الصفحة الرئيسية الأفراد عمليات التدقيق والتحقيقات​​ 

عمليات التدقيق والتحقيقات​​ 

تعرف على تكامل البرنامج​​ 

المهمة​​ 

وحدة التدقيق والتحقيقات (A&A) هي وحدة نزاهة البرنامج المخصصة لبرنامج Medicaid في كاليفورنيا - Medi-Cal. تتمثل مهمة A&I في حماية وتعزيز نزاهة البرامج الصحية التي تديرها DHCS. ولتنفيذ ذلك، تقوم إدارة التدقيق والتحليل بإجراء عمليات تدقيق مالية وتدقيق امتثال، بما في ذلك مراجعات استخدام ما بعد الخدمة وما بعد الدفع لمقدمي خدمات Medi-Cal؛ وتجري عمليات تدقيق امتثال وطبية لخطط الرعاية الصحية المدارة الطبية والأسنان والصحة السلوكية؛ وتحدد وتحقق في حالات الاحتيال والهدر وسوء الاستخدام لمقدمي خدمات Medi-Cal والمستفيدين، مع التركيز على منع الاحتيال؛ وتضمن المساءلة عن تمويل الرعاية الصحية على مستوى الولاية والمستوى الفيدرالي من خلال استرداد المدفوعات الزائدة المحددة؛ وتجري مراجعات في الموقع كجزء من عملية تسجيل مقدمي خدمات Medi-Cal؛ وتقدم المساعدة الفنية (المالية والطبية) لتطوير وتعزيز برامج الصحة التابعة لإدارة خدمات الرعاية الصحية والسياسات ذات الصلة؛ وتقدم المساعدة الفنية والبيانات المدققة لدعم مبادرات وأهداف تمويل الرعاية الصحية مثل تحديد أسعار مقدمي الخدمات.​​ 

الأقسام​​ 

A&I يتألف من الأقسام التالية وفرع الدعم الإداري.​​ 

  • يقوم قسم مراجعة العقود والتسجيل (CERD) بإجراء مراجعات وتدقيقات طبية ومراجعات امتثال إلزامية من قبل الدولة للتحقق من الامتثال للمتطلبات التعاقدية لأنظمة تقديم الأدوية Medi-Cal المنظمة وخطط الرعاية الصحية المدارة الطبية والأسنان والسلوكية. وتشمل الأعمال الأخرى التي يقوم بها مركز CERD مراجعات استخدام الصحة السلوكية بعد الخدمة وبعد الدفع التي يفرضها الاتحاد؛ ومراجعات تسجيل مقدمي الخدمات في الموقع لمقدمي خدمات Medi-Cal المحتملين ذوي المخاطر العالية والمتوسطة؛ ومراجعات في الموقع لاعتماد الموقع وإعادة اعتماد مقدمي خدمات الصحة العقلية المتخصصة المملوكة أو التي تديرها المقاطعة؛ ومراجعات الامتثال لعقود الطرف الثالث الأخرى المطلوبة.​​ 
  • يقوم قسم المراجعة المالية للمرضى الداخليين (FRID) بإجراء مراجعات مالية ومراجعات امتثال ومراجعات لمقدمي خدمات المرضى الداخليين في برامج Medi-Cal وغيرها من برامج DHCS (المستشفيات الحادة ومرافق الرعاية طويلة الأجل). تؤكد هذه المراجعات والتدقيقات أن المدفوعات المقدمة لمقدمي الخدمات وتكاليفهم المبلغ عنها صحيحة ودقيقة ومتوافقة مع القوانين واللوائح المعمول بها وأهداف البرنامج. كما يتم توفير البيانات المدققة للمساعدة في تحديد أسعار مقدمي الخدمات.​​ 
  • يقوم قسم المراجعة المالية للمرضى الخارجيين والصحة السلوكية (FROBHD) بإجراء مراجعات مالية ومراجعات امتثال لمقدمي خدمات الصحة السلوكية للمرضى الخارجيين في برنامج Medi-Cal وبرامج DHCS الأخرى، بما في ذلك المراكز الصحية المؤهلة اتحاديًا، والعيادات الصحية الريفية، والوكالة التعليمية المحلية، وإدارة الحالات المستهدفة، والنقل الطبي الطارئ البري، والصحة العقلية المتخصصة، ومنحة منع وعلاج تعاطي المخدرات، ونظام تقديم خدمات Medi-Cal المنظم للأدوية. تتحقق هذه المراجعات والتدقيقات من صحة ودقة المدفوعات المقدمة لمقدمي الخدمات والتكاليف المبلغ عنها، وأنها متوافقة مع القوانين واللوائح المعمول بها وأهداف البرنامج. كما يتم توفير البيانات المدققة للمساعدة في تحديد أسعار مقدمي الخدمات.​​ 
  • يقوم قسم التحقيقات (ID) بإجراء تحقيقات إدارية وجنائية لمعالجة الاحتيال والهدر وسوء الاستخدام في برنامج Medi-Cal وبرامج DHCS الأخرى. تشمل الأنشطة المحددة تحليلات بيانات الاحتيال، وخط المساعدة الخاص بالاحتيال في برنامج Medi-Cal واستقبال الشكاوى، وعمليات التدقيق الاستقصائية، والتحقيقات في احتيال مقدمي الخدمات، والتحقيقات في احتيال المستفيدين.​​ 
  • يقوم فرع خدمات التنظيم الإداري بتخطيط وتوجيه وتنسيق الخدمات الإدارية لدعم A&I، بما في ذلك إعداد تقارير الميزانية وتتبعها، والمشتريات، والعقود، ومراقبة حسابات الاشتراكات، والتشريعات، والموارد البشرية، وتنسيق عمليات المراجعة الخارجية، والتدريب، والتطوير المهني والتنظيمي، وتطوير الموقع الإلكتروني، وإصدار البيانات، وطلبات قانون السجلات العامة، وعمليات المرافق.​​ 

الإبلاغ عن الاحتيال في ميدي-كال​​ 

الاحتيال في الرعاية الصحية جريمة.​​