for Clinical Trainees that do not contain a valid supervisor’s NPI will be denied with adjustment group, reason code, and remarks code CO/208/N297.
عند المطالبة عن الخدمات التي يقدمها المتدربون السريريون، هل يمكن الإبلاغ عن أي شخص في دور إشرافي في المطالبة؟
Wherever mentioned in this document, the “supervisor” refers to the licensed clinician co-signing the progress notes. The licensed clinician co-signing the progress notes accepts the responsibility for the services a clinical trainee has provided for that service date, and this individual’s NPI should be the NPI reported in loop 2310D and/or loop 2420D on the 837P.
كيف يتم تعريف المساعد الطبي؟
يُعرّف تعديل خطة الدولة (SPA) 23-0026 المساعد الطبي بأنه فرد لا يقل عمره عن 18 عامًا ويستوفي جميع متطلبات التعليم والتدريب و/أو الشهادات المعمول بها ويقدم الخدمات الإدارية والكتابية وخدمات الدعم الفني، وفقًا لنطاق ممارسته، تحت إشراف طبيب وجراح مرخص، أو إلى الحد المسموح به بموجب قانون الولاية، ممرض ممارس أو مساعد طبيب تم تفويضه بسلطة إشرافية من قبل طبيب وجراح. يجب أن يكون الطبيب والجراح المرخص له أو الممرض الممارس أو الممرض الممارس أو مساعد الطبيب حاضرًا فعليًا في مرفق العلاج (المكتب الطبي أو العيادة) أثناء تقديم الخدمات من قبل المساعد الطبي.
ما هي رموز التصنيف التي يجب أن تستخدمها المقاطعات للمطالبة بالخدمات التي يقدمها المساعد الطبي؟
Short Doyle utilizes five-digit validation for the taxonomy code for Medical Assistants. Mental Health Plans (MHP), DMC-ODS counties, DMC counties and trading partners should use taxonomy codes in which the first five characters begins with 363AM for Medical Assistants. Please note that all taxonomy codes beginning with 363A where the fifth character is not “M” will continue to map to the physician assistant provider type in Short Doyle.
ما هي رموز التصنيف التي ينبغي أن تستخدمها مقاطعات DMC وDMC-ODS للمطالبة بالخدمات التي يقدمها أخصائي العلاج المهني المرخص، والممرض المهني المرخص، وفنيو الطب النفسي المرخصون في نظامي DMC-ODS وDMC للتسليم؟
يجب على مقاطعات DMC-ODS ومقاطعات DMC والشركاء التجاريين استخدام نفس رموز التصنيف لأنواع مقدمي الخدمات هذه كما هو مستخدم حاليًا من قبل خطط الصحة النفسية (MHPs) في نظام تقديم خدمات الصحة النفسية والصحة العقلية. يتم سرد الأحرف الأربعة الأولى من رموز التصنيف المرتبطة بأخصائي العلاج المهني المرخص، والممرض المهني المرخص، وفني الطب النفسي المرخص في الجدول أدناه:
| نوع المهنة | التصنيف |
| أخصائي العلاج المهني | 225X |
| ممرضة مهنية مرخصة | 164X أو 164W |
| فني الطب النفسي المرخص له | 106S أو 167G أو 3747 |
ما هي رموز الإجراءات التي يمكن لمقدمي الخدمات المؤهلين حديثًا الذين تمت إضافتهم بموجب SPA 23-0026 المطالبة بها في أنظمة تقديم خدمات الصحة النفسية المتخصصة ونظام DMC-ODS ونظام DMC؟
يتم سرد الرموز التي يمكن لكل نوع من مقدمي الخدمة المؤهلين حديثًا المطالبة بها في المرفق أ من SPA حسب نظام التسليم ونوع مقدم الخدمة.
