حماية برنامج ميديكال
كيف تحمي ولاية كاليفورنيا أموال دافعي الضرائب
تُعد إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) أكبر وكالة لبرنامج Medicaid في الولايات المتحدة، حيث تخدم 14 مليون من سكان كاليفورنيا من خلال شبكة تضم أكثر من 300,000 مقدم خدمة، وتقدم 4.5 مليون خدمة في المتوسط كل يوم. إن حماية برنامج Medi-Cal من الاحتيال والهدر وسوء الاستخدام تتطلب تفانياً جاداً واستثماراً وإشرافاً دؤوباً. إليكم كيف يبدو الأمر عملياً.
جيشٌ متفانٍ في مكافحة الاحتيال
تُعدّ سلامة البرنامج مهمة أساسية مدعومة بموارد حقيقية:
- واحد من كل خمسة موظفين في إدارة خدمات الرعاية الصحية (أكثر من 20٪ من الإدارة بأكملها) يعمل حصرياً على سلامة البرنامج.
- تمول ميزانية A&I السنوية التي تبلغ حوالي 100 مليون دولار أكثر من 700 وظيفة في تسعة مكاتب ميدانية على مستوى الولاية، حيث تقوم بإجراء عمليات التدقيق والتحقيقات والإشراف على مقدمي الخدمات ومراجعات الامتثال وغيرها من أنشطة نزاهة البرنامج.
حجم
- تم إنجاز أكثر من 26000 عملية تدقيق وتحقيق في السنوات الخمس الماضية وحدها.
- يتم تلقي أكثر من 1700 نصيحة وإحالة كل شهر، ويتم فحص كل منها من حيث المصداقية والتأثير المالي والضرر المحتمل على الأعضاء.
- تم إحالة أكثر من 700 ادعاء موثوق به بالاحتيال إلى وحدة مكافحة الاحتيال في برنامج Medi-Cal التابعة لوزارة العدل منذ عام 2021.
- تم إيقاف أكثر من 5000 مزود خدمة للاشتباه في قيامهم بالاحتيال على مدى خمس سنوات.
مليارات محمية
تدير ولاية كاليفورنيا أكبر وحدة لمكافحة الاحتيال في برنامج Medicaid في البلاد من حيث الميزانية والموظفين، وهو ما يعكس الحجم المطلوب لحماية أكبر برنامج Medicaid في البلاد. وحدات مكافحة الاحتيال في برنامج Medicaid (MFCUs) هي وكالات إنفاذ قانون متخصصة تابعة للولايات، معتمدة وتخضع لإشراف مكتب المفتش العام التابع لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية، وهي مسؤولة عن التحقيق في عمليات الاحتيال التي يقوم بها مقدمو خدمات Medicaid ومقاضاتهم، فضلاً عن إساءة معاملة المرضى وإهمالهم. في كاليفورنيا، هذه الوحدة هي قسم الاحتيال في برنامج Medi-Cal وإساءة معاملة كبار السن (DMFEA)، وتقع داخل وزارة العدل في كاليفورنيا. في السنة المالية 2025 ، أفاد مكتب المفتش العام بما يلي بالنسبة لولاية كاليفورنيا.
- أكبر ميزانية تشغيلية لـ MFCU في أي ولاية: 74.4 مليون دولار من التمويل المشترك بين الولاية والحكومة الفيدرالية.
- أكبر قوة عاملة في اتحاد الائتمان متعدد القطاعات في أي ولاية: 290 موظفًا.
- واحدة من أكبر قضايا التحقيق في البلاد: 1052 تحقيقًا مفتوحًا في نهاية السنة المالية 2025، وهو ثاني أعلى إجمالي بين جميع وحدات مكافحة الجرائم المالية.
- أكثر من 102 مليون دولار من إجمالي المبالغ المستردة: أفاد اتحاد الائتمان المالي في كاليفورنيا عن 102.1 مليون دولار من إجمالي المبالغ المستردة في السنة المالية 2025، بما في ذلك 70.9 مليون دولار من المبالغ المستردة في القضايا الجنائية و31.2 مليون دولار من المبالغ المستردة في القضايا المدنية. وقد احتلت كاليفورنيا المرتبة السابعة على المستوى الوطني في إجمالي عمليات الاسترداد الإجمالية، والمرتبة الخامسة في إجمالي عمليات الاسترداد الجنائية بين 53 وحدة من وحدات مكافحة الجرائم المالية.
