الأسئلة الشائعة (FAQs) لخدمات وعيادات العاملين الصحيين المجتمعيين في Medi-Cal (CHW)​​ 

إن​​  التالية​​  الأسئلة الشائعة​​  توفير​​  إضافي​​  إرشاد​​  و​​  التوضيح​​  إلى​​  Medi-Cal​​  مقدمي الخدمات والأعضاء فيما يتعلق بخدمات العاملات الصحيات المجتمعيات، والمراكز الصحية المؤهلة اتحاديًا (FQHC)، والعيادات الصحية الريفية (RHCs)، والعيادات القبلية. للمزيد من المعلومات عن خدمات الرعاية الصحية المجتمعية​​  من فضلك​​  انظر​​  فإن​​  الأسئلة الشائعة حول المعلومات العامة لخدمات العاملين الصحيين المجتمعيينفي Medi-Cal  .​​ 

1. هل يمكن أن يكون مركز الرعاية الصحية الأولية أو مركز الرعاية الصحية الريفية مزودًا مشرفًا بموجب سياسة Medi-Cal CHW؟​​ 

لا. وفقًا لخطة ولاية كاليفورنيا الطبية وسياسة Medi-Cal الحالية، لا يمكن أن يكون مقدم الخدمة المشرف إلا مقدم خدمة مرخصًا؛ أو مستشفى؛ أو عيادة خارجية على النحو المحدد في الباب 42 من مدونة اللوائح الفيدرالية (CFR) القسم 440.90، والتي تشمل مذكرة اتفاق الخدمات الصحية الهندية (IHS) 638 عيادة ومركز صحي مؤهل اتحاديًا (FQHC) أو صيدلية أو منظمة مجتمعية (CBO) أو سلطة قضائية صحية محلية (LHJ).​​ 

2. إذا كانت مراكز الرعاية الصحية الأولية ومراكز الرعاية الصحية الإقليمية لا تستطيع الإشراف على مقدمي الخدمات، فهل يعني ذلك أنها لا تستطيع توظيف واستخدام خدمات العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين في ممارساتها؟​​ 

لا تحظر سياسة ميدي-كال الحالية على مراكز الرعاية الصحية الأولية ومراكز الرعاية الصحية الإقليمية توظيف عاملات الرعاية الصحية الأولية والمراكز الصحية الإقليمية وتقديم خدمات عاملات الرعاية الصحية الأولية في ممارساتها. في الواقع، توظف العديد من مراكز الرعاية الصحية الأسرية والمراكز الصحية الإقليمية حاليًا خدمات العاملات الصحيات المجتمعية وتقدمها كجزء من مجموعة كاملة من خدمات الرعاية الأولية.​​ 

ومع ذلك، وكما هو مذكور في السؤالين رقم 5 ورقم 6 أدناه، فإن هذه الخدمات غير قابلة للسداد.​​ 

3. كيف تعمل فواتير العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين بالنسبة لمراكز الرعاية الصحية الأولية والمراكز الصحية الإقليمية التي تخدم أعضاء الرعاية المدارة من قبل ميدي-كال؟​​ 

يجوز لمراكز الرعاية الصحية الأسرية والمراكز الصحية الإقليمية التي تخدم أعضاء برنامج Medi-Cal المسجلين في الرعاية المدارة ويتلقون خدمات الرعاية الصحية من خلال خطة الرعاية المدارة (MCP) المخصصة لهم أن تقدم فواتير زيارات العاملين الصحيين المجتمعيين إلى مراكز الرعاية الصحية المجتمعية الخاصة بهم. عملاً بالقسم 14087.325 (د) من قانون W&I Code 14087.325 (د), يُطلب من برنامج Medi-Cal MCPs أن يسدد لمراكز الرعاية الصحية الأولية أو مراكز الرعاية الصحية الإقليمية المتعاقد معها بطريقة لا تقل عن مستوى ومبلغ المدفوعات التي كان برنامج Medi-Cal MCP سيقدمها لنفس نطاق الخدمات إذا كانت الخدمات مقدمة من نوع آخر من مقدمي الخدمات غير مراكز الرعاية الصحية الأولية أو مراكز الرعاية الصحية الإقليمية. يُطلب من مراكز الرعاية الصحية الأولية ومراكز الرعاية الصحية الإقليمية الإبلاغ عن جميع مدفوعات برنامج الرعاية الصحية الأولية المدارة التي تتلقاها مقابل تقديم خدمات العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين في طلبات التسوية السنوية المقدمة إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية المنزلية ما لم تكن هذه المدفوعات عبارة عن مدفوعات حوافز مالية للرعاية المدارة مستثناة من عملية التسوية.​​ 

