نماذج الصحة النفسية​​ 

نماذج مطالبات ميدي-كال اليدوية​​  

• MC 1982 A: خدمات الصحة النفسية المتخصصة شهادة ميدي-كال لخدمات الصحة النفسية المتخصصة للسداد الفيدرالي (منقحة 04/2025)
  ​​ 
• DHCS 1982 B​​  الشهادة: المطالبة الفصلية لخدمات الصحة العقلية المتخصصة في Medi-Cal بالسداد - التكلفة الإدارية​​  
• تواصل مع​​  فإن​​  BHFSOps@dhcs.ca.gov​​  صندوق الوارد الخاص بدفتر المطالبة المصاحب لشهادة نموذج المطالبة هذا.​​  
• المتوسطات على مستوى مقاطعة كاليفورنيا DHCS Medi-Cal للسنة المالية للولاية 2023-24 الأرباع 1-4​​ 
  
• شهادة DHCS 1982 C:المطالبة الفصلية لخدمات الصحة العقلية المتخصصة من Medi-Cal بالسداد - تكلفة ضمان الجودة/مراجعة الاستخدام (QA/UR)​​ 
  
• R​​ كل واحد إلى​​  فإن​​  BHFSOps@dhcs.ca.gov​​  صندوق الوارد الخاص بدفتر المطالبة المصاحب لشهادة نموذج المطالبة هذا.​​  
• MC 1982 D: المطالبة الربع سنوية بالتعويضات - الأنشطة الإدارية لميدي-كال (MAA)​​ 
• MC 1982 G: المطالبة الفصلية بالتعويضات - الأنشطة الإدارية لـ Medi-Cal (MAA)​​ 

نماذج شهادة BHIS​​ 

• DHCS 5259 (Rev. 09/2021): استمارة اعتماد معتمد من مقاطعة CSI & نموذج تعيين البائعين​​ 
• DHCS 5268 (06/2025): شهادة الموافقة على مقاطعة FAST & نموذج تعيين البائع​​ 
  
• DHCS 5262 (Rev. 08/2025): نموذج اعتماد معتمد من مقاطعة DCR واستمارة تعيين البائعين​​ 
  
• DHCS 5267 (12/2019): نظام إدارة معلومات مقدم الخدمة (PIMS) نظام إدارة معلومات مقدم الخدمة (PIMS) نموذج اعتماد المقاطعات & نموذج تعيين البائعين​​ 

استمارات الموافقة على بوابة تقديم الطلبات الخاصة بمركز دبي للخدمات الصحية​​ 

• DHCS 7000 (09/2019): نموذج شهادة معتمد من المقاطعة - SDMC-الصحة النفسية​​ 
  
• DHCS 7204 (09/2019): نموذج شهادة معتمد من المقاطعة - SDMC - برامج الكحول والمخدرات​​ 
• نموذج تصديق معتمد المقاطعة 7201 (2019/09/09) DHCS 7201 (2019/09) - أنظمة تقارير التكاليف والتقارير المالية​​ 
• نظام إدارة الصحة والسلامة المهنية 7202 (2019/09/09) نموذج اعتماد المقاطعة للموافقة على الشهادة - استبيان انطباعات المستهلكين​​ 

نماذج شهادة ITWS​​  

• MC 5254: شهادة شريك الأعمال ITWS​​ 
• MC 5257: شهادة موظف نظام المعلومات الإدارية المتكامل للموظفين​​ 
• MC 5258: شهادة بائع نظم المعلومات والاتصالات السلكية واللاسلكية​​ 
• MC 5273: شهادة مقاطعة آي تي دبليو إس دبليو إس​​ 
  

نماذج شهادات الصحة النفسية​​ 

• DHCS 1800 (MH 300): العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT)، نموذج الموافقة المستنيرة​​ 
  
• DHCS 1800 SP: العلاج بالصدمة الكهربائية (ECT)، نموذج الموافقة المستنيرة (بالإسبانية)​​ 
• دائرة الرقابة الصحية 1801 (م ح 302):​​  طلب التقييم والتقييم والتدخل في الأزمات أو الإيداع للتقييم والعلاج لمدة تصل إلى 72 ساعة​​ 
• DHCS 1801 SP: طلب التقييم والتقييم والتدخل في الأزمات أو التنسيب للتقييم والعلاج لمدة تصل إلى 72 ساعة (بالإسبانية)​​ 
  
• دائرة الرقابة الصحية 1802 (م ح 303): استشارات المرضى غير الطوعية​​ 
  
• DHCS 1802 SP: استشارة المريض غير الطوعية (بالإسبانية)​​ 
  
• دائرة الرقابة الصحية 1803 (MH 306): حرمان المريض من حقوقه - تالي الشهري​​ 
  
• DHCS 1804 (MH 307): الحرمان من الحقوق/التقييد & التقييد - شهريًا​​ 
  
• دائرة الرقابة الصحية 1805 (م ح 308): الحرمان من الحقوق/التقييد & التقييد - ربع سنوي​​ 
  
