استمارات MC 00 الخاصة بقسم أهلية ميدي-كال MC- 00
العودة إلى الصفحة الرئيسية لنماذج MCED الصفحة الرئيسية لنماذج MCEDيتم سرد نماذج قسم أهلية Medi-Cal(MCED) أبجدياً أدناه حسب رقم النموذج وقد تتضمن لغات بديلة إذا كانت متوفرة. يمكن تعبئة وطباعة النماذج بصيغة PDF عبر الإنترنت وطباعتها على نسخة ورقية للتوقيع عليها وإرسالها بالبريد أو تقديمها شخصيًا إلى موظف الأهلية لمعالجتها.
MC 00 Forms:
- MC 05 (07/15) – Military Verification and Referral Form
- MC 13 (12/09) – Statement of Citizenship, Alienage, and Immigration Status
- MC 14 A (07/22) – Qualified Low-Income Medicare Beneficiary (QMB), Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB), and Qualifying Individuals(QI) Application
- Alt: Arabic, Armenian, Cambodian, Chinese, Farsi, Hindi, Hmong, Japanese , Korean, Laotian , Mien, Punjabi, Russian, Spanish, Tagalog, Thai , Ukrainian, Vietnamese
- إضافي: قائمة المقاطعات
- MC 18 (06/07) – Important Notice About Your Medi-Cal Benefits (Eng/Sp)
- MC 19 (08/17) – Important Information for New Supplemental Security Income/State Supplementary Payment (SSI/SSP) Recipients
- MC 19A (07/17) – Important Information for SSI/SSP Applicants Medi-Cal May Help Pay Past Medical and Dental Bills (“Retroactive Coverage”)
- MC 61 (05/07) – Medical Report