الأسئلة المتكررة (FAQs)

• شركاء الرعاية
• العملاء

FAQ Updates

تم تحديث هذه الأسئلة الشائعة اعتبارًا من يوليو 1 ، 2026. سيتم تحديثها باستمرار مع استمرار تطور مبادرة ASCMI.

شركاء الرعاية

الغرض

The purpose of these FAQs is to provide information for providers’ reference as they administer the Authorization to Share Confidential Member Information (ASCMI) Form to their Clients. They contain further detail on the purpose of the Form, structure, and permissible disclosures. The Department of Health Care Services (DHCS) has additionally developed a set of Client-facing FAQs on the Form that you may share with your Clients.

معلومات عامة عن ASCMI

1. ما هي مبادرة ASCMI؟

مبادرة ASCMI هي جهد على مستوى الولاية لتعزيز وتوحيد تبادل المعلومات المحمية للعملاء، بما في ذلك معلومات معينة تتعلق بالصحة البدنية والصحة السلوكية والخدمات الاجتماعية، بين شركاء الرعاية (مثل مقدمي الخدمات وخطط التأمين الصحي ووكالات المقاطعة ومنظمات الخدمات الاجتماعية وما إلى ذلك). يجوز لشركاء الرعاية استخدام نموذج ASCMI للحصول على موافقة عملائهم على مشاركة معلوماتهم لأغراض تنسيق رعايتهم، أو تقديم العلاج، أو الدفع وعمليات الرعاية الصحية (انظر الأسئلة الشائعة رقم 2).

كما تعمل الولاية على تطوير بوابة إلكترونية لإدارة الموافقة لتخزين نماذج ASCMI المكتملة. تتوقع إدارة خدمات الرعاية الصحية أن يتمكن شركاء الرعاية من الوصول إلى البوابة الإلكترونية للتحقق مما إذا كان لدى عملائهم سجل موافقة في الملف قبل تقديم النموذج لهم. وفي الوقت نفسه، تستكشف إدارة خدمات الرعاية الصحية طرقًا لدعم شركاء الرعاية في تسهيل تبادل المعلومات المتعلقة بالخدمات الصحية والاجتماعية. سيتم نشر تفاصيل إضافية حول تصميم وإطلاق بوابة إدارة الموافقة قريباً.

2. ما هو نموذج ASCMI؟

نموذج ASCMI هو نموذج إفصاح عن المعلومات يمكنك استخدامه لطلب موافقة عملائك على مشاركة معلوماتهم مع مقدمي الخدمات الذين هم أيضًا جزء من فريق الرعاية الخاص بهم. قد تحتاج إلى تبادل معلومات عملائك مع:

• تنسيق رعايتهم.
• توفير العلاج والخدمات الطبية وطب الأسنان والصحة العقلية وعلاج اضطرابات تعاطي المخدرات.
• الحصول على مدفوعات مقابل العلاج والخدمات التي تقدمها.
• ساعدهم في الوصول إلى البرامج والخدمات والموارد.
• يتوافق النموذج مع متطلبات نموذج التفويض بموجب قوانين مشاركة البيانات الفيدرالية والولائية ذات الصلة (انظر الأسئلة الشائعة رقم 11-12) ويوضح أنواع المعلومات التي تتطلب موافقة لمشاركة البيانات.

3. لماذا توجد نسختان من النموذج؟ ما هي الاختلافات بين نسختي النموذج AB 133 وغير AB 133؟

مشروع قانون الجمعية (AB) 133 (2021) هو قانون في كاليفورنيا يسمح لشركاء الرعاية بمشاركة بعض معلومات عملائهم دون موافقتهم الموقعة من أجل تزويدهم بالخدمات أو تنسيق رعايتهم. تنطبق قواعد مشاركة البيانات الخاصة بـ AB 133 (2021) على العملاء المسجلين في الرعاية المدارة لبرنامج Medi-Cal، أو الذين يتلقون خدمات الصحة السلوكية بموجب برنامج Medi-Cal، أو الذين يتلقون خدمات ما قبل الإفراج من خلال مبادرة إعادة الإدماج المتعلقة بالعدالة. إذا لم تنطبق هذه الشروط على عميلك، فيجب عليه التوقيع على النسخة غير الخاضعة لقانون AB 133. تختلف النسختان AB 133 و Non-AB 133 في عدة جوانب، والتي تم توضيحها في العديد من الأسئلة الشائعة في هذه الوثيقة.

4. كيف يختلف هذا النموذج عن نماذج الموافقة الإضافية على الإفصاح عن المعلومات (ROI) (مثل نموذج الإفصاح عن المعلومات لنظام إدارة معلومات المشردين (HMIS))؟

نموذج ASCMI هو نموذج موافقة موحد مصمم خصيصًا لتنسيق الرعاية عبر القطاعات، بينما نماذج ROI الأخرى عادة ما تكون نماذج إصدار تقليدية خاصة بالكيان وليست مصممة لمشاركة البيانات المنسقة بين أطراف متعددة بما يتماشى مع HIPAA، 42 CFR الجزء 2، وقوانين مشاركة البيانات الأخرى على مستوى الولاية.

فيما يتعلق بنموذج الإبلاغ عن المعلومات (ROI) الخاص بنظام معلومات إدارة الإسكان (HMIS)، بشكل عام، لا يلزم الحصول على موافقة فردية للكشف عن حالة السكن من نظام معلومات إدارة الإسكان (HMIS)، طالما أن مشاركة البيانات هذه مسموح بها في إشعارات ممارسات الخصوصية (NPPs) الخاصة بسلسلة الرعاية (CoC). إذا كانت بيانات الإسكان واردة من نظام معلومات إدارة الإسكان التابع لمركز الرعاية، ولم يسمح برنامج الممارسة المهنية لمركز الرعاية صراحةً بمشاركة البيانات لأغراض تنسيق الرعاية، فيمكن لمركز الرعاية استخدام نموذج ASCMI للحصول على موافقة العميل اللازمة. من المحتمل أن تكون نماذج الموافقة الأخرى على الإفصاح عن المعلومات خاصة بفئة سكانية أو خدمة معينة. استشر المستشار القانوني لمنظمتك و/أو مكتب الخصوصية لتحديد ما إذا كانت الموافقة مطلوبة ونموذج الإفصاح عن المعلومات المناسب الذي يجب استخدامه. يتضمن السؤال رقم 12 المزيد من التفاصيل حول قوانين نظام معلومات إدارة الإسكان والتنمية الحضرية التابع لوزارة الإسكان والتنمية الحضرية الأمريكية.

5. إذا كانت مؤسستي تمتلك نموذج موافقة على الإفصاح عن المعلومات، فهل أحتاج إلى استخدام نموذج ASCMI؟ وهل يتعين على الأفراد التوقيع على كلا النموذجين؟

بالنسبة لحالات الاستخدام التي لا يغطيها نموذج ASCMI 2.0 الحالي، يجوز للمقاطعات استخدام نماذج موافقة أخرى للإفصاح عن المعلومات. لا يدعم نموذج ASCMI حاليًا مشاركة بيانات رعاية الطفل، أو مشاركة البيانات بموجب قانون FERPA، أو مشاركة بيانات الصحة الإنجابية المحمية. استشر المستشار القانوني لمنظمتك و/أو مكتب الخصوصية لتحديد ما إذا كان النموذج (AB 133 أو نسخة غير AB 133) يمكن أن يحل محل نموذج الموافقة على الإفصاح عن المعلومات الحالي أو يستخدم جنبًا إلى جنب معه.

ابتداءً من يناير 1 ، 2027 ، يُطلب من خطط الصحة العقلية (MHPs) وأنظمة تقديم الأدوية Medi-Cal المنظمة (DMC-ODS) ومقاطعات خطة ولاية الأدوية Medi-Cal (DMC) وخطط الرعاية المدارة (MCPs) استخدام نموذج ASCMI كنموذج موافقة موحد (انظر BHIN 26-013 و APL 26-004 لمزيد من التفاصيل حول هذا الشرط). يشمل هذا الشرط أي شريك رعاية متعاقد مع هذه الكيانات. بالنسبة لجميع القطاعات الأخرى، توصي إدارة خدمات الرعاية الصحية بشدة بأن يستخدم شركاء الرعاية نموذج ASCMI كنموذج موافقة قياسي خاص بهم.

6. هل النموذج عبارة عن اتفاقية لتبادل البيانات؟

لا. يوثق النموذج موافقة العميل على مشاركة أو عدم مشاركة أنواع معينة من المعلومات المدرجة في القسم 2.3 من النموذج (انظر السؤال الشائع رقم 9). لا ينشئ النموذج اتفاقية لتبادل البيانات بين منظمات شركاء الرعاية.