ما هو معدل سداد تكاليف الخدمات التي يقدمها المتدربون السريريون؟
Services rendered by Clinical Trainees will be reimbursed at the same rate as that of licensed or registered health care professionals within the Clinical Trainees’ profession. To receive the appropriate rate for their profession, Clinical Trainees should use the taxonomy and modifier combinations listed in the table below:
| لا يوجد | نوع (أنواع) المهنة | التصنيف | المعدل |
| 1. | طالب طب في كلية الطب | 1744 | لا أحد |
| 2. | متدرب سريري في LCSW أو MFT أو LPCC | 3902 | AJ |
| 3. | أخصائي نفسي متدرب سريري | 3902 | أ.هـ |
| 4. | ممرضة مسجلة متدربة سريرية | 3902 | تي دي |
| 5. | ممرض وممرضة متدرب سريري مهني | 3902 | TE |
| 6. | فنّي طب نفسي متدرب سريري | 3902 | صاحبة الجلالة |
| 7. | أخصائي علاج وظيفي متدرب سريري | 3902 | ثاني أكسيد الكربون |
| 8. | ممرض ممارس/أخصائي تمريض سريري/متدرب سريري أخصائي تمريض سريري | 3902 | إتش بي |
| 9. | صيدلي متدرب إكلينيكي | 3902 | HO |
| 10. | طبيب مساعد طبيب متدرب سريري | 3902 | لا أحد |
وقت الإبلاغ عن وقت ما بعد رمز الإجراء الأساسي للمطالبات ذات تواريخ الخدمة بعد يونيو 30 ، 2024 (تمت إضافة القسم 18/6/2024)
هل ستتمكن المقاطعات من تمديد رموز CPT® مع رمز HCPCS G2212 بعد يونيو 30 ، 2024 ؟
لم يعد الرمز G2212 G2212 رمزًا مقبولاً للخدمة المطولة للمطالبات التي تحمل تواريخ خدمة بعد يونيو 30 ، 2024. سيتم رفض خطوط الخدمة المقدمة لـ G2212 بتواريخ خدمة بعد يونيو 30 ، 2024. يوضح دليل CMS على الإنترنت فقط (IOM)، المنشور 100-04، دليل معالجة مطالبات Medicare، الفصل 12، القسم 30.6.15 أن الرمز G2212 هو رمز محدود للغاية لا يمكن استخدامه إلا مع رموز CPT® 99205 و99215. نظرًا لأن هذه الرموز لها رموز خدمة مطولة بديلة معترف بها من برنامج ميديكير (G0316 و99415 و99416)، فإن شورت دويل لا تعترف بالرمز G2212 للمطالبات التي لها تواريخ خدمة بعد يونيو 30 ، 2024. بدلاً من G2212 G2212، يمكن للمقاطعات تمديد رموز CPT للتقييم والإدارة (E&M)® ورموز التقييم غير E&M للتقييم CPT® ورموز العلاج غير E&M CPT للتقييم، ورموز CPT للعلاج غير E M® مع رموز HCPCS أو رموز CPT الأخرى® رموز أخرى.
يرجى ملاحظة: قد تستمر المقاطعات في تمديد رموز CPT® مع الرموز G2212 للمطالبات ذات تواريخ الخدمة من يوليو 1 ، 2023 إلى يونيو 30 ، 2024.
كيف سيتم تمديد رموز التقييم والإدارة (E&M) رموز CPT® ورموز التقييم غير E&M CPT® ورموز العلاج غير E&M CPT® للمطالبات التي لها تواريخ خدمة بعد يونيو 30 ، 2024 ؟
تمت إضافة رموز خدمة جديدة مطولة جديدة إلى دويل القصير تسمح بتمديد رموز خدمة التقييم والإدارة (E&M) التي كانت قابلة للتمديد في السابق مع G2212. بالنسبة لرموز خدمة التقييم والعلاج غير E&M، يمكن للمقاطعات استخدام استبدال الرمز عندما تتجاوز الخدمة مدة معينة محددة في جدول الخدمات. يمكن للمقاطعات المطالبة بـ (التعريف الوظيفي: العلاج البديل، 15 دقيقة) بدلاً من العلاج غير E&M CPT® عندما يتجاوز وقت الخدمة الوقت المحدد من قبل رمز CPT® رمز CPT. يمكن أن تطالب المقاطعات بالرمز T2024 (التعريف الوظيفي: بديل التقييم، 15 دقيقة) بدلاً من التقييم غير E&M CPT® عندما يتجاوز وقت الخدمة الوقت المحدد في رمز CPT® رمز CPT. يتم وصف كل حالة من هذه الحالات بمزيد من التفصيل أدناه.
