يوفر مستند الأسئلة الشائعة (FAQs) التالي إرشادات وتوضيحات إضافية لمستفيدي Medi-Cal ومقدمي الخدمات وشركاء الخطة والأطراف المعنية الأخرى فيما يتعلق بانتقال مزايا الصيدلية من Medi-Cal (يشار إليها مجتمعة باسم "Medi-Cal Rx"). مع تلقي وزارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) أسئلة إضافية، سيتم تحديث هذا المستند كما هو موضح في رقم الإصدار وتاريخه على صفحة العنوان.
1. لماذا قامت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بتحويل إعانة صيدلية ميدي-كال من نظام تقديم الرعاية المدارة من ميدي-كال إلى نظام تقديم الرسوم مقابل الخدمة؟
نقلت خدمات صيدلية ميدي-كال من نظام تقديم الرعاية المدارة في ميدي-كال إلى نظام تقديم رسوم مقابل الخدمة في ميدي-كال نتيجة للأمر التنفيذي رقم N-01-19 الصادر عن الحاكم جافين نيوسوم في 7 يناير 2019 بغرض تحقيق وفورات في تكاليف مشتريات الأدوية التي تقوم بها الولاية، وتوحيد مزايا الصيدلية على مستوى الولاية لجميع أعضاء ميدي-كال، وزيادة إمكانية الوصول بشكل عام من خلال السماح للأعضاء بتلقي خدمات الصيدلية من شبكة صيدليات الرسوم مقابل الخدمة الأوسع نطاقًا. بالإضافة إلى ذلك، يعد هذا التوحيد القياسي خطوة حاسمة لنجاح مبادرات كاليفورنيا لتطوير وابتكار ميدي-كال (CalAIM) التي تقترحها دائرة خدمات الصحة والخدمات الصحية في كاليفورنيا. للمزيد من المعلومات عن CalAIM، يُرجى زيارة الموقع الإلكتروني لخدمات الرعاية الصحية في مدينة كاليفورنيا.
2. ما هو Medi-Cal Rx؟
Medi-Cal Rx هو الاسم الذي أطلقته إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) على المزايا والخدمات الصيدلانية الجماعية التي تدار من خلال نظام تقديم الرسوم مقابل الخدمة من قبل إدارة ماجلان ميديكيد (MMA) اعتبارًا من تولي العمليات بالكامل (AOO).
3. ما الذي يمثله الافتراض الكامل لعمليات ميدي-كال Rx (AOO)؟
يمثل تاريخ تولي إدارة ميدي-كال Rx AOO تاريخ تولي إدارة ميديلان ميديكيد (MMA) المسؤولية التشغيلية عن جميع الخدمات الإدارية المتبقية اللازمة لدعم ميدي-كال Rx، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر إدارة المطالبات والترخيص المسبق (PA) وإدارة الاستخدام (UM) وخدمات دعم المزود والأعضاء والخدمات المساعدة وخدمات إعداد التقارير الأخرى. تم إجراء عملية تشغيل ميدي-كال Rx AOO الكاملة، كما هو موضح في الأسئلة رقم 23-25، في 1، 2022 يناير. لمزيد من التفاصيل، يرجى الاطلاع على الأسئلة رقم 28-30.
4. ما هي مزايا تحويل مزايا صيدلية ميدي-كال من الرعاية المدارة إلى الرعاية مقابل الخدمة؟
سيؤدي تحويل خدمات الصيدلة من الرعاية المدارة من Medi-Cal إلى الرعاية المدارة مقابل الخدمة، من بين أمور أخرى:
توحيد مزايا صيدلية Medi-Cal على مستوى الولاية، تحت نظام توصيل واحد.
تحسين الوصول إلى الخدمات الصيدلانية من خلال شبكة صيدليات تضم الغالبية العظمى من صيدليات الولاية وتكون بشكل عام أكثر اتساعًا من شبكات صيدليات خطة الرعاية المدارة الفردية (MCP) التابعة ل Medi-Cal.
تطبيق بروتوكولات إدارة الاستخدام على مستوى الولاية (UM) على جميع أدوية المرضى الخارجيين، حسب الاقتضاء.