7. ما هي فائدة استخدام النموذج؟

هناك العديد من المزايا لاستخدام النموذج، منها:

• وهي مكتوبة بلغة بسيطة، بمستوى قراءة يسهل فهمه على الأشخاص الذين حصلوا على تعليم متوسط أو أعلى.
• يقلل من العبء الإداري، لأن النموذج القياسي يمكن استخدامه في قطاعات متعددة. يمكن لعميلك أن يصرح بمشاركة أنواع متعددة من المعلومات مع فريق الرعاية الخاص به وفقًا لقوانين مشاركة البيانات والخصوصية ذات الصلة.
• وهو يتوافق مع التغييرات التي أدخلتها الولايات والسلطات الفيدرالية على قوانين مشاركة البيانات والخصوصية، مثل اللوائح المحدثة لعام 2024 42 C.F.R. الجزء 2 ("الجزء 2").

8. ما هي مدة صلاحية موافقة موكلي؟ ومتى تنتهي صلاحية موافقته؟

بشكل عام، تنتهي صلاحية الموافقة بعد مرور عام واحد من تاريخ التوقيع على كلا النموذجين.

ومع ذلك، إذا كان عميلك يبلغ من العمر 17 عامًا، فإن موافقته ستظل سارية حتى يبلغ 18 عامًا أو حتى يتغير الوصي عليه، وقد يكون ذلك في غضون أقل من عام.

ومع ذلك، يحتفظ العملاء أو آباؤهم أو أولياء أمورهم أو ممثلوهم القانونيون بالحق في إلغاء موافقتهم أو تعديل تفضيلات موافقتهم قبل انتهاء صلاحيتها إذا رغبوا في ذلك.

9. ما أنواع المعلومات التي يسمح النموذج بمشاركتها؟

يمكن استخدام الإصدار AB 133 للحصول على الموافقة على مشاركة الأنواع التالية من المعلومات:

• معلومات اضطراب تعاطي المواد المحمية بموجب الجزء 2 (مثل التشخيصات وتفاصيل الوصفات الطبية وسجلات العلاج).
• معلومات السكن التي لا يتم تضمينها في إشعارات ممارسات الخصوصية الخاصة بسلسلة الرعاية (على سبيل المثال، تقييم السكن الذي تم إكماله بواسطة Coordinated Entry). راجع السؤال رقم 4 لمزيد من التفاصيل.

يمكن استخدام النسخة غير AB 133 للحصول على الموافقة لمشاركة الأنواع التالية من المعلومات:

• معلومات اضطراب تعاطي المواد المحمية بموجب الجزء 2 (مثل التشخيصات وتفاصيل الوصفات الطبية وسجلات العلاج).
• معلومات اضطراب تعاطي المواد المخدرة غير محمية بموجب 42 C.F.R. الجزء 2.
• معلومات السكن التي لا يتم تضمينها في إشعارات ممارسات الخصوصية الخاصة بسلسلة الرعاية (على سبيل المثال، تقييم السكن الذي تم إكماله بواسطة Coordinated Entry). راجع السؤال رقم 4 لمزيد من التفاصيل.
• معلومات الصحة العقلية (مثل سجلات العلاج والتقييمات).
• معلومات عن الإعاقة الذهنية والتطورية (مثل سجلات الخدمات التطورية، وخطة البرنامج الفردي، وتقييم الأهلية للمركز الإقليمي).
• نتائج اختبار فيروس نقص المناعة البشرية (ملاحظة - عند جمع نموذج ASCMI رقميًا من خلال بوابة إدارة الموافقة (CMP)، لن يتم تضمين نتائج اختبار فيروس نقص المناعة البشرية، حيث أن قانون الصحة والسلامة § 120980 (g) يتطلب تفويضًا جديدًا لكل إفصاح عن نتيجة اختبار فيروس نقص المناعة البشرية، ولا تستطيع بوابة إدارة الموافقة تتبع ما إذا كانت عمليات الإفصاح تتم في وقت الاستعلام عن تفضيلات موافقة العميل. بدلاً من ذلك، سيحتاج مقدمو الخدمات إلى الاعتماد على السياسات والإجراءات المحلية لضمان الامتثال للوائح. (انظر السؤال 42 لمزيد من المعلومات).
• نتائج الاختبارات الجينية.

10. هل يمكن لعميلي اختيار المعلومات التي يريد مشاركتها؟

نعم، يمكنهم الاختيار باستخدام مربعات الاختيار في القسم 2.3: "موافقتك". تمثل مربعات الاختيار تفضيلات الموافقة الخاصة بهم لكل نوع من أنواع المعلومات التي تتطلب إذنهم الخاص للمشاركة.

إذا اختاروا "نعم " لأي من أنواع المعلومات هذه، يمكنك مشاركة تلك المعلومات مع شركاء الرعاية الآخرين لتنسيق رعايتهم.

إذا اختاروا "لا "، فلن تتمكن من مشاركة هذه المعلومات مع شركاء الرعاية الآخرين.

11. هل يقيد النموذج مشاركة أنواع أخرى من المعلومات المتعلقة بالخدمات الصحية والاجتماعية؟

لا. الغرض من هذا النموذج هو الحصول على الموافقة على مشاركة البيانات عندما يقتضي القانون الفيدرالي أو قانون الولاية ذلك. بغض النظر عما إذا كان العميل يوقع على النموذج أم لا، يجوز لشركاء الرعاية الاستمرار في مشاركة بعض المعلومات المتعلقة بالصحة البدنية والصحة السلوكية والخدمات الاجتماعية للأغراض المسموح بها بموجب قانون قابلية نقل التأمين الصحي والمساءلة (HIPAA)، بما في ذلك العلاج والدفع وعمليات الرعاية الصحية. بموجب قانون HIPAA، يمكن أيضًا استخدام المعلومات لأغراض محدودة أخرى، مثل البحث أو أنشطة الصحة العامة.

يمكنك الرجوع إلى إرشادات ترخيص مشاركة البيانات للحصول على نظرة عامة على مشاركة البيانات المسموح بها بموجب القانون AB 133 (2021). يمكن لشركاء الرعاية الذين يخدمون العملاء الذين لا ينطبق عليهم القانون AB 133 (2021) الرجوع إلى إرشادات معلومات الصحة الحكومية التي وضعتها وكالة الصحة والخدمات الإنسانية في كاليفورنيا (CalHHS) للحصول على معلومات إضافية.

12. ما هي قوانين أو معايير الخصوصية التي تنطبق على الأذونات الخاصة الواردة في القسم 2.1؟

تشمل القوانين أو المعايير التي تنطبق على الأذونات الخاصة في كل من AB 133 والإصدارات غير AB 133 ما يلي:
42 CFR الجزء 2، وهو لائحة اتحادية تهدف إلى حماية سرية معلومات علاج اضطراب تعاطي المخدرات وضمان عدم استخدام هذه المعلومات ضد فرد في الإجراءات الجنائية أو حضانة الأطفال أو الطلاق أو التوظيف أو غيرها من الإجراءات ضد الفرد. للمزيد من المعلومات، راجع اللائحة الفيدرالية الكاملة وصحيفة حقائق وزارة الصحة والخدمات الإنسانية.

إدخال وتبادل البيانات في نظام معلومات إدارة المشردين (HMIS). يتعين على منظمات الإسكان ومنظمات الرعاية الاجتماعية الخاضعة لتنظيم وزارة الإسكان والتنمية الحضرية الأمريكية (HUD) والتي تقوم بتسجيل أو استخدام أو معالجة البيانات في نظام إدارة معلومات الإسكان (HMIS) توثيق أسباب جمع معلومات العملاء في إشعار الخصوصية الخاص بها. تتطلب الاستخدامات والإفصاحات غير المدرجة في إشعار الخصوصية موافقة خطية. للمزيد من المعلومات، راجع نموذج إشعار الخصوصية ومتطلبات نظام معلومات إدارة الإسكان (HMIS ) التي وضعتها وزارة الإسكان والتنمية الحضرية الأمريكية (HUD). راجع السؤال رقم 4 في الأسئلة الشائعة لمزيد من المعلومات حول متى يلزم الحصول على موافقة للكشف عن معلومات السكن.