خدمات التقييم والإدارة (E&M)
ما هي رموز خدمات التقييم والإدارة (E&M) التي لن يكون بالإمكان تمديدها بعد الآن مع G2212 للمطالبات التي تحمل تواريخ خدمة بعد يونيو 30 ، 2024 ؟
لم يعد من الممكن تمديد الرموز E&M المدرجة أدناه للمطالبات التي تحمل تواريخ خدمة بعد يونيو 30 ، 2024. يُرجى الرجوع إلى جدول الخدمات (الموجود في مكتبة MedCCC) للاطلاع على تعريفات موجزة للرموز ومزيد من المعلومات عن رموز محددة.
| رموز SMHS E&M | DMC/DMC-ODS E&M Codes |
| 99205, 99215, 99223, 99233, 99245, 99255, 99236, 99306, 99310, 99345, 99350 | 99205, 99215, 99236, 99306, 99310, 99345, 99350 |
ما هي رموز الخدمة المطولة الجديدة التي سيتم استخدامها لتمديد رموز E&M المدرجة أعلاه للمطالبات التي لها تواريخ خدمة بعد يونيو 30 ، 2024 ؟
تمت إضافة رموز الخدمة المطولة التالية إلى شورت دويل.
| الرمز المطول | نظام التوصيل الذي تمت إضافة الرمز إليه | تعريف المدونة المطولة من كتاب مدونة الجمعية الطبية الأمريكية لعام 2024 |
| G0316 | SMHS, DMC, DMC-ODS | خدمة (خدمات) التقييم والإدارة المطولة للمرضى المقيمين في المستشفى أو الرعاية تحت الملاحظة بعد الوقت الإجمالي للخدمة الأساسية (عندما يتم تحديد الخدمة الأساسية باستخدام الوقت في تاريخ ) ؛ كل 15 دقيقة إضافية من قبل الطبيب أو أخصائي الرعاية الصحية المؤهل، مع أو بدون اتصال مباشر بالمريض. |
| 99415 | SMHS, DMC, DMC-ODS | الخدمة السريرية المطولة للموظفين السريريين (الخدمة التي تتجاوز أعلى وقت في نطاق الوقت الإجمالي للخدمة) أثناء خدمة التقييم والإدارة في العيادة أو العيادات الخارجية، والاتصال المباشر بالمريض تحت إشراف الطبيب؛ الساعة الأولى |
| 99416 | SMHS, DMC, DMC-ODS | الخدمة السريرية المطولة للموظفين السريريين (الخدمة التي تتجاوز أعلى وقت في نطاق الوقت الإجمالي للخدمة) أثناء خدمة التقييم والإدارة في العيادة أو العيادات الخارجية، والاتصال المباشر بالمريض تحت إشراف الطبيب؛ كل 30 دقيقة إضافية. |
| 99417 | SMHS, DMC- ODS | وقت خدمة (خدمات) التقييم والإدارة المطول للمرضى الخارجيين مع أو بدون اتصال مباشر بالمريض بعد الوقت المطلوب للخدمة الأساسية عندما يتم تحديد مستوى الخدمة الأساسية باستخدام الوقت الإجمالي، كل 15 دقيقة من الوقت الإجمالي. |
| 99418 | SMHS, DMC- ODS | وقت خدمة (خدمات) التقييم والإدارة المطول للمرضى الداخليين أو تحت الملاحظة مع أو بدون اتصال مباشر بالمريض بعد الوقت المطلوب للخدمة الأساسية عندما يتم اختيار مستوى الخدمة الأساسية باستخدام الوقت الإجمالي، كل 15 دقيقة من الوقت الإجمالي. |
ما هي رموز E&M التي يمكن تمديدها أو استخدامها مع رموز الخدمة المطولة الجديدة؟
يسرد الجدول أدناه جميع الرموز E&M التي يمكن تمديدها أو استخدامها مع كل رمز خدمة مطول. للحصول على أوصاف الرموز الكاملة، يُرجى الرجوع إلى جدول الخدمات (الموجود في مكتبة مركز مراقبة الأمراض والوقاية منها).
