استمارات MC 100 الخاصة بقسم أهلية ميدي-كال MC 100
العودة إلى الصفحة الرئيسية لنماذج وزارة التنمية الاقتصادية
يتم سرد نماذج قسم الأهلية لبرنامج Medi-Cal (MCED) أبجديًا أدناه حسب رقم النموذج، وقد تتضمن لغات بديلة إن وجدت. يمكن تعبئة نماذج PDF وطباعتها عبر الإنترنت وطباعتها على نسخة ورقية لتوقيعها وإرسالها بالبريد أو تقديمها شخصيًا إلى موظف مختص بالأهلية للمعالجة.
نماذج MC 100:
- MC 171 (05/07) – إشعار قبول وخروج مرافق الرعاية طويلة الأجل التابعة لبرنامج Medi-Cal
- MC 174 (05/07) – إشعار برنامج Medi-Cal لمقدمي الخدمات لتوضيح المسؤولية (الإنجليزية/الإسبانية)
- MC 175 I (05/07) – أسئلة فحص الدخل في قضية سنيدي ضد كايزر
- MC 175-2 (05/07) – سنيدي ضد كايزر: تحديد النسب المسؤول
- MC 175-3I (05/07) – Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination
- MC 175-3I.1 (05/07) – سنيدي ضد كايزر - تحديد صافي الدخل غير المعفى - ورقة متابعة
- MC 175-3I.2A (05/07) – القسم 1931(ب) سنيدي ضد كايزر تحديد صافي الدخل غير المعفى وتحديد وحدة الميزانية المصغرة (MBU) – مقدم الطلب
- MC 175-3I.2R (05/07) – القسم 1931(ب) سنيدي ضد كايزر تحديد صافي الدخل غير المعفى وتحديد وحدة الميزانية المصغرة (MBU) – المستفيد
- MC 175-P (05/07) – أسئلة فحص الملكية في قضية سنيدي ضد كايزر
- MC 175-3P (05/07) – ورقة عمل ملكية سنيدي ضد كايزر
- MC 175-4 (10/23) – سنيدي ضد كيزر وحدات الميزانية المصغرة و:
- MC 175-5 (05/07) – برامج مستوى الفقر الفيدرالي (FPL) للنساء الحوامل والرضع (إعفاء من الدخل، 200 بالمائة)؛ الأطفال من سن 1 إلى 5 سنوات (133 بالمائة)؛ والأطفال من سن 6 إلى 18 سنة (100 بالمائة) (للاستخدام المحلي فقط)
- MC 175-6 (05/07) – Sneede v. Kizer Allocation from an SSI or IHSS Person
- MC 175-7 (05/07) – سنيدي ضد كايزر - ورقة عمل تخصيص الإقامة والرعاية لشخص مقيم مع الزوج/الزوجة و/أو الأطفال في المنزل أو لشخص رعاية طويلة الأجل (برنامج المساعدة للأسر المعيلة/مينيسوتا/ميشيغان) بدون شريك حياة، الزوج/الزوجة للأطفال في المنزل
- MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) – ورقة عمل أهلية المستفيد المؤهل من برنامج الرعاية الطبية (QMB) / المستفيد المحدد من برنامج الرعاية الطبية منخفض الدخل (SLMB) / الفرد المؤهل (QI) لجميع المتقدمين: الأفراد، والأزواج، والأطفال (فرد الرعاية طويلة الأجل في MFBU)
- MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) – ورقة عمل أهلية الدخل للمستفيد المؤهل من برنامج الرعاية الطبية (QMB) / المستفيد المحدد من برنامج الرعاية الطبية ذي الدخل المنخفض (SLMB) / الفرد المؤهل (QI)، للزوجين أو مقدم الطلب مع زوج غير مؤهل، مع أو بدون أطفال.
- MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) – ورقة عمل أهلية الدخل للمستفيد المؤهل من برنامج الرعاية الطبية (QMB) / المستفيد المحدد من برنامج الرعاية الطبية ذي الدخل المنخفض (SLMB) / الفرد المؤهل (QI)، الطفل المتقدم بطلب مع أو بدون الوالدين غير المؤهلين
- MC 176 AD (06/12) – نموذج الأهلية المالية لبرنامج مستوى الفقر الفيدرالي لكبار السن وذوي الإعاقة
- MC 176 D (05/07) – برامج العلاج الخاصة ببرنامج Medi-Cal
- MC 176 EP (05/07) – نموذج الإعفاء من الدفع
- MC 176 M (05/07) – تحديد حصة التكلفة – وحدات الأعمال الطبية التي لا تشمل الأشخاص ذوي الرعاية طويلة الأجل
- نموذج MC 176 MA للمتقدمين والمستفيدين (05/07) - نموذج ميزانية المتقدمين والمستفيدين بموجب المادة 1931: لتحديد صافي الدخل غير المعفى وأهلية الدخل بموجب المادة 1931 للمتقدمين؛ وللمستفيدين بموجب البديل ب
- MC 176 MA Recipient (05/07) – Section 1931 Recipient Budget Form: For Determining Net Non-Exempt Income and Section 1931 Income Eligibility for Recipients Under Alternative A
- MC 176 M-LTC (11/07) – تحديد حصة التكلفة – وحدات الأعمال الطبية التي تضم أشخاصًا مصابين بالرعاية طويلة الأجل – الرعاية طويلة الأجل
- MC 176 P (05/07) – ورقة عمل احتياطي الممتلكات
- MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) – ورقة عمل/تقييم الممتلكات للأزواج المقيمين في المؤسسات (الإنجليزية/الإسبانية)
- MC 176 P-A QMB/SLMB/QI (09/08) – ورقة عمل ممتلكات المستفيد المؤهل من برنامج الرعاية الطبية (QMB) / المستفيد المحدد من برنامج الرعاية الطبية منخفض الدخل (SLMB) / الفرد المؤهل (QI)، للبالغين
- MC 176 PA-A (05/07) – طلب تقييم ممتلكات برنامج Medi-Cal
- بديل: الإسبانية (01/09)
- MC 176 P-C QMB/SLMB/QI (05/07) – Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Property Work Sheet, Child
- MC 176 PI (07/22) – ورقة عمل فترة عدم الأهلية لمستوى الرعاية في مرافق التمريض
- MC 176 PV (05/07) – ورقة عمل تحديد المركبة لمجموعة 1931
- MC 176 QMB-3 (05/07) – إحالة المستفيد المؤهل من برنامج الرعاية الطبية (QMB)
- MC 176 QDWI (05/07) – ورقة عمل استحقاق الدخل للأفراد العاملين ذوي الإعاقة المؤهلين (QDWI) - التعليمات
- MC 176 QDWI-2 (05/07) – Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Property Work Sheet
- MC 176 S (03/09) – Medi-Cal Status Report
- MC 176 TMC (05/07) – التقرير الفصلي لحالة برنامج Medi-Cal الانتقالي (TMC)
- بديل: الإسبانية (10/08)
- MC 176 W (05/08) – ورقة عمل التخصيص/الخصم الخاص
- MC 176 W.1 (01/24) – حساب الأب البديل
- MC 179 (11/07) – قسم خدمات تحديد الإعاقة
- بديل: الإسبانية (01/08)
- MC 194 (07/12) – Social Security Administration Referral Notice
- MC 195 (07/17) – إحالة المقاطعة لمقدمي طلبات برنامج MCIEP الذين يتلقون إعانة الضمان الاجتماعي التكميلي (SSI)
- MC 196 (03/20) – نموذج إرسال لإخطار إدارة خدمات السجون بتغييرات حالة برنامج مراقبة السجون الطبية (MCIEP) لنزلاء المراقبة الطبية أو الإفراج الرحيم في المقاطعة