العودة إلى الصفحة الرئيسية لنماذج وزارة التنمية الاقتصادية​​ 

يتم سرد نماذج قسم الأهلية لبرنامج Medi-Cal (MCED) أبجديًا أدناه حسب رقم النموذج، وقد تتضمن لغات بديلة إن وجدت. يمكن تعبئة نماذج PDF وطباعتها عبر الإنترنت وطباعتها على نسخة ورقية لتوقيعها وإرسالها بالبريد أو تقديمها شخصيًا إلى موظف مختص بالأهلية للمعالجة.​​ 

نماذج DHCS 7000:​​ 

• DHCS 7013 (06/07) – تغيير حالة الرهونات (2.79 ميجابايت)​​ 
• DHCS 7014 (06/07) – إحالة بشأن امتيازات الملكية​​ 
• DHCS 7019 (05/07) – ورقة عمل الأهلية المالية للأطفال المؤهلين لبرنامج Pickle – طفل مؤهل مع والد أو والدين غير مؤهلين​​ 
• DHCS 7020 (06/07) – ورقة عمل الفرز​​ 
• DHCS 7021 (05/07) – Financial Eligibility Work Sheet (Individual or Couple, Applicant With an Ineligible Spouse)​​ 
  • بديل:
    التعليمات​​ 
• DHCS 7029 (06/07) – تجاهل ورقة عمل الحساب (الفرد أو الزوجين المؤهلين للحصول على معاش التقاعد و/أو الزوج غير المؤهل الذي لديه دخل من برنامج RSDI)​​ 
• DHCS 7035 A (06/07) – تقرير طبي عن شخص بالغ يُشتبه بإصابته بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV)​​ 
• DHCS 7035 C (04/08) – تقرير طبي عن طفل يُشتبه بإصابته بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV)​​ 
• DHCS 7037 (05/07) – ورقة عمل موارد المخلل​​ 
• DHCS 7044 (12/08) – بيان ترتيبات المعيشة، والدعم العيني، والنفقة​​ 
• DHCS 7045 (05/07) – ملاحظات على العاملين – الإعاقة​​ 
• DHCS 7068 (06/07) – Responsibilities of Public Guardians/Conservators or Applicant/Beneficiary Representatives​​ 
• DHCS 7071 (06/07) – معلومات وتفويض برنامج الإعفاء من ميديكال​​ 
• DHCS 7075 (05/07) – Pickle Needs Test​​ 
• DHCS 7077 (26/07) – إشعار بشأن معايير الأهلية لبرنامج Medi-Cal​​ 
• DHCS 7077 A (05/07) – إشعار بشأن نقل ملكية منزل لكل من مقدم الطلب/المستفيد المتزوج وغير المتزوج (الإنجليزية/الإسبانية)​​ 
• DHCS 7089 (05/07) – ورقة عمل الفحص قائمة التحقق للأرمل/الأرملة ذوي الإعاقة (DW) من سن 50 إلى 64 عامًا​​ 
• DHCS 7096 (05/07) – إحالة الإعفاء من إدارة خدمات التنمية​​ 
• DHCS 7102 (05/24) – إشعار بشأن معايير أهلية برنامج Medi-Cal للتوزيع من قبل شركات التأمين والوكلاء والوسطاء​​ 
  • البديل: العربية ،
    الأرمينية ،
    الكمبودية ،
    الصينية ،
    الفارسية ،
    الهندية ، الهمونغ ،
    اليابانية ،
    الكورية ،
    اللاوسية ،
    Mien ،
    البنجابية ،
    الروسية ،
    الإسبانية ،
    التاغالوغية ،
    التايلاندية ،
    الأوكرانية ،
    الفيتنامية​​ 
  • خط كبير: العربية ، الأرمنية ، الكمبودية ، الصينية ، الإنجليزية ، الفارسية ، الهندية ، الهمونغية ، اليابانية ، الكورية ، اللاوية ، المين ، البنجابية ، الروسية ، الإسبانية ، التاغالوغية ، التايلاندية ، الأوكرانية ، الفيتنامية​​ 
• DHCS 7103 (09/22) – طلب معلومات إضافية عن الدخل​​ 
  • البديل:
    العربية ،
    الأرمينية ،
    الكمبودية ،
    الصينية ،
    الفارسية ،
    الهندية ،
    الهمونغ ،
    اليابانية ،
    الكورية ،
    اللاوسية ،
    Mien ،
    البنجابية ،
    الروسية ،
    الإسبانية ،
    التاغالوغية ،
    التايلاندية ،
    الأوكرانية ،
    الفيتنامية​​ 
  • خطكبير:
    
    
    
    العربية
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    ، ، الكمبودية الصينية الإنجليزية ، الهندية ، اليابانية ، الكورية اللاوية المين الروسية ، الإسبانية التاغالوغية ، ،
    ​​