| الرمز المطول | رموز إجراءات SMHS التي يمكن استخدامها مع هذا الرمز المطول | رموز إجراءات DMC/DMC-ODS التي يمكن استخدامها مع هذا الرمز المطول |
| G0316 | 99223, 99233, 99236 | 99236 |
| 99415 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215 |
| 99416 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215, 99415 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215 |
| 99417 | 99245, 99345, 99350 | (DMC-ODS) 99345, 99350 |
| 99418 | 99255, 99306, 99310 | (DMC-ODS) 99306, 99310 |
يرجى ملاحظة أن رمز CPT® 99202 يمكن الإبلاغ عن الرمز 99202 مع 99415 طالما أن الرمز 99415 يُستخدم للإبلاغ عن خدمة منفصلة ومتميزة عن 99202. يرجى الرجوع إلى دليل NCCI لتوضيح ما يشكل خدمة مماثلة ولكن متميزة بما فيه الكفاية.
كيف يتم استخدام رموز الخدمة المطولة؟
يمكن استخدام الرموز E&M المدرجة أعلاه مع رموز الخدمة المطولة وفقًا للقواعد المرتبطة بكل رمز خدمة مطولة. جميع أنواع مقدمي الخدمة الذين يمكنهم تقديم رمز الإجراء الأساسي مؤهلون لتقديم رمز الخدمة المطولة. للاطلاع على قائمة كاملة بأنواع مقدمي الخدمة المؤهلين وأمثلة على كيفية استخدام كل رمز من رموز الخدمات المطولة، يرجى الرجوع إلى جدول الخدمات (الموجود في مكتبة MedCCC).
| الرمز المطول |
الوقت المرتبط بالرمز | قواعد المطالبة العامة للمدونة |
| G0316 | 15 دقيقة | يتبع هذا الرمز قاعدة نقطة المنتصف (احسب نقطة المنتصف وأضف دقيقة واحدة). لذلك، يجب استيفاء 8 دقائق أو تجاوزها قبل المطالبة بوحدة واحدة من هذا الرمز. |
| 99415 | 60 دقيقة | يستخدم هذا الرمز نقطة المنتصف الحقيقية. يجب استيفاء 30 دقيقة أو تجاوزها قبل المطالبة بوحدة واحدة من هذا الرمز. |
| 99416 | 30 دقيقة | يستخدم هذا الرمز نقطة المنتصف الحقيقية. هذا الرمز هو رمز إضافي للرمز 99415 لكل 30 دقيقة إضافية بعد 99415. يجب استيفاء 15 دقيقة أو تجاوزها قبل المطالبة بوحدة واحدة من هذا الرمز. |
| 99417 | 15 دقيقة | يتم المطالبة بهذا الرمز بزيادات ثابتة لمدة 15 دقيقة. يجب استيفاء 15 دقيقة أو تجاوزها قبل المطالبة بوحدة واحدة من هذا الرمز. |
| 99418 | 15 دقيقة | يتم المطالبة بهذا الرمز بزيادات ثابتة لمدة 15 دقيقة. يجب استيفاء 15 دقيقة أو تجاوزها قبل المطالبة بوحدة واحدة من هذا الرمز. |
هل يمكن استخدام الرمزين 99415 و99416 لتمديد الوقت للرموز E&M التي ليست الرمز الأخير في السلسلة (99202 و99203 و99203 و99204 و99212 و99213 و99214)؟
عند استخدام رموز CPT® يتم استخدام الرمزين 99415 و99416 بالاقتران مع 99202 و99203 و99204 و99212 و99213 و99214 فإن رموز CPT® لا يتم تمديد وقت هذه الرموز 99415 و99416. CPT® يقوم الرمزان 99415 و99416 بالإبلاغ عن خدمة متميزة تم تقديمها في نفس اليوم أو بالتزامن مع الخدمة الأساسية. على سبيل المثال، إذا قام الطبيب بمقابلة مريض في الصباح لمدة 20 دقيقة وعاد هذا المريض بعد الظهر لجلسة مختلفة مدتها 30 دقيقة، يمكن للطبيب المطالبة بوحدة واحدة من 99202 للزيارة في الصباح ووحدة واحدة من 99415 للزيارة بعد الظهر. للمزيد من المعلومات حول كيفية استخدام 99415 و99416، يُرجى الرجوع إلى كتاب رموز الجمعية الطبية الأمريكية CPT®.
