أسئلة مكررة
تم التحديث في مارس 2026
تعني نزاهة البرنامج إنفاق أموال دافعي الضرائب بالطريقة الصحيحة: على رعاية الأشخاص الذين يحتاجون إليها. تستخدم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) الرقابة القوية، وتحليلات البيانات المتقدمة، وعمليات التدقيق، والتحقيقات في الاحتيال، وتعليق المدفوعات، واسترداد التكاليف، وإنهاء التعاقد مع مقدمي الخدمات، والشراكات مع جهات إنفاذ القانون لمنع ومعالجة الاحتيال والهدر وسوء الاستخدام ومحاسبة الجهات الفاعلة السيئة بشكل كامل.
ماذا يعني «الاحتيال والهدر وسوء المعاملة» في Medi-Cal؟
يحدث الاحتيال والهدر وسوء الاستخدام عندما يتم إساءة استخدام أموال برنامج Medi-Cal أو الاستيلاء عليها من خلال أعمال غير قانونية. قد يشمل ذلك إصدار فواتير مقابل خدمات لم يتم تقديمها مطلقًا، أو ترميز الخدمات المقدمة بشكل خاطئ، أو تقديم معلومات خاطئة، أو تحريف الأهلية، أو فرض رسوم على خدمات/مزايا غير ضرورية طبيًا. وقد يشمل ذلك أيضاً مخططات يقدم فيها شخص ما المال أو الهدايا أو غيرها من الحوافز للأفراد مقابل التقدم بطلب للحصول على المزايا، أو للأعضاء الحاليين مقابل مشاركة معلومات تعريفهم في برنامج Medi-Cal، والتي تُستخدم في النهاية لتقديم مطالبات كاذبة. هذه الإجراءات تنتهك قواعد البرنامج وتستنزف الموارد من الأشخاص الذين يحتاجون إلى الرعاية حقاً.
كيف تقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بمنع الاحتيال واكتشافه والتصدي له؟
تسجيل مقدمي الخدمات: قبل أن يتمكن مقدمو الخدمات من خدمة أعضاء برنامج Medi-Cal، تجري إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) فحوصات صارمة لمنع الاحتيال من خلال:
التحقق من التراخيص والشهادات المطلوبة {
التحقق من قوائم الاستبعاد الفيدرالية والولائية {cph0} مراجعة تفاصيل الملكية لتحديد الأفراد المحظورين
إجراء زيارات ميدانية لمقدمي الخدمات الأكثر عرضة للمخاطر
cph0} إجراء بصمات الأصابع وفحوصات الخلفية عند الاقتضاء
اتباع الإرشادات الفيدرالية في دليل تسجيل مقدمي خدمات Medicaid
يُمنع مقدمو الخدمات المحتملون الذين لا يستوفون متطلبات التسجيل فعليًا من المشاركة في البرنامج، وبالتالي منع حدوث عمليات احتيال محتملة لو سُمح لهؤلاء المقدمين بالمشاركة. كما تقوم إدارة خدمات الرعاية
(DHCS) بمراقبة مقدمي الخدمات المسجلين لضمان استمرارهم في تلبية متطلبات البرنامج، وتعيد التحقق من أهليتهم بما يتوافق مع الإرشادات الفيدرالية.التدقيق والتحقيقات: يقوم فريق متعدد التخصصات من المدققين والمحققين المعتمدين والأطباء وعلماء البيانات، المنتشرين في مكاتب ميدانية في جميع أنحاء الولاية، بمراقبة مقدمي الخدمات ومطالبات برنامج Medi-Cal للكشف عن سوء الاستخدام ووقفه، وذلك من خلال
استخدام تحليلات البيانات المتقدمة للكشف عن أنماط الفوترة
المعتادة.التدقيق والتحقيق مع مقدمي الخدمات ذوي المخاطر العالية. يتمثل أحد أهداف مكافحة الاحتيال في
مخططات الاحتيال وإيقافها في أسرع وقت ممكن قبل انتشارها.إحالة القضايا الخطيرة، بناءً على ادعاء موثوق بالاحتيال، إلى قسم مكافحة الاحتيال في برنامج ميديكال وإساءة معاملة كبار السن التابع لوزارة العدل في كاليفورنيا
لاتخاذ الإجراءات الجنائية والمدنية اللازمة.التعاون مع وحدات التحقيق الخاصة التابعة لخطط التأمين الصحي لتبادل البيانات وتنسيق التحقيقات وتعزيز كشف الاحتيال على مستوى الولاية. يجعل هذا التعاون مكافحة الاحتيال مسؤولية مشتركة بين إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) وخطط التأمين الصحي.
قسم مسؤولية الطرف الثالث واسترداد التكاليف: تضمن إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) أن يدفع برنامج Medi-Cal فقط عندما لا يكون أي طرف آخر مسؤولاً، وذلك من خلال:
استرداد الأموال من قضايا الإصابات والحوادث، ومطالبات تعويضات العمال، والتركات.
استخدام الحجوزات والمقاصة والإجراءات القانونية لاسترداد المدفوعات غير الصحيحة.
تحويل التكاليف إلى تغطية صحية أخرى عند الاقتضاء.
أهلية برنامج ميديكال: تمنع إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) إساءة استخدام الأموال من خلال ضمان حصول الأشخاص المؤهلين فقط على برنامج ميديكال عن طريق:
التحقق من الدخل، والإقامة، ووضع الهجرة، وحالة الإعاقة، والهوية.
مراجعة الأهلية عند تقديم الطلب والتجديد (سنويًا، وكل ستة أشهر لبعض البالغين بدءًا من عام 2027).