- نتائج إنفاذ القانون الهامة: 43 إدانة (33 بتهمة الاحتيال و10 بتهمة إساءة معاملة المرضى أو إهمالهم) و25 تسوية وأحكام مدنية. احتلت ولاية كاليفورنيا المرتبة السابعة على مستوى البلاد في إجمالي الإدانات، والمرتبة السادسة في التسويات والأحكام المدنية.
تقارير إدارة خدمات الرعاية الصحية:
- إجمالي وفورات نزاهة البرنامج على مدى خمس سنوات: أكثر من ملياري دولار، بما في ذلك العقوبات وتأثيرات الأسعار وتجنب التكاليف من منع الجهات الفاعلة السيئة من التسجيل.
- إجمالي المبلغ الذي تم جمعه على مدى السنوات الخمس: أكثر من 4 مليارات دولار.
- معدل استرداد الأموال من خطة الرعاية المدارة: 1.22 دولار لكل عضو شهريًا، أي ما يقرب من 3 أضعاف المتوسط الوطني البالغ 0.45 دولار.
صيد المزيد، بشكل أسرع
وقد ازدادت الحالات المحالة إلى جهات إنفاذ القانون للتحقيق الجنائي بشكل كبير، مما يعكس تحسناً ملحوظاً في الكشف والرقابة في جميع أنحاء برنامج Medi-Cal. تستخدم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) تحليلات البيانات لتحديد أنماط الفواتير المشبوهة، وتراجع البلاغات المقدمة عبر الخط الساخن للاحتيال في برنامج Medi-Cal الذي يعمل على مدار الساعة وطوال أيام الأسبوع والوكالات الشريكة، وتفحص مقدمي الخدمات قبل تسجيلهم في برنامج Medi-Cal، وتحقق في الادعاءات الموثوقة بالاحتيال. عندما تستوفي الأدلة الحد القانوني المطلوب، تحيل إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) القضية إلى إدارة مكافحة المخدرات والجريمة المنظمة (DMFEA) لإجراء تحقيق جنائي محتمل ومقاضاة.
- السنة المالية 2023-2024: 36 ادعاءً موثوقاً بالاحتيال تم إحالتها للتحقيق الجنائي، مع ذكر أسماء 87 فرداً.
- السنة المالية 2024-2025: 66 إحالة، تسمية 237 فرداً (زيادة بنسبة 172 بالمائة).
- السنة المالية 2025-2026: 111 إحالة، تم خلالها رصد 317 فرداً - بزيادة قدرها 34 بالمائة.
تجاوز المعيار الوطني للدقة
تشترط الحكومة الفيدرالية على كل ولاية إجراء تدقيق مستقل لدقة برنامج Medicaid الخاص بها مرة كل ثلاث سنوات، ويسمى قياس معدل خطأ الدفع (PERM). يقوم المدققون بمراجعة عينة من ملفات القضايا للتحقق مما إذا تم تحديد أهلية الأعضاء بشكل صحيح وما إذا تمت معالجة المدفوعات بدقة. قد يشمل ذلك مشاكل في الأوراق أو الوثائق، مثل التوقيع المفقود أو الملف غير المكتمل، بالإضافة إلى الاحتيال. توصلت أحدث مراجعة لبرنامج PERM في كاليفورنيا إلى النتائج التالية:
- دقة أهلية الأعضاء: تحققت كاليفورنيا بشكل صحيح من أهلية برنامج Medi-Cal بنسبة 94.1% من الوقت (معدل دفع غير صحيح بنسبة 5.9%) متجاوزة المتوسط الوطني البالغ 6.2%.
- دقة الدفع الإجمالية: بالنظر إلى جميع مدفوعات برنامج Medi-Cal مجتمعة، بلغ معدل الخطأ في كاليفورنيا 8.1 بالمائة، وهو أقل من المتوسط الوطني البالغ 8.9 بالمائة.
استخدام البيانات لمكافحة الاحتيال
تستفيد إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) من التحليلات المتقدمة للكشف عن التهديدات التي تواجه سلامة برنامج Medi-Cal ومعالجتها. ساعدت تلك الأدوات في الكشف عن شبكة إجرامية عابرة للحدود استخدمت هويات مسروقة لتقديم فواتير إلى برنامج Medi-Cal مقابل خدمات الرعاية التلطيفية التي لم يتم تقديمها مطلقًا. أسفر التحقيق عن:
- توجيه اتهامات إلى 14 من مقدمي خدمات الرعاية التلطيفية المحتالين.