هل المطالبات المقدمة برموز الخدمة المطولة معفاة من تنسيق مزايا الرعاية الطبية (COB)؟
يُعفى رمزا الخدمة المطولة 99417 و99418 من رموز الخدمة المطولة 99417 و99418 من برنامج Medicare COB لأن برنامج Medicare لا يسدد تكاليف هذه الرموز. ومع ذلك، يجب الإبلاغ عن رموز خدمة Medicare COB لرموز الخدمة المطولة 99415 و99416 وG0316. عند استخدام 99417 لتمديد رمز CPT® يمكن الإبلاغ عن كلا الرمزين إلى برنامج Medicare. ومع ذلك، لن تعوض شركة Medicare المقاطعات عن رمز الخدمة المطولة 99417 و99418.
هل المطالبات المقدمة برموز الخدمة المطولة معفاة من التغطية الصحية الأخرى؟
No. Medi-Cal is the payer of last resort. Therefore, counties must claim reimbursement for services covered by a beneficiary’s other health coverage before claiming reimbursement from Medi-Cal. The claim submitted to Short Doyle must report any payments received from the beneficiary’s other health coverage. Short Doyle reimburses the county the rate listed in the Medi-Cal Behavioral Health Fee Schedule rate less any payments received from the beneficiary’s other health coverage.
For example, Medicare may pay for the primary, but not prolonged service code, such as 99417 and 99418. In this case, SD/MC would still expect to see payment(s) from Medicare or the beneficiary’s OHC reported on the claim.
غير هـ&م خدمات التقييم
ما هي رموز خدمات التقييم غير التقييمية والإدارية التي لن يتم تمديدها مع رمز HCPCS G2212 للمطالبات التي تحمل تواريخ خدمة بعد يونيو 30 ، 2024 ؟
لن يتم تمديد رموز التقييم غير E&M المدرجة أدناه مع G2212 للمطالبات التي تحمل تواريخ خدمة بعد يونيو 30 ، 2024. يُرجى الرجوع إلى جدول الخدمة المناسب للاطلاع على تعريفات الرموز ومزيد من المعلومات عن رموز محددة موجودة في مكتبة MedCCC.
| رموز التقييم غير الإلكترونية&م م | رموز التقييم DMC/DMC-ODS غير E&M |
| 90791, 90792, 90885, 90865, 96105, 96110, 96125, 96127, 96146. | 90791, 90792, 90865, 90885 |
كيف ستقوم المقاطعات بتمديد رموز خدمة التقييم غير E&M للمطالبات التي تحمل تواريخ خدمة بعد يونيو 30 ، 2024 ؟
Substitute assessment code T2024 has been added to Short Doyle. This is a 15-minute code. One unit of T2024 can be claimed for service time passing the midpoint (at 8 minutes). Counties may claim the appropriate units of T2024 instead of the CPT® code listed in the table below when the service time exceeds the maximum time allowed by that CPT® code. The times associated with non-E&M assessment codes are provided below. Please note that some of these codes’ times were changed in FY 2024-25 to align with Medicare. These changes remain the same for FY 2025-2026.