تعزيز قدرة ولاية كاليفورنيا على التفاوض بشأن خصومات الأدوية التكميلية للولاية مع مصنعي الأدوية باعتبارها أكبر برنامج لبرنامج Medicaid الذي يضم أكثر من 15 مليون عضو.
5. هل تحتاج هيئة الخدمات الصحية بدبي إلى الحصول على موافقة فيدرالية لتنفيذ نظام ميدي-كال Rx؟
نعم. لقد طلبت خدمات الرعاية الصحية في DHCS الموافقة الفيدرالية من مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) لنقل مزايا الصيدليات من نظام تقديم الرعاية المدارة إلى نظام تقديم الرسوم مقابل الخدمة من خلال طلب الإعفاء من القسم 1915 (ب) من قانون كاليفورنيا للرعاية الطبية. يعكس طلب الإعفاء استثناء مزايا الصيدلية التي يتم فوترتها من قبل الصيدلية في مطالبة الصيدلية بما في ذلك الأدوية المغطاة للمرضى الخارجيين والأدوية التي يديرها الطبيب، كما هو موضح في خطاب خطة Medi-Cal Rx All Plan(APL20-020)، اعتبارًا من 1 يناير 2022.
6. ما هي خطط الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCPs) التي تتأثر أو لا تتأثر ب Medi-Cal Rx؟
تتأثر جميع مراكز ميدي-كال للرعاية الصحية متعددة التخصصات، بما في ذلك مؤسسة الرعاية الصحية لمرضى الإيدز. لا تنطبق Medi-Cal Rx على برامج الرعاية الشاملة للمسنين (PACE) أو خطط شبكة عمل رعاية كبار السن (SCAN) أو برنامج التأمين الطبي للمخاطر الكبرى (MRMIP).
7. هل سينطبق برنامج Medi-Cal Rx على خدمات الأطفال في كاليفورنيا (CCS) وبرنامج الأشخاص ذوي الإعاقة الوراثية (GHPP)؟ إذا كانت الإجابة بنعم، فهل سيغير نظام ميدي-كال RxS، وكيف ينوي معالجة المشكلات التي ينفرد بها نظام ميدي-كال؟
تنطبق Medi-Cal Rx على كل من CCS و GHPP. نظرًا لأن Medi-Cal Rx الافتراض الكامل للعمليات (AOO)، فإن جميع طلبات الحصول على أذونات مسبقة (PAs) (رسميًا طلبات ترخيص الخدمة أو طلبات ترخيص العلاج، على التوالي) - لكل من المقاطعات المستقلة والتابعة، وأعضاء Medi-Cal فقط وCCS فقط، وGHPP فقط، وCCS/GHPP Medi-Cal - تتم معالجتها من خلال Medi-Cal Rx لمزايا الصيدلية التي يتم إصدار فواتيرها على مطالبات الصيدلية.
كما هو مذكور في السؤال رقم 24 أدناه، تتولى إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS جميع مسؤوليات التغطية الدوائية وسياسة الأدوية بالإضافة إلى وضع جميع المعايير المتعلقة بالبت في السلطة الفلسطينية. وعلاوة على ذلك، وإدراكًا لاحتياجات الرعاية الصحية المتخصصة للسكان الذين يتلقون خدمات الرعاية الصحية الشاملة/برنامج الرعاية الصحية الشاملة، تواصل دائرة الصحة والخدمات الاجتماعية العمل عن كثب وبالشراكة مع المجموعة الاستشارية لخدمات الرعاية الصحية الشاملة وغيرها من أصحاب المصلحة الرئيسيين في هذا المجال.
8. ما الذي لن يتغير كجزء من Medi-Cal Rx؟
لم يغير Medi-Cal Rx ما يلي:
نطاق مزايا صيدلية Medi-Cal الحالية. \\
تقديم خدمات الصيدلة كجزء من هيكل الفواتير المجمعة/الشاملة في مرافق الرعاية الداخلية أو الرعاية طويلة الأجل (بما في ذلك مرافق التمريض الماهرة [SNFs] وغيرها من مرافق الرعاية المتوسطة [ICFs])، بغض النظر عن نظام تقديم الخدمات.