يحد القانون AB 133 (2021) من نطاق تطبيق بعض قوانين الخصوصية لتمكين شركاء الرعاية من تبادل المعلومات دون موافقة المريض لأغراض تنسيق الرعاية لبعض الفئات السكانية. راجع السؤال رقم 3 في قسم الأسئلة الشائعة للاطلاع على قائمة الفئات السكانية التي ينطبق عليها القانون AB 133 (2021). يمكنك الرجوع إلى القسم 3 من إرشادات ترخيص مشاركة البيانات CalAIM (DSAG) للحصول على نظرة عامة على مشاركة البيانات المسموح بها بموجب AB 133 (2021).

تشمل القوانين التي تنطبق فقط على الإصدار غير AB 133 ما يلي:

• قانون كاليفورنيا بشأن سرية المعلومات الطبية (CMIA).
• قانون الصحة والسلامة في كاليفورنيا، القسم 11845.5.
• قانون لانترمان-بيتريس-شورت في كاليفورنيا.

لاحظ أن بعض هذه القوانين قد تتضمن متطلبات موافقة إضافية، ويجب عليك استشارة محاميك و/أو مكتب الخصوصية الخاص بك لفهمها بشكل كامل. على سبيل المثال، يتطلب قانون لانترمان-بيتريس-شورت موافقة الطبيب والجراح، أو الأخصائي النفسي المرخص، أو الأخصائي الاجتماعي الحاصل على درجة الماجستير في الخدمة الاجتماعية، أو معالج الزواج والأسرة المرخص، أو المستشار السريري المهني المرخص المسؤول عن المريض عند الكشف عن المعلومات المشمولة لشخص عينه المريض.

13. هل يمكنني الوصول إلى جميع المعلومات التي وافق موكلي على مشاركتها في النموذج؟

لا. سيكون لديك إمكانية الوصول إلى الحد الأدنى من المعلومات الضرورية التي تحتاجها لتزويد عملائك بالرعاية أو الخدمات. لن تتمكن من الوصول إلى المعلومات التي وافقوا على مشاركتها إلا إذا كان ذلك ضرورياً للرعاية أو الخدمات التي تسعى إلى تقديمها. من المتوقع أن يقوم مقدمو الرعاية بمشاركة المعلومات وطلبها وفقًا للمعايير الدنيا الضرورية بموجب قاعدة خصوصية قانون HIPAA.

14. إذا حصلت على إذن (عبر النموذج) للوصول إلى معلومات عميلي، فهل يمكنني إعادة الكشف عنها لشركاء رعاية إضافيين في المستقبل؟

تختلف أذونات إعادة الكشف حسب نوع المعلومات وحسب نوع الكيان الذي تنتمي إليه. على سبيل المثال، إذا كنت كيانًا أو شريكًا تجاريًا مشمولًا بقانون HIPAA، فيمكنك إعادة الكشف عن جميع أنواع المعلومات التي تتلقاها بموجب نموذج ASCMI، بما في ذلك المعلومات الواردة في الجزء 2، طالما أنك تفعل ذلك وفقًا لقانون HIPAA (على سبيل المثال، لأغراض العلاج والدفع وتنسيق الرعاية). إذا لم تكن كيانًا مشمولًا أو شريكًا تجاريًا، فإن الأغراض التي يمكنك إعادة الكشف عنها تكون أكثر محدودية. يجب على شركاء الرعاية استشارة مسؤولي الخصوصية لديهم بشأن أي أسئلة تتعلق بإعادة الكشف. انظر الاعتبارات الإضافية المتعلقة بإعادة الكشف في السؤال رقم 12 من الأسئلة الشائعة.

15. هل يمكن للكيان الخاضع لقانون HIPAA استخدام نموذج ASCMI لمشاركة المعلومات الصحية المحمية (PHI) مع الكيانات غير الخاضعة لقانون HIPAA؟

نعم، يمكن استخدام نموذج ASCMI للسماح بالكشف عن المعلومات المحمية إلى كيانات غير مشمولة.

في معظم الحالات، يسمح قانون HIPAA للكيان المشمول بالكشف عن المعلومات الصحية المحمية (PHI) دون تفويض فردي لأغراض العلاج أو الدفع أو عمليات الرعاية الصحية، حتى عندما لا يكون المتلقي كيانًا مشمولًا بقانون HIPAA (45 CFR القسم 164.506 (ج) (1)).

ومع ذلك، في بعض الحالات، يلزم الحصول على الموافقة لمشاركة المعلومات الصحية الشخصية

• بعض الفحوصات الطبية (مثل الفحوصات الجينية وفحوصات فيروس نقص المناعة البشرية)
• معلومات الصحة العقلية محمية بموجب قانون لانترمان-بيتريس-شورت (LPSA)
• معلومات عن حالة اضطراب تعاطي المواد المخدرة (SUD) والعلاج
• معلومات التأمين الصحي
• حالة السكن والدخل، والتاريخ، والدعم الذي ينشأ من سلسلة الرعاية المستمرة عندما لا يسمح بذلك إشعار ممارسات الخصوصية الخاص بتلك السلسلة.
• معلومات قانونية جنائية محدودة، بما في ذلك بيانات الحجز، وتواريخ ومكان الحبس، وحالة الإفراج المشروط).

في هذه الحالات، يمكن لشركاء الرعاية استخدام نموذج ASCMI للحصول على تفضيلات موافقة العميل للسماح بهذا الإفصاح.

إدارة نموذج ASCMI

16. أي نسخة من النموذج يجب أن يوقعها عميلي؟

يمكن استخدام نموذج AB 133 لأي عضو في برنامج Medi-Cal Managed Care يتلقى حاليًا خدمات بموجب CalAIM (مثل خدمات الصحة السلوكية Medi-Cal، وإدارة الرعاية المحسنة (ECM)، والدعم المجتمعي، ومبادرة إعادة الإدماج للمتورطين في نظام العدالة) (انظر القسم 14184.102 (أ) من قانون W&I). (تحديد مكونات CalAIM). لا ينطبق القانون AB 133 (2021) على خدمة Medi-Cal Fee-for-Service، باستثناء مجموعة منفصلة من خدمات الصحة السلوكية (انظر القسم 14184.402 (ب) من قانون W&I).

يمكن استخدام النموذج غير AB 133 من قبل أي شخص - بما في ذلك أعضاء Medi-Cal الذين يتلقون خدمات CalAIM - إما بناءً على طلبهم أو عندما يختار مقدمو الخدمات استخدام النموذج غير AB 133.

17. هل توجد أي إرشادات لتطبيق النموذج؟ متى يجب أن أطلب من موكلي التوقيع على النموذج؟

تترك DHCS لـ Care Partners تحديد موعد تقديم النموذج بناءً على سير العمل في مؤسستك والسياق المحدد الذي تقدم فيه الخدمات إلى الفرد. في بعض الحالات، قد يقوم شركاء الرعاية بإدارة النموذج عند الاستقبال/التسجيل أو أثناء تقديم الخدمات للعميل. قد يقوم شركاء الرعاية الآخرون بإدارة النموذج عندما يتعين مشاركة بيانات العميل.

18. هل يمكنني تقديم النموذج أثناء زيارة طبية عن بعد؟

نعم. يمكن تقديم نموذج ASCMI خلال زيارة طبية عن بعد. يتطلب ذلك إما توقيعًا مكتوبًا بخط اليد على نسخة ورقية أو توقيعًا إلكترونيًا. يمكن أن يتضمن التوقيع الإلكتروني تسجيلًا صوتيًا ومؤرخًا يفي بالمتطلبات الأخرى لقوانين التوقيع الإلكتروني.

يمكنك إرسال نسخة إلكترونية إلى عميلك لتوقيعها أو قراءة نموذج ASCMI له وتسجيل موافقته الشفوية.

19. هل يمكنني تعديل النموذج عن طريق تعديل الأقسام غير ذات الصلة بالخدمات التي أقدمها؟

يجوز لشركاء الرعاية استكمال النموذج بتفاصيل إضافية تتعلق بالخدمات التي يقدمونها، ولكن لا يمكنهم حذف/تعديل أي أقسام.

20. هل هناك أي فائدة من تقديم النموذج إلى عميلي إذا لم تنطبق عليه أي من "الأذونات الخاصة"؟

نعم. إذا كانت "الأذونات الخاصة" تنطبق على عميلك في المستقبل، فإن الحصول على إذنه عند إدارة النموذج يمكن أن يسمح لك بتبادل معلوماته عند الحاجة.

21. هل يجب على موكلي التوقيع على النموذج، حتى لو لم يمنح الإذن بمشاركة أي أنواع من المعلومات التي تتطلب إذنه الخاص؟

نعم. يجب عليك توثيق تفضيلات موافقة العميل، حتى إذا رفض الكشف عن أي بيانات مسموح بها في النموذج عن طريق تحديد خانة "لا". هذا يتجنب إعادة طلب موافقة العميل على مشاركة بياناته ويسجل طلبه بعدم مشاركة تلك البيانات.