على سبيل المثال، يمكن للمعالج النفسي المرخص بالزواج والأسرة (LMFT) الذي يقدم 68 دقيقة من التقييم التشخيصي النفسي لمستفيد من Medi-Cal فقط أن يطالب بخمس وحدات من T2024. لن يطالبوا بـ 90791 ومع ذلك، إذا كان لدى العميل برنامج ميديكير وميدي-كال، يجب على المقاطعة تقديم مطالبة بوحدة واحدة من 90791 إلى ميديكير ومطالبة بخمس وحدات من T2024 إلى شورت دويل. للمزيد من الأمثلة على كيفية المطالبة برمز HCPCS T2024، يرجى الرجوع إلى جدول الخدمات (الموجود في مكتبة MedCCC).
| الكود | الوقت المرتبط بالرمز في السنة المالية 2023-24 | الوقت المرتبط بالرمز اعتبارًا من السنة المالية 2024-2025 | الحد الأقصى للوقت المسموح به لرمز CPT اعتبارًا من السنة المالية 2024-25 |
| 90791 | 15 دقيقة | 60 دقيقة | 67 دقيقة |
| 90792 | 15 دقيقة | 60 دقيقة | 67 دقيقة |
| 90865 | 15 دقيقة | 90 دقيقة | 97 دقيقة |
| 90885 | 15 دقيقة | 60 دقيقة | 67 دقيقة |
| 96105 | 60 دقيقة | 60 دقيقة | 67 دقيقة |
| 96110 | 15 دقيقة | 60 دقيقة | 67 دقيقة |
| 96125 | 60 دقيقة | 60 دقيقة | 67 دقيقة |
| 96127 | 15 دقيقة | 60 دقيقة | 67 دقيقة |
| 96146 | 15 دقيقة | 60 دقيقة | 67 دقيقة |
هل هناك حد أدنى لعدد الوحدات التي يجب على المقاطعات الإبلاغ عنها من رمز HCPCS T2024؟
نعم. يجب الإبلاغ عن خمس وحدات على الأقل من T2024 على خط الخدمة. سيتم رفض خطوط الخدمة التي تحتوي على أقل من خمس وحدات من رمز HCPCS T2024. لا ينبغي المطالبة ب T2024 إلا إذا تجاوزت مدة الخدمة الوقت المرتبط بتقييم CPT غير E&M® رمز CPT. مطلوب 68 دقيقة كحد أدنى من وقت الخدمة لفوترة T2024.
غير هـ&م خدمات العلاج
ما هي رموز الخدمات العلاجية غير التقييمية والإدارية التي لن يتم تمديدها مع رمز HCPCS G2212 للمطالبات التي تحمل تواريخ خدمة بعد يونيو 30 ، 2024 ؟
لن يتم بعد الآن تمديد رموز العلاج غير E&M المدرجة أدناه مع G2212 للمطالبات التي تحمل تواريخ خدمة بعد يونيو 30 ، 2024. يُرجى الرجوع إلى جدول الخدمات (الموجود في مكتبة MedCCC) للاطلاع على تعريفات الرموز ومزيد من المعلومات حول رموز محددة.
| رموز العلاج غير E&M رموز العلاج | رموز العلاج DMC/DMC-ODS غير E&M |
| 90837, 90838, 90845, 90847, 90849, 90853, 90870, 90880 | 90846, 90847, 90849 |
كيف ستقوم المقاطعات بتمديد رموز خدمة العلاج غير E&M للمطالبات التي تحمل تواريخ خدمة بعد يونيو 30 ، 2024 ؟
تمت إضافة رمز العلاج البديل T2021 إلى رمز العلاج البديل T2021 إلى شورت دويل. هذا رمز مدته 15 دقيقة. يمكن المطالبة بوحدة واحدة من T2021 مقابل وقت الخدمة الذي يتجاوز نقطة المنتصف (عند 8 دقائق).