• DHCS 1806 (MH 309): العلاجات التشنجية المُدارة - تقرير ربع سنوي (استخدم DHCS 1011)​​ 
• DHCS 1807 (MH 560): التفويض بالإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية والمعلومات السرية​​ 
• DHCS 1807 SP: تصريح بالإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية والمعلومات السرية (بالإسبانية)​​ 
  
• دس 1808 (م ح 1760):​​  إشعار اعتماد العلاج المكثف عملاً بالمادة 5250 (14 يومًا من العلاج المكثف) أو 5270.15 (علاج مكثف إضافي لمدة 30 يومًا من العلاج المكثف للإعاقة الخطيرة) من قانون الرعاية والمؤسسات​​ 
  
• DHCS 1808 SP: إشعار اعتماد العلاج المكثف عملاً بالمادة 5250 (14 يومًا من العلاج المكثف) أو 5270.15 (علاج مكثف إضافي لمدة 30 يومًا من العلاج المكثف للإعاقة الخطيرة) من قانون الرعاية والمؤسسات (بالإسبانية)​​ 
  
• DHCS 1809 (MH 1761): إشعار اعتماد العلاج المكثف الإضافي لمدة 14 يومًا إضافيًا​​ 
• دائرة الخدمات الصحية في DHCS 1810: قائمة جرد المرافق المخصصة للمقاطعة 5150 المعينة​​ 
• DHCS 1811 (MH 5671): التفويض بالإفصاح عن معلومات المريض​​ 
• DHCS 1812 (MH 5756): طلب القبول الاختياري للمعاقين عقلياً​​ 
• قانون خدمات الصحة العقلية لعام 1819 لخدمات الصحة العقلية (MHSA) تقييم/إعادة تقييم الاحتياطي الاحترازي​​ 
  
• DHCS 1820 التقرير السنوي لإيرادات ونفقات إدارة الصحة والسلامة المهنية وورقة عمل تعديل الإيرادات والنفقات السنوية الخاصة بخدمات الصحة العقلية والإدارة الصحية​​ 
• DHCS 1821 MHSA: التعديلات على ورقة عمل ملخص الإيرادات والمصروفات​​ 
• نموذج وإرشادات التقرير السنوي للإيرادات والمصروفات السنوية لإدارة الصحة والسلامة المهنية 1822A​​ 

نماذج الصحة النفسية الأخرى​​ 

• DHCS 1011 (11/2022): التقرير الفصلي للعلاج التشنجي والجراحة النفسية التي يتم إجراؤها​​ 
  
• DHCS 1012 (12/2022): نموذج مرونة البرنامج لمركز إعادة تأهيل الصحة النفسية​​ 
  
• DHCS 1013 (12/2022): نموذج مرونة البرنامج لمرفق الصحة النفسية​​ 
  
• تحويل شهادة ميدي-كال 1735 (M/C) DHCS 1735 (09/2014)​​ 
• طلب الحصول على شهادة DHCS 1736 المملوكة والمشغلة من قبل المقاطعة (09/2014)​​ 
• نموذج الاستبيان الذاتي لمقدمي الخدمات الصحية 1737 الذي تملكه وتشغله المقاطعات وتديره (09/2014)​​ 
  
• DHCS 1739 (08/2024): طلب الإعفاء من ترخيص أخصائي الصحة العقلية​​ 
  
• DHCS 1740 (05/2020): تفويض الموافقة على البرنامج العلاجي السكني قصير الأجل​​ 
• DHCS 1746 معلومات المدير المعين من قبل المدير المعين​​ 
• DHCS 1813 (08/2022): طلب الترخيص - مركز إعادة تأهيل الصحة النفسية (MHRC)​​ 
  
• إفادة DHCS 1816 المتعلقة بأموال العميل (MHRC)​​ 
• DHCS 1814 (08/2022): طلب الترخيص - مرفق الصحة النفسية (PHF)​​ 
• إفادة DHCS 1817 المتعلقة بأموال المرضى (PHF)​​ 
  
• DHCS 1815 (1/2025): طلب الحصول على تصريح خاص لخدمات العيادات الخارجية المنظمة​​ 
  
• إشعار نقل السجل الجنائي 1818 (07/2014) إخطار الموافقة على نقل السجل الجنائي​​ 
• بيان السيرة الذاتية الشخصية 3007 DHCS 3007​​ 
• DHCS 3085 التحقق من السوابق الجنائية: التحقق من السوابق الجنائية: مرجع الشخصية​​ 
• DHCS 6030 طلب الترخيص المبدئي لمرفق العلاج النفسي الإيوائي (PRTF)​​ 
  
• إفادة مرفق العلاج النفسي الإيوائي 6031 التابع لـ DHCS 6031 بشأن أموال المقيمين (PRTF)​​ 
  
• الإقرار السنوي للامتثال للجزء الفرعي زاي من الجزء 483 من الباب 42 من مدونة اللوائح الفيدرالية (DHCS 6032)​​ 
  
• DHCS 6033 طلب تجديد ترخيص مرفق العلاج النفسي الإيوائي (PRTF)​​