الاستثناءات الحالية لصيدليات الرعاية المدارة من قبل Medi-Cal (على سبيل المثال، عوامل الدم، أو أدوية فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز، أو مضادات الذهان، أو الأدوية المستخدمة لعلاج اضطراب تعاطي المخدرات).
أي خدمات صيدلية تتم فوترتها كمطالبة طبية و/أو مؤسسية بدلاً من مطالبة صيدلية.
عملية جلسة الاستماع العادلة للولاية (SFH)، على النحو المحدد في قانون ولاية كاليفورنيا المعمول به.
9. كيف يؤثر نظام Medi-Cal Rx على دفع تكاليف الأدوية المقدمة في أماكن الرعاية الداخلية أو الرعاية طويلة الأجل؟
كما هو مذكور في السؤال رقم 8، إذا تم توفير دواء كجزء من السعر المجمّع للخدمات المقدمة من قبل مرفق الرعاية الصحية منخفضة التكاليف/مرفق التمريض الماهر (SNF)، فسيظل من مسؤولية خطة الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCP). بخلاف ذلك، إذا لم تكن العقاقير الموصوفة طبيًا جزءًا من المعدل المجمّع للخدمات التي تقدمها مؤسسة الرعاية الصحية طويلة الأجل/دار الرعاية الصحية الوطنية، وبدلاً من ذلك يتم إصدار فواتير على أساس الرسوم مقابل الخدمة، فإن المسؤولية المالية لتلك العقاقير يتم تحديدها حسب نوع المطالبة التي يتم إصدار فواتيرها عليها. إذا تم صرف الأدوية من قبل الصيدلية وإصدار فواتير بها في مطالبة الصيدلية، يتم اقتطاعها ودفعها من قبل Medi-Cal Rx. إذا تم تقديم الأدوية من قبل مؤسسة الرعاية الصحية طويلة الأجل/دار الرعاية الصحية المنزلية/دار الرعاية الصحية المنزلية وتم إصدار فواتير بها على مطالبة طبية/مؤسسية، فإن برنامج الرعاية الطبية المتعددة الأطراف هو المسؤول، أو الوسيط المالي لنظام معلومات إدارة برنامج كاليفورنيا الطبي (CA-MMIS)، إذا كان العضو في نظام الرسوم مقابل الخدمة.
10. ما هي مزايا الصيدلية التي سيتم اقتطاعها "من" من الرعاية المدارة من Medi-Cal بسبب Medi-Cal Rx؟
تولت Medi-Cal Rx مسؤولية خطط الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCPs) عن إدارة ما يلي عند تقديم الصيدلية فواتير في مطالبة الصيدلية:
- الأدوية المغطاة للمرضى الخارجيين، بما في ذلك بعض الأدوية التي يديرها الطبيب (PADs)
- مستلزمات طبية محددة
- منتجات التغذية المعوية
تظل الأدوية المشمولة في الخدمات التي لا يتم تغطيتها في إطار الخدمات غير الخاضعة لرأس المال (على سبيل المثال، عوامل الدم أو أدوية فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز أو مضادات الذهان أو الأدوية المستخدمة لعلاج اضطراب تعاطي المخدرات) غير مشمولة (مستثناة) بغض النظر عن نوع المطالبة (أي المطالبة الصيدلية أو الطبية). يجب الاستمرار في تقديم المطالبات الطبية لهذه الفئات من الأدوية كمطالبات رسوم مقابل الخدمة إلى الوسيط المالي ل Medi-Cal (FI). يتم تذكير مقدمي الخدمات الطبية بأن الأدوية غير المدرجة في قائمة الأدوية المتعاقد عليها في الصيدلية (CDL) والتي يتم إعطاؤها من قبل
يجب عادةً أن تتم فوترة الأدوية غير المدرجة في قائمة الأدوية التعاقدية الصيدلانية والتي يديرها أخصائي رعاية صحية غير صيدلي كمطالبات طبية من قبل مقدم الخدمة وليس من قبل الصيدلية.