يجوز للمقاطعات المطالبة بالوحدات المناسبة من T2021 بدلاً من رمز CPT® المدرجة في الجدول أدناه عندما يتجاوز وقت الخدمة الحد الأقصى للوقت المسموح به في رمز CPT® الذي يستبدلونه. وترد أدناه الأوقات المرتبطة برموز التقييم غير E&M. يرجى ملاحظة أن بعض هذه الأوقات قد تغيرت في السنة المالية 2024-25 لتتماشى مع برنامج Medicare. تظل هذه التغييرات كما هي للسنة المالية 2025-2026.
وكمثال على ذلك، إذا تم تقديم ما بين 31 دقيقة إلى 67 دقيقة من العلاج النفسي، فإن المقاطعات ستطالب بوحدة واحدة بقيمة 90832. ومع ذلك، إذا تم تقديم 68 دقيقة من العلاج النفسي، ستطالب المقاطعات بـ 5 وحدات من T2021. يُرجى الرجوع إلى جدول الخدمات أدناه لمزيد من الأمثلة.
يرجى ملاحظة أنه بالنسبة لرموز CPT® التي يجب الإبلاغ عنها مع رمز E&M، مثل 90838 (العلاج النفسي، 60 دقيقة مع المريض عند إجرائها مع خدمة التقييم والإدارة)، تعتبر الزيارة بأكملها مطولة عندما يتم تمديد رمز E&M باستخدام أحد رموز الخدمة المطولة المذكورة أعلاه. ونتيجة لذلك، لا يمكن استخدام HCPCS T2021 كبديل لرمز CPT® 90838. إذا تجاوزت مدة الزيارة 60 دقيقة، لا يمكن إطالة مدة الزيارة 90838، ولا يمكن إطالة مدة الزيارة إلا بالرمز E&M الذي تم الإبلاغ عنه.
| رمز CPT® | الوقت المرتبط بالرمز في السنة المالية 23-24 | الوقت المرتبط بالرمز اعتبارًا من السنة المالية 24-25 | الحد الأقصى للوقت المسموح به لرمز CPT® اعتبارًا من السنة المالية 2024-2025 |
| 90837 | 60 دقيقة | 60 دقيقة | 67 دقيقة |
| 90845 | 15 دقيقة | 45 دقيقة | 52 دقيقة |
| 90847 | 50 دقيقة | 50 دقيقة | 57 دقيقة |
| 90849 | 15 دقيقة | 84 دقيقة | 91 دقيقة |
| 90853 | 15 دقيقة | 50 دقيقة | 57 دقيقة |
| 90870 | 15 دقيقة | 20 دقيقة | 27 دقيقة |
| 90880 | 60 دقيقة | 60 دقيقة | 67 دقيقة |
هل هناك حد أدنى لعدد الوحدات التي يجب على المقاطعات الإبلاغ عنها في رمز HCPCS T2021؟
لا يوجد لا يوجد حد أدنى لعدد وحدات نظام HCPCS T2021 التي يجب على المقاطعات الإبلاغ عنها بسبب التباين الكبير في رموز العلاج. على سبيل المثال، فإن المعالج النفسي المرخص بالزواج والأسرة (LMFT) الذي يقدم 68 دقيقة من العلاج النفسي لمستفيد من Medi-Cal فقط سيطالب بخمس وحدات من T2021. لن يطالبوا بـ 90837. ومع ذلك، إذا كان لدى العميل برنامج Medicare وMedi-Cal، فيجب على تلك المقاطعة تقديم مطالبة بوحدة واحدة من 90837 إلى برنامج Medicare ومطالبة بخمس وحدات من T2021 إلى SD/MC. للمزيد من الأمثلة على كيفية المطالبة برمز HCPCS T2021، يرجى الرجوع إلى جدول الخدمات (الموجود في مكتبة MedCCC). إذا لم تجتاز الخدمة نقطة المنتصف، فلا يمكن المطالبة بها.