4. هل يتم الإبلاغ عن المدفوعات من برنامج حماية المستهلك إلى مركز دبي للسلع المتعددة الأطراف أثناء عملية التسوية؟​​ 

نعم. يُطلب من مراكز الرعاية الصحية الأولية ومراكز الرعاية الصحية الإقليمية الإبلاغ عن جميع مدفوعات برنامج الرعاية الصحية المنزلية المدارة التي تتلقاها مقابل تقديم خدمات العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين في تقارير التسوية السنوية المقدمة إلى مركز خدمات الرعاية الصحية المنزلية ما لم تكن هذه المدفوعات مدفوعات حوافز مالية للرعاية المدارة مستثناة من عملية التسوية.​​   

5. هل يمكن لمراكز الرعاية الصحية الأولية ومراكز الرعاية الصحية الإقليمية الحصول على تعويضات نظام الدفع المرتقب (PPS) عن خدمات العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين من هيئة الصحة والخدمات الصحية بدبي؟​​ 

لا. عملاً بالقسم 14132.10 (ز) من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات (WIC) والمرفق 4.19-ب من خطة ولاية كاليفورنيا للرعاية الطبية (Medicaid)، فإن الزيارات التي تتم مع أطباء محددين وغيرهم من المهنيين الصحيين غير الأطباء هي فقط زيارات قابلة للسداد من قبل نظام حماية الصحة العامة. لا تعتبر الخدمات التي يقدمها العاملون الصحيون المجتمعيون زيارات مؤهلة للحصول على تعويضات من نظام حماية النباتات؛ بل يتم تصنيفها على أنها "عرضية على" خدمات الطبيب ولا تتأهل للحصول على تعويضات من نظام حماية النباتات. كما تلاحظ إدارة خدمات الرعاية الصحية المنزلية في DHCS أن معدل نظام الدفع مقابل الخدمات الصحية العامة مصمم لتعويض مراكز الرعاية الصحية الأولية والمراكز الصحية الإقليمية عن متوسط التكلفة المتوقعة لكل زيارة لجميع خدمات Medi-Cal المسموح بها، بما في ذلك العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين، والتي تم تضمينها بالفعل في معدلها، وبالتالي سيكون سببًا آخر لعدم قدرة مراكز الرعاية الصحية الأولية والمراكز الصحية الإقليمية على إصدار فواتير منفصلة لخدمات العاملين الصحيين المجتمعيين.​​ 

6. هل يمكن أن تتلقى مراكز الرعاية الصحية الأولية ومراكز الرعاية الصحية الإقليمية مدفوعات تفاضلية "تفاضلية" لخدمات العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين من هيئة الصحة والخدمات الصحية بدبي؟​​ 

لا، وفقًا للمادة 14132.100.100 (ح) من قانون الرعاية الصحية للمرأة والطفل, تسدد خدمات الرعاية الصحية المنزلية الصحية لمراكز الرعاية الصحية الأولية ومراكز الرعاية الصحية الإقليمية الفرق بين المدفوعات التي تتلقاها من مراكز الرعاية الصحية المتعددة التخصصات والمدفوعات التي كانت ستتلقاها مراكز الرعاية الصحية الأولية أو مراكز الرعاية الصحية الإقليمية في إطار نظام الدفع مقابل الزيارات المؤهلة. نظرًا لأن خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين ليست زيارات مؤهلة لنظام الدفع من قبل القطاع الخاص ولا يتم سداد تكاليفها بمعدل نظام الدفع من قبل القطاع الخاص، كما هو مذكور في السؤال رقم 5 أعلاه، فإن الدفع التفاضلي "التفاف" غير مسموح به.​​ 

7. ما هي العملية إذا لم تكن تكلفة خدمات العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين في مراكز الرعاية الصحية الأولية أو مراكز الرعاية الصحية الإقليمية مدرجة في معدل نظام تقييم الأداء واختارت إضافة الخدمة؟​​ 

