نماذج MC 00 لقسم أهلية برنامج Medi-Cal
العودة إلى الصفحة الرئيسية لنماذج قسم أهلية Medi-Cal (MCED ) يتم سرد نماذج قسم أهلية Medi-Cal (MCED) أبجديًا أدناه حسب رقم النموذج وقد تتضمن لغات بديلة إن وجدت. يمكن تعبئة نماذج PDF وطباعتها عبر الإنترنت وطباعتها على نسخة ورقية لتوقيعها وإرسالها بالبريد أو تقديمها شخصيًا إلى موظف مختص بالأهلية للمعالجة.
MC 00 Forms
- MC 05 (07/15) – Military Verification and Referral Form
- MC 13 (08/26) – معلومات عن الجنسية/حالة الهجرة
- MC 14 A (07/22) – طلب المستفيد المؤهل من ذوي الدخل المنخفض في برنامج الرعاية الطبية (QMB)، والمستفيد المحدد من ذوي الدخل المنخفض في برنامج الرعاية الطبية (SLMB)، والأفراد المؤهلين (QI)
- MC 18 (06/07) – إشعار هام بشأن مزايا برنامج Medi-Cal الخاص بك (الإنجليزية/الإسبانية)
- MC 19 (08/17) – Important Information for New Supplemental Security Income/State Supplementary Payment (SSI/SSP) Recipients
- MC 19A (07/17) – Important Information for SSI/SSP Applicants Medi-Cal May Help Pay Past Medical and Dental Bills (“Retroactive Coverage”)
- MC 61 (05/07) – تقرير طبي