أسعار ورسوم الصيدليات في برنامج ميديكال
يغطي برنامج Medi-Cal مزايا الصيدلية التي تشمل الأدوية (الموصوفة وغير الموصوفة)، والمستلزمات الطبية الخارجية التي تستخدم لمرة واحدة، والتركيبة المعوية للأعضاء من خلال برنامج Medi-Cal Rx. قد يشمل التعويض عن مزايا الصيدلية التي يغطيها برنامج Medi-Cal Rx تكلفة المكونات ورسوم الصرف ورسوم الإدارة، وهي خاصة بالمطالبة وأهلية العضو. بالإضافة إلى ذلك، يغطي برنامج Medi-Cal الأدوية التي يتم تناولها من قبل الطبيب (PADs) والمستلزمات الطبية ومستلزمات سلس البول التي يتم فوترتها في مطالبة طبية باستخدام رمز نظام ترميز الإجراءات الطبية الشائعة (HCPCS). تعتمد أسعار مزايا الصيدلية التي يتم فوترتها على مطالبة طبية على التكلفة الفردية لكل وحدة، وستتضمن المطالبة الإجمالية نسبة مئوية إضافية لمقدم خدمة الصيدلية.
اعتبارًا من تواريخ الخدمة في أو بعد أبريل 1 ، 2017 ، يكون التعويض عن أي دواء للمرضى الخارجيين مشمول ببرنامج Medi-Cal هو الأقل من بين ما يلي:
- تكلفة الاستحواذ الفعلية (AAC) بالإضافة إلى رسوم صرف احترافية. يساوي معدل التكيف السنوي (AAC) أدنى قيمة مما يلي:
- تكلفة اقتناء الأدوية الوطنية (NADAC)، أو في حالة عدم توفر NADAC، تكلفة الاقتناء بالجملة (WAC).
- الحد الأقصى المسموح به لتكلفة المكونات (MAIC)،
- الحد الأعلى الفيدرالي (FUL)،
- الرسوم المعتادة والمتعارف عليها في الصيدلية.
ملاحظة: لا يتم تعويض تكلفة المنتج الإضافية الناتجة عن التغليف الخاص (على سبيل المثال، وحدة الاستخدام، أو جرعة الوحدة المعدلة، أو جرعة الوحدة).
الأدوية التي يغطيها برنامج Medi-Cal Rx
يتم تعويض الأدوية الموصوفة في برنامج Medi-Cal Rx والأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية لكل وحدة من تكلفة الدواء مضروبة في عدد وحدات الدواء بالإضافة إلى رسوم صرف لكل مطالبة.
- مثال: (أموكسيسيلين ٥٠٠ مجم بسعر ١ دولار للكبسولة) مضروبًا في ٣٠ كبسولة يساوي ٣٠ دولارًا بالإضافة إلى رسوم صرف الدواء
يتم تعويض تكاليف المستلزمات الطبية الخارجية التي تستخدم لمرة واحدة والتركيبة المعوية في برنامج Medi-Cal Rx لكل وحدة من المستلزمات أو التركيبة (كل منها ملليلتر أو غرام) مضروبة في عدد الوحدات بالإضافة إلى هامش ربح بنسبة 23 بالمائة.
- مثال: (إبر القلم بسعر 1.00 دولار لكل إبرة) مضروبة في 30 إبرة تساوي 30.00 دولار بالإضافة إلى هامش ربح بنسبة 23 بالمائة (6.90 دولار).
- المبلغ الذي يتم تعويضه لمقدمي خدمات الصيدلة مقابل تركيبة التغذية المعوية هو تكلفة الاستحواذ المقدرة (EAC) لكل وحدة مدرجة في القائمة المتعاقد عليها، بالإضافة إلى هامش ربح بنسبة 23 بالمائة. بالنسبة لمعظم المستلزمات الطبية للمرضى الخارجيين، لا يزال مشروع قانون الجمعية رقم 97 (2011)2 يؤثر على مطالبات التغذية المعوية؛ حيث يتم تطبيق تخفيض بنسبة 10 بالمائة على كل مطالبة مدفوعة، مما يقلل من إجمالي التعويض لمقدمي خدمات الصيدلة.