عادةً ما تستغرق الإضافات الجديدة إلى قائمة أصناف الأدوية غير الخاضعة للتغطية في قائمة الأدوية المستثناة 60 يومًا على الأقل قبل أن تتم فوترة المطالبات بنجاح. يُطلب من مقدمي الخدمات الاحتفاظ بمطالباتهم حتى يصبح النظام جاهزاً لقبولها.
لمزيد من المعلومات، يرجى الاطلاع على وثيقة نطاق Medi-Cal الصادرة عن DHCS والموجودة على الموقع الإلكتروني لـ DHCS. يوفر هذا المستند سياقًا ومعلومات إضافية تتعلق بتنفيذ DHCS لبرنامج الرعاية الطبية Medi-Cal المُدارة إلى استثناء الصيدليات التي تقدم خدمات مقابل رسوم. كما يوفر قائمة بمزايا الصيدلة التي يقدمها برنامج Medi-Cal، والتي تتميز بأنها إما غير خاضعة للاستثناء (أي مزايا الصيدلة التي يتم تحرير فواتيرها على المطالبات الطبية والمؤسسية) أو خاضعة للاستثناء (أي جميع مزايا الصيدلة التي يتم تحرير فواتيرها على مطالبات الصيدلة).
11. كيف ستتعامل هيئة خدمات الصحة في دبي مع تغطية مستلزمات مرض السكري، والتي تشمل شرائط الاختبار، وأجهزة الوخز، وأجهزة قياس السكر، ومحاليل التحكم، وأجهزة الوخز، بعد تولي Medi-Cal Rx كامل العمليات (AOO)؟
لم تتغير سياسة تغطية تكاليف شرائط اختبار السكري (للبول والجلوكوز في الدم والكيتونات) والمشارط في إطار Medi-Cal Rx، وهي تخضع لقائمة المنتجات المتعاقد عليها والمعايير المنشورة حاليًا في قسم المستلزمات الطبية من دليل مقدمي خدمات Medi-Cal.
هذه المعلومات متاحة في دليل موفر Medi-Cal Rx Provider Manual وعلى بوابة Medi-Cal Rx الإلكترونية.
أجهزة قياس السكر في الدم الخاصة، ومحاليل التحكم، وأجهزة الوخز هي مستلزمات طبية يتم تحميلها على فاتورة الصيدلية من خلال Medi-Cal Rx، اعتبارًا من 1 يناير 1 ،2022 ، وهي مقصورة على المنتجات المدرجة في القائمة الجديدة لأنظمة مراقبة السكر في الدم (أجهزة قياس السكر في الدم) ومحاليل التحكم وأجهزة الوخز ( متوفرة على بوابة Medi-Cal Rx الإلكترونية) التي تغطيها Medi-Cal R كميزة صيدلية. المنتجات القابلة للتطبيق ضمن هذه الفئة والتي لا ترد في هذه القائمة تعتبر غير مؤهلة للحصول على تغطية من Medi-Cal Rx كميزة صيدلية.
المنتجات غير المتعاقد عليها غير المدرجة في قائمة أنظمة المراقبة الذاتية للجلوكوز في الدم المغطاة (أجهزة قياس السكر في الدم) ومحاليل التحكم وأجهزة الوخز يمكن سداد تكاليفها إما من خلال خطط الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCPs) أو الوسيط المالي مقابل الخدمة (FI) كمزايا معدات طبية معمرة مفوترة بفواتير HCPCS في المطالبة الطبية. تظل قيود الكمية دون تغيير.
12. كيف تتعامل إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS حاليًا مع تغطية أنظمة توصيل الأنسولين الخارجية المتنقلة التي تستخدم لمرة واحدة (Omnipod و V-Go) وهل تغير ذلك منذ أن تم الافتراض الكامل لعمليات ميدي-كال Rx (AOO)؟
أجهزة توصيل الأنسولين التي تستخدم لمرة واحدة (DIDDs) هي مزايا الإمدادات الطبية التي تُدفع فواتيرها من خلال Medi-Cal Rx، اعتبارًا من يناير 1 ،2022 ، وتقتصر على المنتجات الموجودة في قائمة أجهزة توصيل الأنسولين التي تستخدم لمرة واحدة المغطاة على البوابة الإلكترونية Medi-Cal Rx. تم تحديد هذه المنتجات على أنها "جزئية" منصوص عليها في وثيقة نطاق Medi-Cal Rx؛ وبالتالي، يجب تقديم جميع مطالبات DIDD التي يتم إصدار فواتيرها على مطالبة الصيدلية إلى Medi-Cal Rx، ويجب تقديم المطالبات الطبية التي يتم إصدار فواتيرها إلى خطط الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCPs) أو إلى الوسيط المالي للرسوم مقابل الخدمة (FI). سيتم رفض مطالبات فواتير NDC المقدمة بعد الانتقال إلى Medi-Cal Rx للمنتجات غير الموجودة في هذه القائمة.