في الحالات التي لا تتحمل فيها مراكز الرعاية الصحية الأولية أو مراكز الرعاية الصحية الإقليمية تكلفة خدمات عاملات الرعاية الصحية المنزلية الصحية في معدل نظام تقييم الأداء الخاص بها وتختار إضافة الخدمة، قد تكون مؤهلة للتقدم بطلب تغيير في نطاق الخدمات (CSOSR) بموجب القسم 14132.100 (هـ) من نظام الرعاية الصحية الأولية إذا استوفت المعايير المحددة المبينة في النظام الأساسي لاستيعاب الخدمات الإضافية.​​ 

8. بالنسبة لمراكز FQHCs ومراكز الرعاية الصحية الأولية والمراكز الصحية الإقليمية التي لديها خدمات صيدلية مقتطعة من معدل نظام دعم البرامج والمشاريع، هل يغير هذا أي شيء بالنسبة لاستحقاقات العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين في ميدي-كال نظراً لإضافة الصيدليات كمقدمي خدمات مشرفين اعتباراً من أكتوبر 1 ، 2024 ؟​​ 

اعتبارًا من أكتوبر 1 ، 2024 ، يمكن لمقدمي خدمات الصيدلة المسجلين في برنامج Medi-Cal الإشراف على العاملين الصحيين المجتمعيين الصحيين وإعداد فواتير خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين المغطاة التي تدعم خدمات الصيدلة، مثل التثقيف الصحي والإرشاد الصحي والفحص والتقييم والدعم الفردي أو المناصرة. لا يمكن للعاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين تقديم أي خدمات متعلقة بالصيدلة تتطلب ترخيصًا مهنيًا. وبناءً على ذلك، يجوز لمقدمي خدمات الصيدلة المسجلين المرتبطين بمراكز الرعاية الصحية الأولية أو مراكز الرعاية الصحية الأولية أو مراكز الرعاية الصحية الإقليمية التي لديها خدمات صيدلية مقتطعة من معدل نظام دعم البرامج والمرافق الصحية العامة أن يدفعوا فواتير خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين التي تدعم خدمات الصيدلية. لا يجوز لمقدمي خدمات الصيدليات المسجلين المرتبطين بمراكز الرعاية الصحية الأولية أو مراكز الرعاية الصحية الأولية أو مراكز الرعاية الصحية الإقليمية أن يحاسبوا خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين التي لا تدعم خدمات الصيدلية أو التي تنعكس بطريقة أخرى في نطاق خدمات مراكز الرعاية الصحية الأولية/مراكز الرعاية الصحية الإقليمية أو معدل نظام تقييم الأداء الحالي.​​ 

عملاً بالتقسيم الفرعي (ك) من القسم 14132.100 من قانون الرعاية الصحية للمرأة والطفل, قد تختار مراكز الرعاية الصحية الأولية ومراكز الرعاية الصحية الإقليمية أن يتم اقتطاع خدمات الصيدليات من معدل سداد تكاليف خدمات نظام دعم البرامج والمرافق الصحية العامة وأن يتم سداد تكاليف خدمات الصيدليات على أساس الرسوم مقابل الخدمة. عند الاختيار، يتم تعديل التكاليف المرتبطة بالخدمات الصيدلانية من معدل نظام دعم البرامج والمرافق الصحية التابع للمركز الصحي FQHC أو المركز الصحي الإقليمي. تسجل الصيدليات التي تم اقتطاعها من نطاق خدمات مراكز الرعاية الصحية الأولية/مراكز الرعاية الصحية الأولية في Medi-Cal كمزود منفصل برقم تعريف مزود وطني فريد (NPI).​​ 

تخطط إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS لإصدار المزيد من الإرشادات حول هذا الموضوع في نشرة سياسة Medi-Cal المستقبلية.​​ 

9. هل يمكن أن تتلقى عيادات هيئة الصحة للبلدان الأمريكية والمراكز الصحية القبلية القبلية ذات الجودة العالية تعويضاً عن خدمات العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين؟​​ 