يرجى الرجوع إلى دليل مقدمي خدمات Medi-Cal Rx باستخدام الروابط التالية للحصول على معلومات محددة حول منهجية السداد:
| برنامج الصيدلة الطبية Medi-Cal Rx الفئة | أسعار الصيدليات لشهر أغسطس 2026 معلومات الأسعار |
|---|---|
| تكلفة مكونات الأدوية الموصوفة وغير الموصوفة | القسمان 4.6.1 و 4.6.3 دليل مقدمي خدمات وصفات الأدوية في برنامج Medi-Cal |
| رسوم صرف الأدوية المهنية | القسم 4.6.2 دليل مقدمي خدمات وصفات الأدوية في برنامج Medi-Cal |
| الوصفات الطبية المركبة | القسم 4.6.7 دليل مقدمي خدمات وصفات Medi-Cal |
| عامل الدم | القسم 4.6.16 دليل مقدمي خدمات وصفات الأدوية في برنامج Medi-Cal |
| مطالبات الصيدليات بموجب برنامج 340B | القسم 4.6.5 دليل مقدمي خدمات وصفات Medi-Cal |
| رسوم إدارة اللقاح | القسم 4.6.18 دليل مقدمي خدمات وصفات الأدوية في برنامج Medi-Cal |
| برنامج اللقاحات للأطفال | القسم 15.9.1 دليل مقدمي خدمات Medi-Cal Rx |
رسوم صرف الأدوية المهنية لبرنامجMedi-Cal Rx
يستخدم برنامج Medi-Cal Rx رسوم صرف الأدوية المهنية ذات المستويين بناءً على صافي حجم المطالبات السنوية للصيدلية (سواءً كانت متعلقة ببرنامج Medicaid أو غير متعلقة به) على النحو التالي:
- أقل من 90,000 مطالبة صافية سنوياً = 13.20 دولاراً
- 90,000 مطالبة صافية أو أكثر سنوياً = 10.05 دولار
تُضاف رسوم صرف الدواء إلى كل مطالبة كتعويض لمقدم خدمة الصيدلية.
أداة البحث عن الأدوية الموصوفة في برنامج Medi-Cal
أداة البحث عن الأدوية هي أداة موجودة على موقع Medi-Cal Rx الإلكتروني وتتيح لأي شخص البحث عن رمز الدواء الوطني (NDC) أو اسم الدواء في برنامج Medi-Cal Rx. سيتم تحسين الأداة لعرض التعويض لكل وحدة وستستمر في السماح للمستخدمين بالبحث عن الأدوية المشمولة، وتحديد الأدوية التي تحتاج إلى ترخيص مسبق، وتحديد ما إذا كان الدواء يحتوي على قيد من الفئة 1، وما إذا كان الدواء اسمًا عامًا أو اسمًا تجاريًا، ورموز الأدوية الوطنية المحددة (NDCs). المعلومات التالية مدرجة في أداة البحث عن الأدوية:
- اسم المنتج (سيكون هذا هو اسم العلامة التجارية أو الاسم العام)
- NDC (رموز NDC محددة للعلامة التجارية والدواء البديل)
- نوع الدواء (علامة تجارية أو دواء عام)
- الموافقة المسبقة (توضح ما إذا كان الدواء يحتاج إلى موافقة مسبقة أم لا، وتحتوي أيضًا على رابط إلى "دليل تقديم طلبات الموافقة المسبقة لخيارات Medi-Cal").
- الرمز 1 (يحدد ما إذا كان الدواء يحتوي على الرمز 1 أم لا (يجب استيفاء متطلبات محددة للتشخيص أو حالة مرضية) ويوفر رابطًا لقائمة الأدوية المتعاقد عليها (CDL) حيث يمكن للمستخدمين بعد ذلك البحث عن قيد الرمز 1 المحدد.)
