العودة إلى الصفحة الرئيسية لنماذج وزارة التنمية الاقتصادية​​ 
يتم سرد نماذج قسم الأهلية لبرنامج Medi-Cal أبجديًا أدناه حسب رقم النموذج، وقد تتضمن لغات بديلة إن وجدت. يمكن تعبئة نماذج PDF وطباعتها عبر الإنترنت وطباعتها على نسخة ورقية لتوقيعها وإرسالها بالبريد أو تقديمها شخصيًا إلى موظف مختص بالأهلية للمعالجة.​​ 

تحديث!​​ 

ستتوفر الآن جميع نماذج الأهلية المفترضة للنساء الحوامل على موقعنا الإلكتروني الخاص بمقدمي الخدمات، وذلك للنموذج (النماذج) التالي:
MC 311​​ 

نماذج MC 300:​​ 

• MC 306 (11/15) – تعيين ممثل​​ 
  • بديل: الإسبانية (01/08)​​ 
• MC 322 (05/07) – الممتلكات العقارية والشخصية – ملحق لطلب Medi-Cal البريدي​​ 
  • بديل: الإسبانية (09/07) MC 324 (05/07) – قضية سنيدي ضد كايزر، القسم 1931(ب)، ورقة عمل الملكيةMC 325 (05/07) – طلب برنامج ميديكال الانتقالي (TMC) أو برنامج ميديكال المستمر لمدة أربعة أشهر​​ 
• MC 326 A (05/07) – منهجية الدخل التكميلي للضمان الاجتماعي (SSI) - ورقة عمل أهلية دخل البالغين​​  MC 326 C (05/07) – ورقة عمل الدخل لمنهجية الدخل التكميلي للأمن (SSI) – طفل مؤهل مع والد أو والدين غير مؤهلين​​  MC 327 A (05/07) – ورقة عمل ممتلكات برنامج الدخل التكميلي للأمن (SSI) للبالغين​​  MC 327 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Program Property Worksheet Child​​ 
• MC 330 (10/24) – إحالة حديثي الولادة (ليس طلبًا للحصول على Medi-Cal (قابل للتعبئة))​​ 
  
  • البديلة: العربية، والأرمينية، والأرمينية، والكمبودية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والهندية، والهمونغية، واليابانية، والكورية، واللاوية، والمينية، والبنجابية، والروسية، والإسبانية، والتاغالوغية، والتايلاندية، والأوكرانية، والفيتنامية
    ​​ 
  • خط كبير: إنجليزي
    ​​ 
• MC 337 (05/07) – ورقة عمل تحديد إعانة الوالدين العاطلين عن العمل لمدة 100 ساعة أو أكثر​​ 
• MC 338 (05/07) – 250 Percent Income Test Work Sheet for the 250 Percent Working Disabled Program – Adults​​ 
  • بديل: التعليمات MC 338 A (05/07) - ورقة عمل اختبار الدخل لبرنامج SSI/SSP للمعاقين العاملين بنسبة 250% - البالغون MC 338 B (05/07) - ورقة عمل اختبار الدخل لبرنامج المعاقين العاملين بنسبة 250% - الطفل المتقدم مع أو بدون أحد الوالدين غير المؤهلين MC 338 C (05/07) - ورقة عمل اختبار الملكية لبرنامج SSI/SSP للمعاقين العاملين بنسبة 250% - المتقدمون البالغون والأطفال
    ​​ 
  • MC 338 J (05/07) – Premium Differential Work Sheet in the 250 Percent Working Disabled Program​​  MC 350 (05/07) – Medi-Cal Notice of Action – Approval For The Medically Needy or Medically Indigent Program Benefits​​ MC 354 (05/07) – تحديث معلومات الاتصال ببرنامج Medi-Cal​​ 
  • البديل: الإسبانية
    ​​ 
• MC 355 (07/18) – Medi-Cal Request for Information​​ 
  
