انتقل إلى المحتوى
الصفحة الرئيسية النماذج والقوانين والمنشورات  وسائل الإعلام- قسم أهلية الاتصال MC 0001 - نماذج 9999

Medi-Cal Eligibility Division MC 0001 – 9999 Forms

العودة إلى الصفحة الرئيسية لنماذج وزارة التنمية الاقتصادية

يتم سرد نماذج قسم أهلية ميدي-كال (MCED) بالترتيب الأبجدي أدناه حسب رقم النموذج وقد تتضمن لغات بديلة إذا كانت متاحة. يمكن تعبئة وطباعة النماذج بصيغة PDF عبر الإنترنت وطباعتها على نسخة ورقية للتوقيع عليها وإرسالها بالبريد أو تقديمها شخصيًا إلى موظف الأهلية لمعالجتها.

رقم الاستمارة عنوان النموذج
MC 0021 (04/07)

موافقة الانتقال من برنامج Medi-Cal إلى الأسر الصحية

العربية والأرمنية والصينية والصينية والفارسية والفارسية والهمونجية والكمبودية والكورية واللاوسية والروسية والإسبانية والتاغالوغية والفيتنامية

إم سي 0025 (03/10)

Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility 

MC 0026 (08/24)

نموذج طلب ميدي-كال

م.م.س 0027 (03/10)

نموذج الإحالة للإعفاء من الإعفاء من الإعانة السكنية (AL)

MC 0244 (06/13)

طلب النماذج: نماذج ميدي-كال

MC 0384 (01/19)

معلومات مهمة حول طرق دفع أقساط برنامج ميدي-كال 250 في المائة من أقساط برنامج المعوقين العاملين

متر مكعب 0804 (10/10)

نموذج المزود المتقاطع فقط

MC 1054 (06/07)

خطاب موفر خدمة ميدي-كال لحصة التكلفة

MC 4026 (05/07)

طلب الخدمات المحدودة الأهلية

MC 4033 (06/07)

تحديث قائمة ذوي الاحتياجات الخاصة

MC 4035 (04/08)

نموذج موافقة ميدي-كال

العربية، والأرمينية، والأرمينية، والصينية، والفارسية، والهمونغية، والكمبودية، والكورية، والروسية، والإسبانية، والتاغالوغية، والفيتنامية