- (قريبًا) سعر الوحدة (هذا هو سعر الوحدة من الدواء). هذا المبلغ لا يشمل رسوم الصرف أو هامش الربح، ويستند إلى أحدث معلومات التسعير من بنك البيانات الأول. يُعد بنك البيانات الأول مصدر قاعدة بيانات الأدوية لبرنامج Medi-Cal Rx.
المستلزمات الطبية المغطاة من برنامج Medi-Cal والتركيبة المعوية
يغطي برنامج Medi-Cal Rx بعض المستلزمات الطبية للمرضى الخارجيين وتركيبات التغذية المعوية، إذا كانت مدرجة في قائمة مشمولة أو متعاقد عليها. تختلف قيمة التعويض عن هذه المزايا بناءً على السعر المشمول أو سعر العقد لكل وحدة أو غرام أو ملليلتر. يتم تعويض مقدمي خدمات الصيدلة بهامش ربح قدره 23 بالمائة لكل مطالبة. توفر الروابط التالية على موقع Medi-Cal Rx الإلكتروني قائمة بمعلومات التسعير لهذه المزايا:
| مزايا الصيدلية | Resource |
|---|---|
| قوائم الأدوية المتعاقد عليها والمنتجات المشمولة | قائمة الأدوية المتعاقد عليها في برنامج Medi-Cal Rx (CDL) |
| قائمة منتجات التغذية المعوية المتعاقد عليها | قائمة تركيبات التغذية المعوية المتعاقد عليها مع برنامج Medi-Cal Rx |
| قائمة اللوازم الطبية المشمولة ببرنامج Medi-Cal Rx | وصف منتجات المستلزمات الطبية المشمولة ومعلومات الفوترة |
مزايا الصيدلية المستردة من برنامج Medi-Cal في مطالبة طبية باستخدام رمز HCPCS
يغطي برنامج Medi-Cal الأدوية التي يتم إعطاؤها من قبل الطبيب (PADs) والمستلزمات الطبية الخارجية التي تستخدم لمرة واحدة ومستلزمات سلس البول التي يتم فوترتها في مطالبة طبية باستخدام رمز نظام ترميز الإجراءات الطبية الشائعة (HCPCS). تعتمد أسعار مزايا الصيدلية التي يتم فوترتها على مطالبة طبية على التكلفة الفردية لكل وحدة، وستتضمن المطالبة الإجمالية نسبة مئوية إضافية لمقدم خدمة الصيدلية. يرجى الاطلاع على المصادر التالية لمعرفة أسعار رموز HCPCS المحددة لمزايا الصيدلة المشمولة.
| مزايا الصيدلية | Resource |
|---|---|
| الإجراءات الطبية المشمولة ببرنامج Medi-Cal بما في ذلك أجهزة تنظيم ضربات القلب | أسعار برنامج Medi-Cal حسب رمز الإجراء |
| دليل مزودي أجهزة تنظيم ضربات القلب | منهجية سداد تكاليف الأدوية التي يُعطيها الطبيب |
| معدلات سداد تكاليف العلاج بالألم المزمن | الحد الأقصى لمعدلات السداد المسموح بها في برنامج Medi-Cal لعلاج مرض الشرايين المحيطية |
| سياسة خدمات الصيدلي ومعلومات الفوترة | خدمات الصيدلي |
| سياسة وفواتير وأسعار المستلزمات الطبية الخارجية ذات الاستخدام الواحد ومستلزمات سلس البول | دليل مقدمي خدمات الصيدلة | مقدمو خدمات برنامج ميديكال |
اتصل بـ DHCS
يمكن إرسال الأسئلة أو التعليقات إلى صندوق بريد قسم مزايا الصيدلة: medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov
1 قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات في كاليفورنيا، القسم 14105.45
2 مشروع قانون الجمعية 97: تخفيضات بنسبة 10 في المائة في مدفوعات الصيدليات | DHCS