نماذج MC 200 لقسم أهلية برنامج Medi-Cal
العودة إلى الصفحة الرئيسية لنماذج وزارة التنمية الاقتصادية
يتم سرد نماذج قسم الأهلية لبرنامج Medi-Cal (MCED) أبجديًا أدناه حسب رقم النموذج، وقد تتضمن لغات بديلة إن وجدت. يمكن تعبئة نماذج PDF وطباعتها عبر الإنترنت وطباعتها على نسخة ورقية لتوقيعها وإرسالها بالبريد أو تقديمها شخصيًا إلى موظف مختص بالأهلية للمعالجة.
تحديث!
ستتوفر الآن جميع نماذج الأهلية المفترضة للنساء الحوامل على موقعنا الإلكتروني الخاص بمقدمي الخدمات، وذلك للنماذج التالية:
MMC 263-SR، وMc 264، وMc 265، وMc 266، وMc 267، وMc 283، وMc 285، وMc 286، وMc 286 & Mc 286
نماذج MC 200.
- MC 209 (05/12) – تغييرات في تغطية برنامج Medi-Cal الخاص بك أثناء الحمل وبعد الولادة
- بديل: العربية ، الأرمنية ، الصينية ، الفارسية ، الهمونغية ، الكمبودية ، الكورية ، الإسبانية ، التاغالوغية ، الفيتنامية
- MC 210 A (09/07) – ملحق لبيان الحقائق الخاص بالتغطية/الاستعادة بأثر رجعي
- البديل: الإسبانية
- MC 210 B (05/07) – Supplement to Statement of Facts (PICKLE Eligibility/Determination)
- البديل: الإسبانية
- MC 210 PA (05/07) – بيان حقائق تقييم العقار
- البديل: الإسبانية
- MC 210 RV (10/20) – إعادة تحديد أهلية برنامج Medi-Cal السنوي
- بديل: العربية ، الأرمنية ، الكمبودية، الصينية ، الفارسية ، الهندية ، الهمونغية، اليابانية ، الكورية ، اللاوية ، المين ، البنجابية، الروسية ، الإسبانية ، التاغالوغية ، التايلاندية ، الأوكرانية ، الفيتنامية
- بديل: العربية ، الأرمنية ، الكمبودية، الصينية ، الفارسية ، الهندية ، الهمونغية، اليابانية ، الكورية ، اللاوية ، المين ، البنجابية، الروسية ، الإسبانية ، التاغالوغية ، التايلاندية ، الأوكرانية ، الفيتنامية
- MC 210 S-C (05/07) – أطفال إضافيون (ملحق لبيان حقائق Medi-Cal، MC 210) (الإنجليزية/الإسبانية)
- MC 210 S-E (05/07) – نفقات التعليم الطلابي (ملحق لبيان حقائق Medi-Cal، MC 210)
- البديل: الإسبانية
- MC 210 S-I (09/08) – التحقق من الدخل العيني/السكن (ملحق لبيان الحقائق MC 210) (الإنجليزية/الإسبانية)
- MC 210 S-W (05/07) – التاريخ المهني وتاريخ العمل
- البديل: الإسبانية
- MC 212 (05/07) – إعلان الإقامة في برنامج Medi-Cal (الإنجليزية/الإسبانية)
- MC 214 (05/07) – معلومات هامة حول الإقامة
- البديل: الإسبانية
- MC 215 (05/07) – طلب سحب و/أو إعفاء من الإشعار المسبق لمدة عشرة أيام
- بديل: الإسبانية (10/07)
- MC 216 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
- MC 217 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
- MC 219 (11/15) – معلومات هامة للأشخاص الذين يطلبون برنامج Medi-Cal (طباعة كبيرة، باللغة الإنجليزية)
- MC 220 8pt (06/08) - الإذن بالإفراج عن المعلومات
- البديل: الإسبانية
- MC 220 14pt (04/08) - الإذن بنشر المعلومات (طباعة كبيرة)
- البديل: الإسبانية
- MC 221 LA (02/14) – تحديد الإعاقة والإحالة (لوس أنجلوس)
- MC 222 LA (02/14) – تحديث معلومات DDSD قيد الانتظار (لوس أنجلوس)
- MC 223 (10/09) – بيان الحقائق التكميلي لمقدم الطلب لبرنامج Medi-Cal
- MC 223 C (06/11) – Supplemental Statement of Facts for Medi-Cal Child Applicant Only- Under Age 18 (MC 223C) Instructions
- MC 224 A (06/07) – ورقة عمل الإبلاغ عن المدفوعات الزائدة المحتملة لبرنامج Medi-Cal - الدخل أو التغطية الصحية الأخرى
- MC 224 A-S (05/07) – Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet Income or Other Health Coverage
- MC 224 B (06/07) – Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific Level of Services
- MC 224 B-S (05/07) – ورقة عمل الإبلاغ عن المدفوعات الزائدة المحتملة لبرنامج Medi-Cal التكميلي – عدم الأهلية الكلية للممتلكات أو عدم الأهلية لمستوى محدد من الخدمات
- MC 239 DRA-6 (02/10) – Information Notice – Unable to Verify United States (U.S.) Citizenship/Identity Through The Social Security Administration
- MC 250 (05/07) – Application and Statement of Facts for Child Not Living with a Parent or Relative and for Whom a Public Agency is Assuming Some Financial Responsibility
- MC 250 A (12/14) – طلب الحصول على برنامج Medi-Cal للشباب الذين كانوا تحت رعاية الدولة سابقًا
- البديل: الإسبانية
- MC 262 (06/07) – إعادة تحديد أهلية المستفيدين من برنامج Medi-Cal (الرعاية طويلة الأجل في وحدة الرعاية الطبية الخاصة بهم)
- البديل: الإسبانية
- MC 272 (05/07) – ورقة عمل SGA
- MC 273 (05/07) – تقرير أنشطة العمل
- البديل: الإسبانية
- MC 274 TB (05/07) – طلب برنامج Medi-Cal لعلاج السل
- البديل: الإسبانية
- MC 278 TB (05/07) – ورقة عمل خصائص برنامج مكافحة السل (TB) للبالغين
- MC 279 TB (05/07) – ورقة عمل برنامج مكافحة السل (TB) للأطفال
- MC 280 TB (05/07) – ورقة عمل الأهلية المالية لبرنامج مكافحة السل (TB) – طفل مؤهل مع والد أو والدين غير مؤهلين
- MC 281 TB (05/07) – ورقة عمل أهلية الدخل لبرنامج مكافحة السل
- MC 282 TB (05/07) – ورقة عمل أهلية الدخل لبرنامج مكافحة السل