- تحديد مبلغ 267 مليون دولار من المدفوعات غير الصحيحة التي تلقتها الدولة والحكومة الفيدرالية.
- تعليق خدمات مقدمي الخدمات وإلغاء تسجيلهم.
- إلغاء التراخيص بالشراكة مع إدارة الصحة العامة في كاليفورنيا.
- إحالة القضايا الجنائية إلى وزارة العدل في كاليفورنيا.
- إجراءات وقائية جديدة لتعزيز الرقابة ومنع الاحتيال في المستقبل.
يعكس هذا المثال التزام إدارة خدمات الرعاية الصحية الأوسع بحماية الموارد العامة وضمان حصول الأعضاء على الرعاية المناسبة. على مدى العامين الماضيين، أسفرت جهود الإنفاذ على مستوى الولاية عن إلغاء أكثر من 280 ترخيصًا لدور الرعاية التلطيفية، وأكثر من 300 تحقيق نشط، وإحالة أكثر من 100 فرد بتهم جنائية.
بناء نظام أقوى
إن منع الاحتيال ليس جهداً لمرة واحدة. كل تحقيق، وتدقيق، وإجراء إنفاذ يمنح إدارة خدمات الرعاية الصحية معلومات جديدة حول كيفية عمل الجهات الفاعلة السيئة. تستخدم إدارة خدمات الرعاية الصحية تلك الدروس لتعزيز برنامج Medi-Cal باستمرار من خلال فحص أفضل، وتحقق أقوى، وتحليلات أكثر ذكاءً، وضوابط دفع أكثر صرامة، وإنفاذ أسرع. تشمل التحسينات الأخيرة ما يلي:
- تحسين فحص مقدمي الخدمات والتحقق من الملكية، بما في ذلك التحقق الأقوى من الملكية والعمليات التجارية والمؤهلات والعلاقات التنظيمية قبل أن يتمكن مقدمو الخدمات من المشاركة في برنامج Medi-Cal.
- تساعد تحليلات الاحتيال المتقدمة والمراقبة المدعومة بالذكاء الاصطناعي في اكتشاف أنماط الفوترة غير العادية والشبكات المشبوهة ومخططات سرقة الهوية ومخاطر الاحتيال الناشئة في وقت أبكر من أساليب الرقابة التقليدية.
- تحسين التحقق من هوية الأعضاء والإقامة، بما في ذلك ضمانات تسجيل أقوى ومراجعات إقامة محسّنة مصممة لمنع التسجيلات الاحتيالية أو خارج الولاية باستخدام هويات مسروقة.
- ضوابط جديدة للدفع المسبق توقف المطالبات المشبوهة قبل صرف الأموال، بما في ذلك متطلبات التحقق وتعديلات المطالبات الآلية للخدمات عالية المخاطر.
- أدوات التحقق الرقمي التي تستخدم التحقق في الوقت الفعلي، والتقديمات الإلكترونية الآمنة، ومراجعة الوثائق المحسّنة لتحسين الإشراف على البرنامج.
- توسيع نطاق إدارة الاستخدام وعمليات مراجعة الضرورة الطبية لضمان بقاء الخدمات مناسبة طوال فترة الرعاية، وليس فقط عند التسجيل أو الترخيص.
- تعزيز التنسيق بين إدارة خدمات الرعاية الصحية، وخطط الرعاية المدارة، وجهات إنفاذ القانون، والشركاء على مستوى الولايات والمستوى الفيدرالي لتسريع التحقيقات، وتبادل المعلومات الاستخباراتية، والاستجابة بشكل أسرع عند اكتشاف الاحتيال.
سواء كانت القضية تتعلق بالاحتيال في مجال الرعاية التلطيفية، أو مخططات الصيدليات، أو إساءة استخدام وسائل النقل، أو سرقة الهوية، أو غيرها من التهديدات الناشئة، فإن إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) تواصل تعزيز الأنظمة التي تحمي برنامج Medi-Cal. الهدف بسيط: وقف الاحتيال في وقت مبكر، وحماية أموال دافعي الضرائب، وضمان وصول الموارد إلى سكان كاليفورنيا الذين يعتمدون عليها.