نعم. تسدد خدمات الرعاية الصحية المنزلية الصحية المتكاملة لعيادات IHS-MOA والعيادات القبلية التابعة لوزارة الصحة والخدمات الاجتماعية لخدمات العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين بمعدل السداد من خلال نظام التأمين الصحي الشامل. بالإضافة إلى ذلك، لا تنطبق لوائح العيادة فيما يتعلق بالجدران الأربعة للعيادة القبلية 638 على خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين الصحيين الذين يتم سداد تكاليفها بمعدل Medi-Cal FFS، لذلك يمكن تقديمها داخل المجتمع عندما يشرف عليها أحد مراكز الرعاية الصحية القبلية التابعة لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية الدولية أو مركز الرعاية الصحية القبلية FQHC.​​ 

10.  إذا كان أحد أعضاء برنامج Medi-Cal يتلقى خدمات إدارة الرعاية المعززة (ECM) التي تقدمها خطة الرعاية المدارة من Medi-Cal في إطار خطة الرعاية المدارة من Medi-Cal في إطار CalAIM، فهل يمكنه أيضًا تلقي خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين؟​​ 

تدرك إدارة الصحة والخدمات المجتمعية في DHCS أن العديد من مقدمي خدمات إدارة المحتوى المؤسسي بدأوا في تقديم خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين المستقلين. وللتوضيح، يجب على مقدمي الخدمة عدم "إصدار فاتورة مزدوجة" لكل من خدمات إدارة المحتوى المؤسسي وخدمات الرعاية الصحية المنزلية لنفس العضو، خلال نفس الفترة الزمنية. إن نطاق إدارة المحتوى المؤسسي واسع ويشمل جميع الخدمات التي تندرج ضمن مزايا الرعاية الصحية الشاملة. وبالتالي، فإن إعداد فواتير خدمة الرعاية الصحية المجتمعية المستقلة للعضو الذي يتلقى خدمات إدارة المحتوى المؤسسي هو ازدواجية. بالنسبة للأعضاء الذين لم يتم تسجيلهم بعد في إدارة الرعاية الصحية المتكاملة (ECM)، يجوز لمقدمي خدمات الرعاية الصحية المنزلية الصحية تقديم التوعية بشأن إدارة الرعاية الصحية المتكاملة وإعداد الفواتير لهذه التوعية من خلال مزايا الرعاية الصحية المنزلية المستقلة إذا تم استيفاء الشروط التالية. أولاً، لا يجوز إصدار فواتير التوعية للتسجيل في إدارة الرعاية الصحية المتكاملة إلا في إطار مزايا العاملين الصحيين الصحيين المستقلين إذا لم يكن مقدم الخدمة نفسه يتلقى مدفوعات من برنامج الرعاية الصحية متعددة الأطراف لنفس التوعية من خلال إدارة الرعاية الصحية المتكاملة. ثانيًا، يجب استيفاء جميع المتطلبات الأخرى لإعانة العاملين الصحيين الصحيين عند استخدام هذه الإعانة في التوعية بمزايا إدارة المحتوى المؤسسي. وتجدر الإشارة إلى أنه يتم تحديد الاستثناء من الفوترة المزدوجة على مستوى العضو، وليس على مستوى مقدم الخدمة. في الممارسة العملية، يعني هذا أنه لا يمكن لمقدمي الخدمات تقديم مطالبات لرموز فواتير العاملين الصحيين المجتمعيين لأعضاء Medi-Cal الذين يتلقون بنشاط إدارة الرعاية الصحية المتكاملة خلال تاريخ الخدمة. ومع ذلك، يمكن لهؤلاء المزودين إصدار فواتير لخدمات العاملين الصحيين المجتمعيين لأعضاء Medi-Cal قبل التسجيل في خدمات ECM بعد تخرجهم أو إنهاء خدمات ECM إذا رفض العضو أو كان غير مؤهل لخدمات ECM.
​​ 

11. بمن يمكنني الاتصال إذا كانت لدي أسئلة؟​​ 

يمكن للمشرفين على مقدمي الخدمات الصحية المنزلية والعاملين الصحيين الصحيين توجيه الأسئلة على النحو التالي:​​ 

• للأسئلة حول فواتير الرسوم مقابل الخدمة (FFS)، اتصل بمركز خدمة الهاتف في DHCS على (800) 541-5555.​​ 
• للأسئلة المتعلقة بسياسة Medi-Cal والمزايا، اتصل بقسم المزايا في DHCS على​​  CHWBenefit@dhcs.ca.gov.​​