الصفحة الرئيسية الأفراد عمليات التدقيق والتحقيقات​​ 

عمليات التدقيق والتحقيقات​​ 

تعرف على تكامل البرنامج​​ 

المهمة​​ 

مراجعات الحسابات والتحقيقات (A&I) هي وحدة نزاهة البرنامج المعينة لبرنامج ميديكيد - ميدي-كال في كاليفورنيا. A&I تتمثل مهمة في حماية وتعزيز نزاهة البرامج الصحية التي تديرها هيئة الخدمات الصحية بدبي. لتنفيذ ذلك، يقوم A&I بإجراء عمليات التدقيق المالي والامتثال، بما في ذلك مراجعات الاستخدام بعد الخدمة لمقدمي خدمات Medi-Cal بعد الدفع؛ ويجري عمليات تدقيق الامتثال والتدقيق الطبي لخطط الرعاية الطبية وطب الأسنان والرعاية الصحية السلوكية المدارة؛ ويحدد ويحقق في الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام من قبل مقدمي خدمات Medi-Cal والمستفيدين، مع التركيز على منع الاحتيال; ضمان مساءلة تمويل الرعاية الصحية الحكومي والفيدرالي من خلال استرداد المدفوعات الزائدة التي تم تحديدها؛ إجراء مراجعات في الموقع كجزء من عملية تسجيل مقدمي خدمات الرعاية الصحية في Medi-Cal؛ تقديم المساعدة الفنية (المالية والطبية) لتطوير وتعزيز البرامج الصحية لخدمات الرعاية الصحية في DHCS والسياسات ذات الصلة؛ وتقديم المساعدة الفنية والبيانات المدققة لدعم مبادرات وأهداف تمويل الرعاية الصحية مثل تحديد أسعار مقدمي الخدمات.​​ 

الأقسام​​ 

A&I يتألف من الأقسام التالية وفرع الدعم الإداري.​​  

  • Contract and Enrollment Review Division (CERD) conducts state mandated medical and compliance reviews and audits to verify compliance with contractual requirements for the Drug Medi-Cal Organized Delivery Systems and medical, dental and behavioral health managed care plans. Other work performed by CERD includes federally mandated post-service, post-payment behavioral health utilization reviews; provider enrollment onsite reviews of high and moderate risk prospective Medi-Cal providers; onsite reviews for site certification and recertification of county-owned or operated Specialty Mental Health providers; and other requested third-party contract compliance reviews.​​ 
  • Financial Review Inpatient Division (FRID) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers (acute hospitals and long-term care facilities). These reviews and audits verify that payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Financial Review Outpatient and Behavioral Health Division (FROBHD) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ outpatient and behavioral health providers, including Federally Qualified Health Centers, Rural Health Clinics, Local Educational Agency, Targeted Case Management, Ground Emergency Medical Transportation, Specialty Mental Health, Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant, and Drug Medi-Cal Organized Delivery System. These reviews and audits verify payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Investigations Division (ID) conducts administrative and criminal investigations to address fraud, waste, and abuse in Medi-Cal and other DHCS programs. Specific activities include fraud data analytics, Medi-Cal fraud Hotline and complaint intake, investigative audits, provider fraud investigations, and beneficiary fraud investigations.​​ 
  • يقوم فرع خدمات التنظيم الإداري بتخطيط وتوجيه وتنسيق الخدمات الإدارية لدعم A&I، بما في ذلك إعداد تقارير الميزانية وتتبعها، والمشتريات، والعقود، ومراقبة حسابات الاشتراكات، والتشريعات، والموارد البشرية، وتنسيق عمليات المراجعة الخارجية، والتدريب، والتطوير المهني والتنظيمي، وتطوير الموقع الإلكتروني، وإصدار البيانات، وطلبات قانون السجلات العامة، وعمليات المرافق.​​ 

الإبلاغ عن الاحتيال في ميدي-كال​​ 

الاحتيال في الرعاية الصحية جريمة.​​