ومع ذلك، فإن توقيع النموذج اختياري، ويجوز لعميلك رفض ملء النموذج. يجب على شركاء الرعاية إعلام العملاء بأن بعض بياناتهم قد تظل قابلة للمشاركة (انظر السؤال رقم 11 من الأسئلة الشائعة) وأنه قد يُطلب منهم مرة أخرى ملء النموذج في المستقبل.

22. ماذا يحدث إذا لم يوقع موكلي على نموذج ASCMI؟

توقيع النموذج اختياري. إذا كان لدى عميلك أسئلة حول النموذج، فيمكنك توجيهه إلى قسم الأسئلة الشائعة حول نموذج ASCMI الموجه للعملاء.

يرجى الرجوع إلى قسم الأسئلة الشائعة الخاصة بشركاء الرعاية الصحية السلوكية في هذا المستند للحصول على إرشادات إضافية إذا كنت مقدم خدمات علاج اضطرابات تعاطي المواد المخدرة من الجزء 2 ورفض عميلك التوقيع على نموذج ASCMI.

23. هل يحتاج موكلي إلى توقيع نموذج ASCMI لتلقي العلاج؟

لا، لا يحتاج العملاء إلى توقيع نموذج ASCMI لتلقي العلاج. يُجيز نموذج ASCMI الإفصاح عن المعلومات ولا يُجيز العلاج. بالنسبة لبعض الخدمات، يلزم الحصول على موافقة لمشاركة المعلومات المحمية لأغراض الدفع (مثل علاج تعاطي المخدرات). في هذه الحالات، إذا لم يوقع العميل على نموذج ASCMI، فسيظل بإمكانه تلقي العلاج، ولكن قد لا يتمكن مقدم الخدمة من تقديم مطالبة بالخدمة إلى شركة التأمين الخاصة به، إلا إذا وقع على نموذج موافقة منفصل لأغراض الدفع فقط.

24. هل يمكن لعميلي تحديد أنواع مقدمي الخدمات المصرح لهم بتلقي بياناتهم عبر نموذج ASCMI؟

لا يسمح نموذج ASCMI للعملاء بتقييد الإفصاحات لأنواع محددة من مقدمي الخدمات. تم تصميم النموذج عمداً ليكون بمثابة تفويض واسع النطاق للعلاج والدفع وعمليات الرعاية الصحية (TPO) - وفقًا للقانون المعمول به، بما في ذلك القاعدة النهائية المحدثة 42 CFR الجزء 2 - بدلاً من موافقة خاصة بمقدم الخدمة. عندما يوقع العميل على نموذج ASCMI، فإنه يأذن بالكشف عن فئات محددة من المعلومات لأغراض TPO مع فريق الرعاية الخاص به (أولئك الذين تربطهم حاليًا علاقة علاج أو دفع أو تنسيق رعاية مع العميل). يشمل ذلك الإفصاح عن الحد الأدنى من البيانات اللازمة لتنسيق الرعاية، ودعم استمرارية العلاج، ومعالجة المدفوعات، وتنفيذ الوظائف الإدارية والتشغيلية ذات الصلة. يتم تطبيق التفويض بناءً على الغرض ونوع البيانات، وليس على قائمة محددة مسبقًا من مقدمي الخدمات الأفراد أو فئات مقدمي الخدمات.

25. هل أحتاج إلى تضمين كل من رقم تعريف مقدم الخدمة الوطني (NPI) ورقم تعريف دافع الضرائب (TIN) الخاص بمنظمتي؟

لا، يحتاج شركاء الرعاية فقط إلى تضمين أحد هذه المعرفات - إما NPI أو TIN - في نموذج ASCMI. وهذا يسمح لأنواع إضافية من مقدمي الرعاية الذين لا يملكون عادةً رقم تعريف وطني، مثل مقدمي خدمات الإسكان، باستخدام نموذج ASCMI.

26. إذا قام موكلي بتوقيع نموذج ASCMI، فماذا يحدث بعد ذلك؟

ينبغي عليك تزويدهم بنسخة من النموذج الموقع. بالإضافة إلى ذلك، وبموجب قانون كاليفورنيا لسرية المعلومات الطبية (CMIA) ، فأنت مطالب بتزويد عميلك بتعليمات حول كيفية حصوله على نسخ إضافية أو نسخة رقمية. تُحيل إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) الأمر إلى شركاء الرعاية فيما يتعلق بإجراءات تخزين النماذج الورقية أو الرقمية.

يرجى الرجوع إلى قسم الأسئلة الشائعة الخاصة بشركاء الرعاية الصحية السلوكية في هذا المستند للحصول على إرشادات إضافية إذا كنت مقدم خدمات علاج اضطرابات تعاطي المواد المخدرة من الجزء 2 ورفض عميلك التوقيع على نموذج ASCMI.

القاصرون والعملاء الذين لديهم ممثلون قانونيون

28. من يُعتبر قاصراً؟

في كاليفورنيا، يُعتبر القاصر عموماً فرداً غير متحرر يقل عمره عن 18 عاماً. هناك ثلاثة استثناءات مهمة لا يُعامل فيها من هم دون سن 18 عامًا كقاصر:

1. القاصرون المحررون: القاصر المحرر هو شخص يقل عمره عن 18 عامًا وقد حرر نفسه قانونيًا من الحضانة والسيطرة القانونية والجسدية لوالديه أو ولي أمره. ونتيجة لذلك، فهم مسؤولون قانونياً عن قراراتهم وأفعالهم القانونية. إذا كان القاصر غير متحرر من الوصاية، فهذا يعني أن والديه أو أولياء أمره ما زالوا مسؤولين عن حضانته القانونية والجسدية.
2. القاصرون المتزوجون: الأفراد الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا والذين حصلوا على إذن من أحد الوالدين أو الوصي وإذن من المحكمة للزواج.
3. الوضع الوظيفي في القوات المسلحة الأمريكية: الأفراد الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا والذين لديهم إذن من أحد الوالدين أو الوصي للانضمام إلى الجيش.

تتوفر المزيد من المعلومات حول تحرير القاصرين في كاليفورنيا على الرابط التالي: https://selfhelp.courts.ca.gov/emancipation.

29. بالنسبة للقاصرين، متى تكون موافقة الوالدين، أو موافقة الوصي، مطلوبة لتبادل المعلومات؟

بشكل عام، يحق للوالد/الوصي الموافقة على مشاركة المعلومات الصحية وغيرها من المعلومات الشخصية الخاصة بطفله. بموجب قانون HIPAA، يتمتع الوالد/الوصي على القاصر غير البالغ بسلطة الموافقة على الإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية إذا كان الوالد/الوصي لديه سلطة التصرف نيابة عن القاصر في اتخاذ قرارات الرعاية الصحية.

ومع ذلك، عندما يكون للقاصر القدرة القانونية على الموافقة على تلقي خدمة معينة، بشكل مستقل عن والديه، فغالباً ما يكون القاصر، وليس الوالد/الوصي، هو من سيوقع على أي نماذج تفويض تسمح بالكشف عن معلومات حول تلك الخدمة.

30. بالنسبة للقاصرين، هل هناك حالات لا يُشترط فيها موافقة الوالدين أو الوصي؟

نعم. إذا قدمت الرعاية أو الخدمة لقاصر دون اشتراط إذن والديه أو ولي أمره، لأن القاصر كان مخولاً قانوناً بالموافقة على تلك الخدمة، فإن للقاصر الحق في الموافقة على الكشف عن معلوماته الصحية. في مثل هذه الحالات، لن يتمكن الوالد أو الوصي من الوصول إلى تلك السجلات.

31. ما هو الممثل القانوني؟

الممثل القانوني هو الشخص الذي يملك صلاحية التصرف نيابة عن شخص آخر. قد يكون هذا أحد الوالدين في حالة القاصر، أو فرداً معيناً كوصي من قبل المحكمة، أو فرداً مخولاً بالتصرف نيابة عن شخص بالغ عاجز.

شركاء الرعاية الصحية السلوكية

32. هل يمكنني مشاركة ملاحظات جلسات الاستشارة الخاصة باضطراب تعاطي المخدرات الخاصة بموكلي مع نموذج موقع؟

لا. إن الإفصاح عن ملاحظات الاستشارة المتعلقة باضطراب تعاطي المواد المخدرة يقع خارج نطاق هذا النموذج. يتطلب الحصول على موافقة منفصلة ومحددة لمشاركة هذا النوع من المعلومات. استشر المستشار القانوني لمنظمتك و/أو مكتب الخصوصية لتحديد نموذج الموافقة المناسب على الإفصاح عن المعلومات الذي يجب استخدامه.