استخدام عمليات التحقق الإلكترونية لتأكيد المعلومات ومنع التسجيل المكرر في ولايات متعددة.
تدقيق المقاطعات كل ثلاثة أشهر للتأكد من اتباع قواعد الأهلية.
ماذا يحدث عندما تكتشف إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) عملية احتيال؟
تعمل DHCS بسرعة لحماية Medi-Cal ودولارات دافعي الضرائب من خلال:
- إيقاف المدفوعات لمقدمي الخدمات قيد التحقيق
- تعليق أو إزالة مقدمي الخدمات المحتالين من البرنامج
- إحالة القضايا الخطيرة، بناءً على ادعاء موثوق بالاحتيال، إلى وزارة العدل في كاليفورنيا للمقاضاة الجنائية أو المدنية
- استرداد الأموال من خلال الإجراءات القانونية
كيف يمكنني حماية بطاقة تعريف المستفيد من برنامج Medi-Cal (BIC)؟
- لا تشارك رمز BIC الخاص بك مع أي شخص باستثناء مقدمي خدمات Medi-Cal المسجلين أو الممثلين المعتمدين عند تلقي الرعاية الطبية.
- تجنب عمليات الاحتيال التي تقدم نقودًا أو بطاقات هدايا أو حوافز أخرى مقابل معلوماتك الطبية أو الشخصية، خاصة إذا كانوا يقدمون خدمة أو علاجًا غير مطلوب أو غير ذي صلة مقابل معلوماتك.
- انتبه للعلامات التحذيرية مثل الفواتير أو الرسائل غير المتوقعة المتعلقة بمزايا لم تستخدمها أو تتقدم بطلب للحصول عليها.
- إذا كنت تشك في إساءة الاستخدام، فاتصل بمكتب المقاطعة المحلي للحصول على بطاقة بديلة وقم بالإبلاغ عن الاحتيال المشتبه به من خلال خيارات الاتصال الخاصة بـ DHCS على Stop Medi-Cal Fraud.
أنا مقدم رعاية صحية معتمد لدى برنامج Medi-Cal. ماذا أفعل إذا شككت في إساءة استخدام معرف مقدم الخدمة الوطني (NPI) الخاص بي؟
معظم مقدمي خدمات برنامج Medi-Cal ملتزمون بخدمة المرضى بأمانة واتباع قواعد البرنامج. إذا كنت تعتقد أن رقم التعريف الوطني الخاص بك يُستخدم بطريقة احتيالية، فبادر بالتصرف فوراً لحماية عيادتك وموارد برنامج Medi-Cal. أبلغ عن حالات سوء الاستخدام المشتبه بها إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) من خلال خيارات وقف الاحتيال في برنامج Medi-Cal . عند الإبلاغ، قم بتضمين رقم التعريف الوطني الخاص بك، وأي تفاصيل عن سوء الاستخدام مثل التواريخ أو أرقام المطالبات أو الجهات الدافعة المعنية، وأي مستندات داعمة مثل التحويلات أو لقطات الشاشة. تتوفر أرقام التعريف الوطنية (NPIs) للجمهور، ومع ذلك يجب على مقدمي الخدمات اتخاذ جميع الخطوات المعقولة لضمان عدم إساءة استخدام أرقام التعريف الوطنية الخاصة بهم.
نصائح لمنع إساءة استخدام رقم التعريف الوطني الخاص بك:
- راقب نشاط الفواتير الخاص بك بانتظام بحثًا عن مطالبات غير عادية أو خدمات لم تقدمها، أو جهات إصدار فواتير/دافعين غير معروفة.
- قم بتأمين بيانات الاعتماد الخاصة بك وتقييد الوصول إلى الموظفين المعتمدين فقط.
- قم بتدريب فريقك على مخاطر الاحتيال والتزامات الإبلاغ.
- حافظ على صلاحية التراخيص والشهادات واتبع متطلبات برنامج Medi-Cal.
- كن حذراً من عمليات الاحتيال وقم بالإبلاغ مبكراً إذا كنت تشك في إساءة الاستخدام. تحقق من معلومات ملفك الشخصي كما هو مدرج في NPPES مثل مواقع الممارسة والتصنيف ومعلومات الاتصال وقم بتحديث أي شيء غير صحيح. يمكنك أيضًا الإبلاغ عن سوء الاستخدام المشتبه به مباشرة من خلال نظام NPPES لوضع علامة على السجل.
- إذا تم إساءة استخدام رقم التعريف الوطني الخاص بك، فقد تتمكن من الحصول على رقم تعريف وطني جديد، ولكن ستحتاج إلى استكمال جميع المتطلبات اللازمة من خلال نظام NPPES.
كيف يمكنني الإبلاغ عن الاحتيال أو الهدر أو سوء الاستخدام المشتبه به؟
يمكن لأي شخص الإبلاغ عن حالات الاحتيال المشتبه بها - بما في ذلك أعضاء برنامج Medi-Cal ومقدمي خدمات Medi-Cal (الأطباء وأطباء الأسنان والمتخصصين في الصحة السلوكية والصيدليات وموردي المستلزمات الطبية وغيرهم). يمكن تقديم التقارير بشكل مجهول.
- الخط الساخن متاح على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع: (800) 822-6222
- عبر الإنترنت</b>: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- Email: fraud@dhcs.ca.gov
- البريد:
وحدة استقبال شكاوى الاحتيال في برنامج Medi-Cal
قسم التدقيق والتحقيقات
صندوق بريد 997413، MS 2500
سكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7413