نماذج قسم أهلية برنامج Medi-Cal MC 0001 – 9999
العودة إلى الصفحة الرئيسية لنماذج وزارة التنمية الاقتصادية
يتم سرد نماذج قسم الأهلية لبرنامج Medi-Cal (MCED) أبجديًا أدناه حسب رقم النموذج، وقد تتضمن لغات بديلة إن وجدت. يمكن تعبئة نماذج PDF وطباعتها عبر الإنترنت وطباعتها على نسخة ورقية لتوقيعها وإرسالها بالبريد أو تقديمها شخصيًا إلى موظف مختص بالأهلية للمعالجة.
| رقم الاستمارة | عنوان النموذج |
|---|---|
| MC 0021 (04/07) |
موافقة الانتقال من برنامج Medi-Cal إلى الأسر الصحية العربية ، الأرمنية ، الصينية ، الفارسية ، الهمونغية ، الكمبودية ، الكورية ، اللاوية ، الروسية ، الإسبانية ، التاغالوغية ، الفيتنامية |
| إم سي 0025 (03/10) |
إحالة إلى أخصائي المنافع العامة في إدارة الإصلاحيات والتأهيل في كاليفورنيا بشأن تحديد أهلية النزيل/السجين لبرنامج ميديكال |
| MC 0026 (08/24) |
نموذج طلب ميدي-كال |
| م.م.س 0027 (03/10) |
نموذج الإحالة للإعفاء من الإعفاء من الإعانة السكنية (AL) |
| MC 0244 (06/13) |
طلب النماذج: نماذج ميدي-كال |
| MC 0384 (01/19) |
معلومات مهمة حول طرق دفع أقساط برنامج ميدي-كال 250 في المائة من أقساط برنامج المعوقين العاملين |
متر مكعب 0804 (10/10) |
نموذج المزود المتقاطع فقط |
| MC 1054 (06/07) |
خطاب موفر خدمة ميدي-كال لحصة التكلفة |
| MC 4026 (05/07) |
طلب الخدمات المحدودة الأهلية |
| MC 4033 (06/07) |
تحديث قائمة ذوي الاحتياجات الخاصة |
| MC 4035 (04/08) |
نموذج موافقة ميدي-كال العربية ، الأرمنية، الصينية، الفارسية ، الهمونغية ، الكمبودية، الكورية، الروسية، الإسبانية، التاغالوغية، الفيتنامية |