33. هل يمكنني مشاركة ملاحظات العلاج النفسي الخاصة بمريضي مع نموذج موقع؟

لا. إن الإفصاح عن ملاحظات العلاج النفسي يقع خارج نطاق هذا النموذج. يُعرّف قانون خصوصية المعلومات الصحية (HIPAA) ملاحظات العلاج النفسي بأنها ملاحظات مسجلة من قبل مقدم الرعاية الصحية الذي هو متخصص في الصحة العقلية، يقوم بتوثيق أو تحليل محتويات محادثة خلال جلسة استشارة خاصة أو جلسة استشارة جماعية أو مشتركة أو عائلية، وتكون منفصلة عن بقية السجل الطبي للمريض. يتطلب قانون HIPAA تصريحًا منفصلاً ومحددًا للإفصاح عن هذا النوع من المعلومات.

34. (للإصدار غير AB 133 فقط) ما هي أنواع المعلومات التي يحميها قانون لانترمان-بيتريس-شورت (LPSA)؟

يحمي قانون لانترمان-بيتريس-شورت (LPSA) سجلات العلاج النفسي التي يتم الحصول عليها أثناء احتجاز العميل للعلاج بشكل غير طوعي. يمكنك الرجوع إلى إرشادات ترخيص مشاركة البيانات الخاصة بـ CalAIM للحصول على تفاصيل إضافية (انظر القسم 2).

35. هل مؤسستي جزء من برنامج الجزء الثاني؟

يمكنك الرجوع إلى شجرة القرارات عالية المستوى هذه لتحديد ما إذا كانت مؤسستك برنامجًا من الجزء الثاني. تتوفر المزيد من المعلومات حول الجزء 2 ومتطلباته في لوائح سرية استخدام المواد. يمكنك الرجوع إلى القسم 2 من إرشادات ترخيص مشاركة البيانات الخاصة بـ CalAIM للحصول على نظرة عامة على الجزء 2.

هل يقدم المزود/الكيان (1) خدمات علاج اضطرابات تعاطي المواد المخدرة (SUD) ويقدم تشخيصًا وعلاجًا أو إحالة إلى خدمات علاج اضطرابات تعاطي المواد المخدرة (SUD) و(2) هل يتلقى مساعدة فيدرالية؟

• إذا كانت الإجابة بنعم ،
  • هم مزودون من الجزء 2
• If no,
  • هم ليسوا مزود خدمة من الجزء 2

36. إذا كنتُ مقدم خدمة من الجزء الثاني ورفض عميلي التوقيع على النموذج، فكيف أحصل على موافقة للكشف عن معلومات اضطراب تعاطي المواد المخدرة الخاصة بعميلي من الجزء الثاني لأغراض الدفع؟

في حال احتجت إلى الحصول على موافقة من أجل الحصول على أجر مقابل الخدمات التي تقدمها، يحق لك رفض تقديم الخدمات حتى يوقع عميلك على نموذج ASCMI أو أي تفويض آخر خاص بالدفع.

شركاء الرعاية في المؤسسات الإصلاحية

37. بالنسبة للأفراد المسجونين أو الذين تم سجنهم مؤخرًا، لماذا يمكن مشاركة أنواع معينة من المعلومات الجنائية والقانونية دون موافقة؟

قد يحتاج شركاء الرعاية الذين يقدمون خدماتهم للأفراد المسجونين أو الذين تم سجنهم مؤخرًا إلى مشاركة بعض معلوماتهم الجنائية والقانونية لتسجيلهم في الخدمات.

يمكنك الرجوع إلى مجموعة أدوات CalAIM DSAG لمبادرة إعادة الإدماج للحصول على مزيد من المعلومات، بما في ذلك سيناريوهات حالات الاستخدام حول متى تكون موافقة العميل مطلوبة لمشاركة البيانات.

38. هل يمكنني استخدام نموذج ASCMI لمشاركة البيانات مع جهات إنفاذ القانون؟

يعتمد ذلك على الغرض من الإفصاح، ولمن سيتم الإفصاح عن البيانات.

إذا كان الغرض من الإفصاح هو العلاج الصحي والدفع والعمليات، فيمكن الإفصاح عن البيانات باستخدام نموذج ASCMI حتى لشركاء الرعاية داخل القطاع الجنائي / القانوني (مثل مقدمي خدمات إعادة الإدماج في نظام العدالة التابع لـ CalAIM).

إذا كان الغرض من الإفصاح هو الإجراءات القانونية:

لا يمكن استخدام نموذج ASCMI للتصريح بالإفصاحات لأغراض الإجراءات القانونية. ولهذه الأغراض، ستكون هناك حاجة إلى أمر قضائي.

39. هل يمكنني استخدام نموذج ASCMI لمشاركة البيانات مع مسؤولي الهجرة؟

تحيل إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) الأسئلة المتعلقة باستخدام نموذج ASCMI لمشاركة البيانات لدعم تنسيق الرعاية مع شركاء الرعاية الذين يعملون في مرافق الهجرة إلى المستشار القانوني لشركة Care Partners.

شركاء رعاية الإسكان

40. هل يمكن لنموذج ASCMI أن يحل محل نموذج عائد الاستثمار الخاص بنظام إدارة معلومات المشردين (HMIS) في مؤسستي؟ هل يحتاج عملائي إلى توقيع كليهما؟

انظر الأسئلة الشائعة رقم 4. يمكنك الرجوع إلى مجموعة أدوات CalAIM DSAG لدعم الإسكان Medi-Cal لمزيد من المعلومات، بما في ذلك سيناريوهات حالات الاستخدام حول متى تكون موافقة العميل مطلوبة لمشاركة البيانات.

41. ما أنواع معلومات الإسكان التي يغطيها نموذج ASCMI؟

يغطي نموذج ASCMI معلومات السكن التي تنشأ من سلسلة الرعاية (CoC) والغرض من الإفصاح غير مصرح به في سياسة الممارسة المهنية لسلسلة الرعاية (CoC). قد تتضمن هذه البيانات ما يلي:

• تقييمات القبول التي قمت بإكمالها عند تسجيل العملاء في الخدمات.
• حالة السكن.
• تحسين إدارة الرعاية & دعم المجتمع معلومات عن المزايا.

شركاء الرعاية الصحية الآخرون

42. (للإصدار غير AB 133 فقط) هل أحتاج إلى الحصول على نموذج جديد لكل اختبار فيروس نقص المناعة البشرية أقوم بإجرائه؟

نعم. يشترط قانون ولاية كاليفورنيا الحصول على ترخيص منفصل في كل مرة يتم فيها الكشف عن نتيجة اختبار فيروس نقص المناعة البشرية. يمكن استخدام النسخة الورقية من نموذج ASCMI للحصول على موافقة بشأن فيروس نقص المناعة البشرية في كل مرة يلزم فيها الإفصاح. عند جمع نموذج ASCMI رقميًا من خلال بوابة إدارة الموافقة (CMP)، لن يتم تضمين نتائج اختبار فيروس نقص المناعة البشرية لأن بوابة إدارة الموافقة غير قادرة على تتبع ما إذا تم الإفصاح عن المعلومات في وقت الاستفسار عن تفضيلات موافقة العميل. بدلاً من ذلك، سيحتاج مقدمو الخدمات إلى الاعتماد على السياسات والإجراءات المحلية لضمان الامتثال للوائح.

العملاء

الغرض

الغرض من هذا المستند هو تزويدك بمعلومات إضافية لمساعدتك على فهم نموذج ASCMI. ويوضح:

• لماذا قد ترغب في السماح لمقدمي الخدمة بمشاركة معلوماتك مع بعضهم البعض.
• أنواع المعلومات التي يمكنهم مشاركتها.
• من يمكنه الاطلاع على معلوماتك.

بتوقيع هذا النموذج، يمكن لمقدمي الخدمات الصحية تنسيق رعايتك بشكل أفضل وربطك بالخدمات التي تحتاجها. يمكنك استخدام هذه المعلومات لمساعدتك في اتخاذ قرار بشأن التوقيع على النموذج. إذا كانت لديك أسئلة إضافية حول النموذج أو المعلومات الواردة أدناه، يرجى طرحها على الشخص الذي شارك النموذج معك.