  • البديلة: العربية، والأرمينية، والأرمينية، والكمبودية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والهندية، والهمونغية، واليابانية، والكورية، واللاوية، والمينية، والبنجابية، والروسية، والإسبانية، والتاغالوغية، والتايلاندية، والأوكرانية، والفيتنامية​​ 
• MC 356 (05/07) – استبيان طبي بعنوان "أحضان آمنة للمواليد الجدد"​​ 
  • بديل: الإسبانية MC 360 (06/07) – إشعار بتحويل Medi-Cal بين المقاطعات MC 360 R (05/07) – إيصال استلام حزمة تحويل Medi-Cal بين المقاطعات MC 363 (05/07) – إرسال Medi-Cal إلى Healthy Families MC 363 S (05/07) – إرسال ملخص المقاطعة MC 364 (05/07) – إحالة إعفاء من إدارة الشيخوخة في كاليفورنيا (CDA) MC 368 (06/07) (الصينية) – إشعار بالنموذج التكميلي لمقدمي طلبات التسجيل السريع (الصينية)​​ 
• MC 368 (06/07) (Hmo) – إشعار بالنموذج التكميلي لمقدمي طلبات التسجيل السريع (Hmong)​​ 
• MC 368 (06/07) (بالروسية) – إشعار بالنموذج التكميلي لمقدمي طلبات التسجيل السريع (بالروسية)​​ 
• MC 368 A (11/10) – معلومات هامة لمقدمي طلبات برنامج Medi-Cal​​ 
  • بديل: الإسبانية MC 368 M (06/07) – نموذج التسجيل السريع التكميلي لبرامج Medi-Cal وHealthy Families وHealthy Kids​​ 
  • بديل: الإسبانية MC 370 (06/13) - نموذج طلب مشترك لبرنامج العائلات الصحية/ميدي-كال MC 371 (07/09) - أفراد إضافيون من العائلة يطلبون ميدي-كال​​ 
  • البديلة: العربية والأرمنية والصينية والصينية والفارسية والفارسية والهمونجية والكمبودية والكورية والروسية والإسبانية والتاغالوغية والفيتنامية​​ 
• MC 372 (12/21) – Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP)​​ 
  
  • البديلة: العربية، والأرمينية، والأرمينية، والكمبودية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والهندية، والهمونغية، واليابانية، والكورية، واللاوية، والمينية، والبنجابية، والروسية، والإسبانية، والتاغالوغية، والتايلاندية، والأوكرانية، والفيتنامية​​ 
• MC 373 (12/21) – County Referral to the Breast and Cervical Cancer Treatment Program​​ 
  
• MC 380 (06/18) – إشعار بتعيين ممثل معتمد​​ 
  
  • البديلة: العربية، والأرمينية، والأرمينية، والكمبودية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والهندية، والهمونغية، واليابانية، والكورية، واللاوية، والمينية، والبنجابية، والروسية، والإسبانية، والتاغالوغية، والتايلاندية، والأوكرانية، والفيتنامية​​ 
• MC 381 (06/18) – خطاب إلغاء الممثل المعتمد​​ 
  • البديلة: العربية، والأرمينية، والأرمينية، والكمبودية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والهندية، والهمونغية، واليابانية، والكورية، واللاوية، والمينية، والبنجابية، والروسية، والإسبانية، والتاغالوغية، والتايلاندية، والأوكرانية، والفيتنامية​​ 
• MC 382 (06/18) – نموذج تعيين ممثل مفوض​​ 
  • البديلة: العربية، والأرمينية، والأرمينية، والكمبودية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والهندية، والهمونغية، واليابانية، والكورية، واللاوية، والمينية، والبنجابية، والروسية، والإسبانية، والتاغالوغية، والتايلاندية، والأوكرانية، والفيتنامية​​ 
• MC 383 (06/18) – Authorized Representative Standard Agreement​​ 
  • البديل: الإسبانية​​