تتطلب DIDDs إذنًا مسبقًا (PA) للسداد وتطبق معايير تغطية محددة. يتم تضمين DIDDs في سياسة الانتقال. بالنسبة للمطالبات التي تم دفعها سابقًا كإعانة طبية تم دفعها على نموذج CMS-1500، يجب على مقدمي الخدمة تضمين مطالبة الإعانة الطبية النشطة التي سبق تقديمها مع مطالبة الإعانة الطبية والتبرير الكتابي لاستمرار العلاج عند تقديم مطالبة الصيدلية للمنتج المطلوب لضمان استيفاء متطلبات التغطية.
13. كيف تتعامل هيئة الخدمات الصحية بدبي مع تغطية أجهزة المراقبة المستمرة للجلوكوز وغيرها من المعدات الطبية المعمرة ولوازمها واللوازم الطبية التي تستخدم لمرة واحدة بعد التغطية الكاملة لعمليات ميدي-كال (AOO)؟
أصبحت أنظمة CGM العلاجية من المزايا الطبية التي تغطيها الصيدليات من خلال Medi-Cal Rx، اعتبارًا من 1 يناير 1 ، 2022. يتم تحديد هذه المنتجات على أنها استثناءات "جزئية" في وثيقة نطاق Medi-Cal Rx. لذلك، يجب تقديم مطالبة الصيدلية الخاصة بـ CGM إلى Medi-Cal Rx. تندرج أنظمة CGM ضمن سياسة Medi-Cal Rx Transition Policy (سياسة انتقال Medi-Cal Rx). بالنسبة للمطالبات التي تم دفعها مسبقًا كاستحقاق طبي تمت فوترتها على نموذج CMS-1500، يجب تضمين وثائق المطالبة الطبية التي تم دفعها مؤخرًا ومبررات خطية لاستمرار العلاج للمنتج المطلوب لضمان استيفاء متطلبات التغطية.
تقتصر التغطية على المنتجات الموجودة على
قائمة أنظمة المراقبة المستمرة للجلوكوز العلاجية المغطاة (CGM) ويتطلب إذنًا مسبقًا (PA) للسداد. يستمر تطبيق معايير التغطية المحددة. ارجع إلى
قائمة أنظمة المراقبة المستمرة للجلوكوز العلاجية المغطاة (CGM)
و
دليل مزود خدمة ميدي-كال لمقدمي خدمات العلاج الطبي
على بوابة الويب Medi-Cal Rx الإلكترونية للحصول على معلومات محددة.
بالنسبة للمستفيدين من برنامج ميدي-كال مقابل الخدمة (FFS)، ابتداءً من 1 أكتوبر 2022، يجب تقديم المطالبات التي كانت تُدفع سابقًا كمستحقات طبية والتي تم دفعها في نموذج CMS 1500 عبر رمز HCPCS كمطالبة صيدلية إلى Medi-Cal Rx. سوف ترفض رموز HCPCS هذه المطالبات الطبية المقدمة بتاريخ خدمة بعد 1 ديسمبر 2022.
ملحوظة: ستظل مضخات الأنسولين المقابلة لبعض أجهزة المراقبة المستمرة للسكري ستظل من المعدات الطبية المعدّة للاستخدام كميزة طبية يتم فوترتها على نموذج CMS 1500 عبر رمز HCPCS. ارجع إلى قسم معدات طب الأسنان الطبية في دليل مزود صيدلية Medi-Cal على موقع موفري Medi-Cal على الويب الخاص بمزودي Medi-Cal للحصول على معلومات التغطية والفواتير الخاصة بمضخات الأنسولين ومستلزماتها.