معلومات عامة عن نموذج ASCMI

1. ما هو نموذج ASCMI؟

نموذج ASCMI هو مستند يطلب إذنك للسماح لشركاء الرعاية (انظر السؤال رقم 2 أدناه) بمشاركة معلوماتك مع بعضهم البعض. يمكن أن يساعدك ذلك في تجنب الاضطرار إلى مشاركة نفس المعلومات عدة مرات أو توقيع نموذج موافقة جديد في كل مرة يحتاج فيها شركاء الرعاية الخاصة بك إلى مشاركة معلوماتك. كما يمكنه إجراء الإحالات وتحديد المواعيد اللازمة لتلبية احتياجات الرعاية المستمرة الخاصة بك مع مقدمي خدمات آخرين بشكل أسرع وأسهل.

2. من هم "شركاء الرعاية" الخاصون بي؟

شركاء الرعاية الخاصون بك هم مقدمو الخدمات أو المؤسسات التي قد تحتاج إلى مشاركة معلوماتك أو الحصول عليها أثناء تقديم الخدمات لك. ويشمل ذلك، على سبيل المثال لا الحصر:

• مقدمو الرعاية الصحية، بما في ذلك أطباء الرعاية الأولية وأخصائيو الصحة العقلية.
• مقدمو خدمات علاج اضطرابات تعاطي المخدرات، مثل برامج علاج إدمان المواد الأفيونية وبرامج العلاج الداخلي.
• المنظمات المجتمعية ومقدمو خدمات الإسكان.
• مقدمو خدمات الإصلاحيات ومديرو الحالات (انظر السؤال رقم 22 من الأسئلة الشائعة للحصول على مزيد من التفاصيل).
• خطط التأمين الصحي، بما في ذلك خطط الرعاية المدارة من Medi-Cal وخطط الصحة السلوكية.
• منظمات المعلومات الصحية المؤهلة (انظر السؤال رقم 26 للحصول على التفاصيل).
• وكالات الصحة والخدمات الإنسانية بالمقاطعة.
• وكالات الصحة والخدمات الإنسانية التابعة للولاية.

3. ماذا يعني "إصدار AB 133" أو "إصدار غير AB 133"؟

مشروع قانون الجمعية (AB) 133 هو قانون في كاليفورنيا يسمح لشركاء الرعاية (أعضاء فريق الرعاية الخاص بك) بمشاركة بعض معلوماتك دون موافقتك الموقعة لتسهيل تقديم الخدمات لك وتنسيق رعايتك. تنطبق قواعد مشاركة البيانات الخاصة بالقانون AB 133 (2021) إذا انطبق عليك أحد الأمور التالية:

• أنت مسجل في برنامج الرعاية الطبية Medi-Cal.
• أنت تتلقى خدمات الصحة السلوكية بموجب برنامج Medi-Cal.
• أنت تتلقى خدمات ما قبل الإفراج أثناء وجودك في السجن لتنسيق التسجيل في Medi-Cal وتقديم الدعم لضمان توفر الخدمات عند الإفراج من السجن.

إذا لم ينطبق عليك أي من الخيارات الثلاثة المذكورة أعلاه، فسيُطلب منك التوقيع على النسخة غير المتعلقة بقانون AB 133. يمكن لأي شخص اختيار توقيع النموذج غير المتعلق بقانون AB 133، بما في ذلك إذا كانت الخيارات الثلاثة المذكورة أعلاه تنطبق عليك. سيقوم شريك الرعاية الخاص بك بتزويدك بنسخة من النموذج التي يجب عليك توقيعها.

4. لماذا يُطلب مني التوقيع على النموذج؟

سيساعد توقيع النموذج شركاء الرعاية الخاصين بك على التوصية بشكل أفضل بالخدمات والدعم اللازم لتلبية احتياجاتك الصحية أو غيرها من الاحتياجات. كما سيكون بإمكانهم إحالتك إلى هذه الخدمات والمساعدة في تنسيقها.

على سبيل المثال، إذا كنت بحاجة إلى دعم في العثور على سكن، وقمت بتوقيع نموذج ASCMI، فيمكن لطبيبك مشاركة المزيد من المعلومات عنك مع مزود السكن. وهذا من شأنه أن يساعد مزود السكن في العثور على السكن الأنسب لك ولحاجاتك.

5. لماذا يجب عليّ توقيع النموذج؟

إن توقيع النموذج يعني أن بإمكان شركاء الرعاية الخاصين بك مشاركة المزيد من المعلومات عنك مع شركاء الرعاية الآخرين الذين يقدمون لك الخدمات. يمكن أن يساعد ذلك في منع التأخير في ربطك بالخدمات الأخرى. على سبيل المثال، إذا كنت تعاني من اضطراب تعاطي المخدرات، فيمكن لمقدم الرعاية الصحية الخاص بك مشاركة المعلومات مع جهة توفير السكن لمساعدتك في العثور على سكن يساعدك في علاج تعاطي المخدرات.

6. هل يجب عليّ توقيع النموذج؟

لا، التوقيع على النموذج اختياري. إذا قمت بتوقيع النموذج، فسيتمكن شركاء الرعاية الخاصون بك من مشاركة المزيد من المعلومات عنك مع شركاء الرعاية الآخرين الذين يقدمون لك الخدمات.

7. ماذا سيحدث إذا لم أوقع على النموذج؟ هل سيتم رفض تقديم الخدمات لي إذا لم أوقع على هذا النموذج؟

في معظم الحالات، لن يتم رفض رعايتك أو خدماتك إذا لم توقع على النموذج. لكن توقيع النموذج سيسهل على شركاء الرعاية تقديم الرعاية لك وتنسيق الخدمات نيابة عنك، مثل الإحالات إلى مقدمي خدمات آخرين.

في بعض الحالات، يجب أن يكون بإمكان شركاء الرعاية مشاركة معلوماتك من أجل الحصول على مقابل مادي للخدمات التي يقدمونها. إذا لم يتمكنوا من مشاركة معلوماتك لهذا الغرض، فقد يطلبون منك دفع ثمن خدماتك بنفسك. ينبغي عليك سؤال مقدم الرعاية الخاص بك عن الخيارات الأخرى إذا كنت في هذا الموقف.

8. هل يؤدي توقيع هذا النموذج إلى تسجيلي في برنامج Medi-Cal أو برامج وخدمات أخرى؟

لا، إن توقيع هذا النموذج لا يُسجلك في برنامج Medi-Cal أو غيره من البرامج والخدمات. ومع ذلك، فإن توقيع النموذج يعني أن شركاء الرعاية الخاصين بك سيتمكنون من تحديد البرامج والخدمات التي قد تكون مؤهلاً لها بشكل أفضل وربطك بها.

9. ماذا يحدث بعد توقيعي على النموذج؟

سيحتفظ شريك الرعاية الخاص بك بسجل للنموذج الذي قمت بتوقيعه. وقد يشاركون أيضًا نسخة من النموذج مع شركاء الرعاية الآخرين للتأكد من مشاركة معلوماتك فقط إذا كنت قد منحت الإذن بذلك. إذا كنت ترغب في تغيير تفضيلات الموافقة الخاصة بك في المستقبل، فيرجى التواصل مع شريك الرعاية الذي جمع النموذج الخاص بك.

10. هل أحتاج إلى ممثل (والد، أو وصي، أو ممثل قانوني) لتوقيع هذا النموذج نيابة عني؟

إذا كان عمرك 17 عامًا أو أقل، فيجب عليك أنت ووالدك أو ولي أمرك القانوني (أو ممثلك) التوقيع على النموذج. بالنسبة لأنواع معينة من العلاج، سيكون توقيعك فقط هو المطلوب وليس توقيع والدك أو ولي أمرك أو ممثلك. سيساعدك شريك الرعاية الذي يقدم لك النموذج في شرح تلك الحالات ومن يجب عليه التوقيع على النموذج.

إذا كنت تبلغ من العمر 18 عامًا أو أكثر، فأنت الشخص الوحيد الذي يحتاج إلى توقيع النموذج، ما لم يكن لديك شخص آخر (ممثل قانوني) مسموح له بالتصرف نيابة عنك.

11. ما هو الممثل القانوني؟

الممثل القانوني هو فرد مخول قانونًا بالتصرف نيابة عن العميل في اتخاذ قرارات الرعاية الصحية وإدارة معلوماته الصحية. قد يشمل ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، أحد الوالدين أو الوصي على القاصر، أو فرد لديه توكيل رسمي في مجال الرعاية الصحية، أو وصي معين من قبل المحكمة، أو قيّم.

يجوز للممثل القانوني التوقيع على النماذج، مثل نموذج ASCMI، عندما يكون لديه السلطة القانونية للقيام بذلك.