هل المطالبات المقدمة مع T2024 وT2021 معفاة من تنسيق مزايا الرعاية الطبية (COB)؟
No. Medi-Cal is the payer of last resort. Therefore, providers must claim reimbursement for services covered by a beneficiary’s other health coverage, including Medicare, before claiming reimbursement from Medi-Cal. The claim submitted to Medi-Cal must report any payments received from the beneficiary’s other health coverage. Medi-Cal reimburses the county the Medi-Cal rate less any payments received from the beneficiary’s other health coverage. Therefore, counties serving beneficiaries who are dually covered by Medicare must claim reimbursement from Medicare using the appropriate CPT® code(s) before submitting a claim with HCPCS codes T2024 or T2021 to Short Doyle. The county must claim reimbursement from Medicare pursuant to Medicare’s rules. For example, a provider that spends 100 minutes to complete a psychiatric diagnostic evaluation must submit a claim to Medicare using CPT® code 90791. CPT® code 90791 is a 60-minute code. Since 100 minutes exceeds the time basis for CPT® 90791, the county would report seven units of T2024 when submitting the claim to Short Doyle. 90791 should be reported to Medicare. DHCS would reimburse the county for seven units of T2024 at the county’s rate for the rendering provider listed on the claim, less the Medicare COB amount.
هل المطالبات المقدمة مع T2024 أو T2021 معفاة من قواعد الإغلاق؟
لا. عند الإبلاغ عن الرمز T2024 أو T2021 بدلاً من رمز التقييم أو العلاج CPT® ، تسري قواعد الإغلاق الخاصة برمز CPT® الذي يتم استبداله. ولذلك، إذا كان لا يمكن الإبلاغ عن رمز التقييم أو العلاج CPT® مع رمز خدمة أخرى، فلا ينبغي الإبلاغ عن T2024 أو T2021 مع ذلك الرمز. عندما يكون T2021 أو T2024 بديلاً لرمز CPT® الذي يعد جزءًا من مجموعة قابلة للتجاوز، لا تقم بتضمين معدّل قابل للتجاوز عند تقديم المطالبة إلى SD/MC.
بالإضافة إلى ذلك، لا يمكن الإبلاغ عن T2021 و T2024 بالرموز التي يمكن أن تحل محلها. بالنسبة لرموز T2021، هذه الرموز هي 90837 و90838 و90845 و90847 و90849 و90853 و90870 و90880. وبالمثل، لا يمكن الإبلاغ عن T2024 مع 90791، 90792، 90865، 90885، 96105، 96110، 96125، 96127، 96127، 96146. يُرجى الرجوع إلى جدول الخدمات (الموجود في مكتبة المركز الطبي للمركز الطبي الدولي) للحصول على معلومات إضافية.
كيف يتم حساب معدلات رموز الخدمة المطولة الجديدة T2024 و T2021؟
The rates for these codes are set using the same rate setting methodology for the current outpatient service codes. For a list of each county’s rates by procedure code and provider type eligible to provide the service, please refer to the Medi-Cal Behavioral Health Fee Schedules.
هل يمكن استبدال رموز التسريب والحقن والرموز المرتبطة بها 96367 و96368 و96372 و96373 و96376 و96377 برموز HCPCS T2021 أو T2024 بعد 30، 2024 يونيو؟
لا يوجد بعد يونيو 30 ، 2024 ، لن تتمكن المقاطعات من إطالة رموز الحقن/التسريب التي ليس لها رمز إضافي مخصص. إذا احتاجت المقاطعات إلى الإبلاغ عن الخدمات الإضافية التي تحدث بالتزامن مع خدمة الحقن/التسريب، فيجب عليها استخدام رموز الخدمة التي تصف تلك الخدمات.
هل سيتم تضمين تعليمات حول كيفية استخدام رمزي HCPCS T2021 وT2024 في دليل الفوترة؟
Yes. This information is included in the “How To Select Codes Based on Time” sections of the billing manuals, located in the MedCCC Library.