12. بالنسبة للقاصرين، متى تكون موافقة الوالدين، أو موافقة الوصي، مطلوبة لمشاركة المعلومات؟

بشكل عام، يحق للوالد/الوصي الموافقة على مشاركة المعلومات الصحية وغيرها من المعلومات الشخصية الخاصة بطفله. بموجب قانون HIPAA، يتمتع الوالد/الوصي على القاصر غير البالغ بسلطة الموافقة على الإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية إذا كان الوالد/الوصي لديه سلطة التصرف نيابة عن القاصر في اتخاذ قرارات الرعاية الصحية.

ومع ذلك، عندما يكون للقاصر القدرة القانونية على الموافقة على تلقي خدمة معينة، بشكل مستقل عن والديه، فإن القاصر هو من سيوقع على أي نماذج تفويض تسمح بالكشف عن معلومات حول تلك الخدمة، وليس الوالد/الوصي. للمزيد من المعلومات، راجع إرشادات تفويض مشاركة البيانات 2.1.

على سبيل المثال، يسمح قانون الولاية للقاصر بالموافقة على الرعاية الطبية المتعلقة بتشخيص وعلاج والوقاية من الأمراض المنقولة جنسياً، والأمراض المعدية أو السارية أو القابلة للانتقال. ولأن القاصر يمكنه الموافقة على هذا العلاج، فسيكون مسؤولاً عن توقيع أي نماذج تفويض تسمح بالكشف عن معلومات حول هذه الخدمات، ولن يكون للوالد أو الوصي حق الوصول إلى هذه السجلات.

الغرض من تبادل المعلومات

13. لماذا يجب مشاركة معلوماتي؟

قد يحتاج مقدمو الرعاية الخاصون بك إلى مشاركة معلوماتك مع:

• نسق رعايتك.
• تزويدك بالرعاية الطبية والرعاية الصحية للأسنان والصحة العقلية والعلاج من اضطرابات تعاطي المخدرات والخدمات ذات الصلة.
• تلقى الدفع من شركة التأمين الصحي الخاصة بك مقابل العلاج والخدمات المقدمة لك.
• نربطك بالبرامج والخدمات والموارد التي يمكن أن تساعدك في تحسين صحتك ورفاهيتك.

لا يمكن لشركاء الرعاية الخاصين بك مشاركة معلوماتك أو طلبها إلا لغرض محدد، مثل الأغراض المذكورة أعلاه. بموجب القانون، لا يمكنهم مشاركة سوى أقل قدر من المعلومات اللازمة لهذا الغرض. في معظم الحالات، لا يمكنهم الوصول إلى سجلك بالكامل أو مشاركته.

14. هل يمكنني السماح لشركاء الرعاية الخاصين بي بمشاركة معلوماتي فقط لأغراض الدفع وليس لأغراض أخرى؟

ليس في هذا الوقت. إن موافقتك على نموذج ASCMI تنطبق على جميع الأغراض المذكورة أعلاه. ومع ذلك، يمكنك التحدث مع شريك الرعاية الخاص بك حول خيارات أخرى إذا كنت ترغب في السماح بالمشاركة لأغراض معينة فقط، مثل الدفع.

أنواع المعلومات

15. ما هي المعلومات المتعلقة بي التي قد تتم مشاركتها حتى لو لم أوقع على هذا النموذج؟

يحق لشركاء الرعاية الخاصين بك قانونًا مشاركة بعض أنواع معلوماتك حتى لو لم توقع على النموذج. بإمكانهم مشاركة معلوماتك لتقديم الرعاية أو تنسيق علاجك وخدماتك، واستلام المدفوعات مقابل الخدمات، وإدارة مؤسساتهم لتقديم رعاية عالية الجودة.

تتضمن أمثلة المعلومات التي يمكن مشاركتها دون موافقتك الموقعة ما يلي:

• بعض المعلومات الطبية والمتعلقة بالصحة العقلية.
• (إصدار AB 133 فقط) معلومات اضطراب تعاطي المواد المخدرة غير محمية بموجب القانون الفيدرالي 42 C.F.R. الجزء 2 (المشار إليه عادةً بالجزء 2). يرجى الرجوع إلى السؤال رقم 14 من الأسئلة الشائعة للحصول على مزيد من التفاصيل حول المعلومات المتعلقة بتعاطي المواد المخدرة المحمية بموجب
• معلومات التأمين الصحي
• (الإصدار AB 133 فقط) معلومات قانونية جنائية محدودة، بما في ذلك معلومات الحجز وتواريخ ومكان الحبس وحالة الإفراج المشروط.

16. ما هي المعلومات التي قد تتم مشاركتها عني إذا قمت بتوقيع هذا النموذج؟

يحتاج شركاء الرعاية إلى إذنك لمشاركة أنواع أخرى من المعلومات عنك. إذا وقعت على هذا النموذج، يجوز لشركاء الرعاية الخاصين بك مشاركة أنواع المعلومات التي حددت "نعم" بجانبها في القسم 2.3 من النموذج. أنواع المعلومات التي يمكنك أن تقرر مشاركتها هي:

إصدار AB 133:

• معلومات عن علاج اضطراب تعاطي المواد المخدرة
• بعض المعلومات السكنية التي يتم جمعها بواسطة نظام الرعاية المستمرة الخاص بك (مثل تقييم القبول الذي تم إجراؤه بواسطة منظمة نظام الرعاية المستمرة).

Non-AB 133 Version:

• معلومات عن علاج اضطراب تعاطي المواد المخدرة
• بعض المعلومات المتعلقة بالسكن التي يتم جمعها بواسطة نظام الرعاية المستمرة الخاص بك (مثل تقييم القبول الذي تقوم به منظمة نظام الرعاية المستمرة).
• معلومات الصحة النفسية (مثل سجلات العلاج والتقييمات).
• معلومات الإعاقة الذهنية والنمائية (مثل سجلات خدمات التنمية، وخطة البرنامج الفردي، وتقييم أهلية المركز الإقليمي).
• نتائج اختبار فيروس نقص المناعة البشرية (ملاحظة: لمشاركة نتائج اختبار فيروس نقص المناعة البشرية، ستحتاج إلى توقيع نموذج موافقة ورقي جديد في كل مرة قد يلزم فيها مشاركة هذه البيانات)
• نتائج الاختبارات الجينية.

17. هل يمكنني اختيار أنواع المعلومات التي تتم مشاركتها عني؟

نعم. يمكنك اختيار فئات المعلومات الخاصة التي تريد مشاركتها باستخدام مربعات الاختيار في القسم 2.3، بعنوان "موافقتك". تُظهر مربعات الاختيار المعلومات التي توافق على مشاركتها.

إذا قمت بتحديد "نعم" لأي من أنواع المعلومات هذه، فيمكن لشركاء الرعاية الخاصين بك مشاركة تلك المعلومات مع بعضهم البعض للمساعدة في تنسيق رعايتك.

إذا قمت بتحديد "لا"، فقد يُطلب منك الإذن بمشاركة تلك المعلومات مرة أخرى في المستقبل إذا احتاج إليها مقدمو الرعاية الخاصون بك من أجل تزويدك بأفضل رعاية.

18. ما هو الجزء الثاني من قانون اللوائح الفيدرالية رقم 42؟ كيف أعرف ما إذا كانت معلوماتي المتعلقة باضطراب تعاطي المواد المخدرة محمية بموجب هذا القانون؟

42 CFR الجزء 2 هو قانون اتحادي يحمي خصوصية الأشخاص الذين يتلقون العلاج من اضطراب تعاطي المخدرات. ينطبق هذا فقط على معلومات اضطراب تعاطي المواد التي يتم جمعها بواسطة نوع خاص من مقدمي الخدمات أو المنظمات. هذه الأنواع من مقدمي الخدمات هم أولئك الذين يقدمون تشخيص تعاطي المخدرات أو علاجه أو إحالته لاضطرابات تعاطي المخدرات ويتلقون أموالاً اتحادية لدعم مؤسساتهم.

إذا كانت معلومات اضطراب تعاطي المواد المخدرة الخاصة بك محمية بموجب هذا القانون، فلا يمكن لشركاء الرعاية الخاصين بك مشاركة هذه المعلومات إلا بإذن كتابي منك. بإمكان شريك الرعاية الخاص بك مساعدتك في تحديد ما إذا كانت معلوماتك المتعلقة باضطراب تعاطي المواد المخدرة محمية بموجب هذا القانون.

19. هل تعني موافقتي على مشاركة معلومات الجزء الثاني في هذا النموذج أنه سيتم مشاركة ملاحظاتي المتعلقة بعلاج اضطراب تعاطي المواد المخدرة؟

لا. ملاحظات استشارات اضطراب تعاطي المواد المخدرة هي ملاحظات مقدم الخدمة حول محادثاته مع المريض خلال جلسة الاستشارة، ويتم تخزينها بشكل منفصل عن المعلومات الأخرى الواردة في الجزء 2 المتعلقة باضطراب تعاطي المواد المخدرة. يتطلب الموافقة على مشاركة هذا النوع من المعلومات موافقة منفصلة ومحددة.

20. هل تعني الموافقة على مشاركة معلوماتي المتعلقة بالصحة النفسية في هذا النموذج أنه سيتم مشاركة ملاحظات العلاج النفسي الخاصة بي؟

لا. ملاحظات العلاج النفسي هي ملاحظات يدونها أخصائي الصحة العقلية عن محادثة جرت خلال جلسة استشارة خاصة أو جلسة استشارة جماعية أو مشتركة أو عائلية. يتم تخزين هذه البيانات بشكل منفصل عن بقية السجلات الطبية للمريض وتتطلب موافقة منفصلة ومحددة.

21. إذا لم أوقع على النموذج، فهل ستتم مشاركة أي من معلوماتي؟

إذا اخترت عدم التوقيع على النموذج، فلن يقوم شركاء الرعاية الخاصون بك بمشاركة المعلومات الموضحة في القسم 2.3. ولكن بعض أنواع المعلومات، كما هو موضح في القسم 1.3 من النموذج وفي السؤال رقم 14 من الأسئلة الشائعة، قد يتم مشاركتها.

22. ما هو نظام معلومات إدارة المشردين؟

يستخدم مقدمو خدمات الإسكان نظام معلومات إدارة المشردين لإدارة المعلومات المتعلقة بالأشخاص الذين يحصلون على خدمات الإسكان والدعم. على سبيل المثال: يمكن استخدام نظام معلومات إدارة المشردين لجمع وتخزين معلومات تقييم المساكن من أجل توفير السكن المناسب للأشخاص بناءً على احتياجاتهم. قد يحتاج شركاء الرعاية الخاصون بك إلى مشاركة المعلومات مع مقدمي خدمات الإسكان الذين يستخدمون نظام معلومات إدارة المشردين.

من يمكنه مشاركة معلوماتي وتلقيها؟

23. إذا قمت بتوقيع النموذج، فمع من ستتم مشاركة معلوماتي؟

إذا قمت بتوقيع النموذج، فإن المعلومات التي تسمح بمشاركتها في القسم 2.3 من النموذج ستتم مشاركتها فقط بين شركاء الرعاية الخاصين بك. لا يسمح النموذج للأفراد والمنظمات التي لا تقدم لك العلاج والخدمات بتلقي معلوماتك. راجع الأسئلة الشائعة رقم 2 للاطلاع على أمثلة لشركاء الرعاية.

24. هل يمكن لشركاء الرعاية إعادة مشاركة معلوماتي الشخصية؟

نعم. يمكن لشركاء الرعاية إعادة مشاركة معلوماتك الشخصية مع الأفراد والمنظمات المشاركة أيضاً في رعايتك، ولكن فقط بالقدر الذي يسمح به القانون لهم بذلك.

على سبيل المثال، إذا وافقت على مشاركة معلومات اضطراب تعاطي المخدرات المحمية بموجب الجزء 2 من قانون اللوائح الفيدرالية 42، فيمكن لخطة التأمين الصحي الخاصة بك أو مقدم التأمين أو مقدم الرعاية الصحية إعادة مشاركتها لأغراض تزويدك بالعلاج، واستلام المدفوعات مقابل الخدمات المقدمة لك، وتقديم رعاية عالية الجودة.

25. هل يمكنني استبعاد أشخاص أو منظمات معينة من مشاركة معلوماتي واستلامها إذا قمت بتوقيع هذا النموذج؟

ليس في هذا الوقت. إذا سمحت بمشاركة معلوماتك مع هذا النموذج، فسيتمكن جميع الأفراد أو المنظمات التي تقدم لك الرعاية من رؤية هذا النموذج واستخدامه لمشاركة معلوماتك واستلامها إذا احتاجوا إلى ذلك. إذا كانت لديك مخاوف بشأن وصول أفراد أو منظمات معينة مشاركة في رعايتك إلى معلوماتك، فاستشر شريك الرعاية الخاص بك.

26. إذا قمت بتوقيع هذا النموذج، فهل ستتمكن الشرطة أو سلطات الهجرة من الوصول إلى معلوماتي السرية؟

لا. إن توقيع نموذج ASCMI لا يعني أن الشرطة أو سلطات الهجرة يمكنها الوصول تلقائيًا إلى معلوماتك السرية أو استلامها. ومع ذلك، هناك طرق يمكن للشرطة أو سلطات الهجرة من خلالها الوصول إلى معلوماتك، على سبيل المثال، من خلال أمر قضائي. لا يجوز مشاركة معلومات اضطراب تعاطي المواد الموضحة في السؤال رقم 17 من الأسئلة الشائعة لاستخدامها في التحقيقات أو الإجراءات أو الملاحقات المدنية أو الإدارية أو الجنائية أو إصدار الأحكام أو إنفاذ قوانين الهجرة أو إجراءات محكمة الأسرة ضدك دون أمر من المحكمة.

27. ما هي منظمة المعلومات الصحية المؤهلة؟

المنظمة المؤهلة لمعلومات الصحة هي منظمة تساعد شركاء الرعاية على تبادل المعلومات حول عملائهم. إنهم يحرصون على مشاركة المعلومات بشكل آمن بناءً على تفضيلات موافقة عملائهم.

تحديث معلومات الموافقة الخاصة بي

28. كيف أحصل على نسخة من هذا النموذج؟

يمكنك أن تطلب من شريك الرعاية الذي استلم منك النموذج نسخة منه.

29. ما هي مدة صلاحية موافقتي؟

ستكون استمارتك الموقعة صالحة لمدة عام واحد، باستثناء ما يلي:

إذا كان عمرك 17 عامًا وبلغت 18 عامًا في غضون عام من توقيع النموذج، فسيُطلب منك توقيع نموذج جديد.

يرجى ملاحظة أنه يمكنك تغيير تفضيلات الموافقة الخاصة بك لأنواع معلومات محددة أو سحب موافقتك بالكامل قبل انتهاء صلاحيتها (انظر الأسئلة الشائعة رقم 30 أدناه).

30. هل يمكنني تغيير تفضيلات الموافقة الخاصة بي؟ إذا كان ذلك ممكناً، فكيف؟

نعم. تواصل مع مقدم الرعاية الخاص بك إذا كنت ترغب في تغيير تفضيلات الموافقة الخاصة بك. سيزودونك بنموذج إلغاء لتعبئته لإلغاء الموافقة على جميع أنواع المعلومات. بعد إكمال نموذج الإلغاء، قد يطلب منك شريك الرعاية الخاص بك إكمال نموذج ASCMI جديد يتضمن تفضيلات الموافقة الجديدة الخاصة بك. لا يُسمح بالإلغاء الجزئي لأنواع محددة من البيانات عبر نموذج الإلغاء.

31. ماذا يحدث عندما تنتهي صلاحية موافقتي؟

عند انتهاء صلاحية موافقتك، قد يطلب منك شريك الرعاية الخاص بك التوقيع على نموذج ASCMI جديد إذا كان بحاجة إلى إذن خاص منك لمشاركة أنواع المعلومات الواردة في القسم 2.3 من النموذج.

32. إذا قمت بتغيير خطة التأمين الصحي أو انتقلت إلى مقاطعة أخرى قبل انتهاء صلاحية موافقتي، فهل ستتبعني موافقتي؟

لا تتغير موافقتك إذا قمت بتغيير خطط التأمين الصحي أو انتقلت إلى مقاطعة أخرى قبل انتهاء صلاحية موافقتك. يمكنك أن تطلب من شريك الرعاية الذي جمع النموذج الموقع منك مشاركة النموذج مع الآخرين في مقاطعتك الجديدة. لن يتبعك النموذج إذا انتقلت إلى ولاية أخرى.

33. إذا تغيرت حالة أهليتي لبرنامج Medi-Cal قبل انتهاء صلاحية موافقتي، فهل ستظل موافقتي سارية المفعول؟

لا. تؤثر أهلية Medi-Cal على ما إذا كنت ستوقع على نموذج AB 133 أو نموذج Non-AB 133. إذا تغيرت حالة أهليتك للحصول على Medi-Cal، سيطلب منك شريك الرعاية الخاص بك التوقيع على نموذج جديد.