يجب على أعضاء الرعاية المُدارة من Medi-Cal الاتصال بخطة الرعاية المُدارة من Medi-Cal (MCP) الخاصة بهم حيث قد تحدد خطة الرعاية المُدارة من Medi-Cal سياسة تغطية جهاز المراقبة المستمرة للقلب ومعاييره وسداد تكاليفه. إن جهاز المراقبة المستمرة للقلب هو عبارة عن إمدادات طبية مستثناة جزئيًا؛ وبالتالي، يمكن لمقدمي خدمات الرعاية الطبية المتعددة التخصصات تحديد ما إذا كانوا سيستمرون في توفير الميزة بأنفسهم أو من خلال Medi-Cal Rx. تتوفر سياسات تغطية جهاز المراقبة المستمرة للقلب والرعاية المدارة على الموقع الإلكتروني لبرنامج الرعاية المدارة للرعاية المدارة لتوضيحها لمقدم الخدمة والأعضاء.
14. كيف ستتعامل إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS مع تغطية مزايا اللوازم الطبية الأخرى التي تتم فوترتها حالياً أو سابقاً كمطالبة طبية، بواسطة رمز HCPCS وعلى نموذج CMS-1500، بعد افتراض عمليات ميدي-كال Rx الكامل (AOO)؟
ما لم يُذكر خلاف ذلك في مستند نطاق Medi-Cal Rx، تستمر جميع المعدات الطبية المعمرة الأخرى ولوازم المعدات الطبية المعمرة (DME) دون تغيير، ويتم سدادها كمزايا معدات طبية معتمدة من HCPCS من خلال الوسيط المالي للرسوم مقابل الخدمة، في المطالبة الطبية.
ستصبح المحاقن المعقمة ذات الإبر (غير الأنسولين)، وهي من اللوازم الطبية التي تستخدم لمرة واحدة والتي يتم فوترتها حاليًا عن طريق رمز HCPCS في نموذج CMS-1500، من مزايا اللوازم الطبية التي يتم فوترتها في الصيدلية من خلال Medi-Cal Rx، اعتبارًا من يناير 1 ،2022 وتقتصر على المنتجات المدرجة في القائمة المنشأة حديثًا للمحاقن المعقمة المغطاة ذات الإبر (غير الأنسولين) ، والتي يمكن العثور عليها على بوابة Medi-Cal Rx الإلكترونية. سيتم رفض مطالبات الفواتير المقدمة بعد الانتقال إلى Medi-Cal Rx للمنتجات غير الموجودة في هذه القائمة. يتم تحديد هذه المنتجات على أنها "جزئية" في وثيقة نطاق Medi-Cal Rx؛ وبالتالي، يجب تقديم المطالبات التي يتم إصدار فواتيرها على مطالبة صيدلية إلى Medi-Cal Rx، ويجب تقديم المطالبات التي يتم إصدار فواتيرها كمطالبات طبية مفوترة بنظام HCPCS إلى خطط الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCPs) أو الوسيط المالي للرسوم مقابل الخدمة. ستبقى القيود دون تغيير: 200 حقنة كل 30 يومًا دون إذن مسبق.
ضمادات تحضير الكحول، وهي من اللوازم الطبية التي تُستخدم لمرة واحدة، هي من المستلزمات الطبية التي تُدفع فواتيرها من خلال Medi-Cal Rx. يتم تحديد هذه المنتجات على أنها "جزئية" في وثيقة نطاق Medi-Cal Rx؛ وبالتالي، يجب تقديم المطالبات التي يتم تقديم فواتيرها على مطالبة صيدلية إلى Medi-Cal Rx، ويجب تقديم المطالبات التي يتم تقديم فواتيرها كمطالبات طبية مفوترة بنظام HCPCS إلى موفري خدمات الرعاية الطبية متعددة الأطراف التابعين ل Medi-Cal أو إلى الجهة المالية للرسوم مقابل الخدمة. لا يتم تضمين أعواد مسحات الكحول في هذه الفئة وليست من مزايا Medi-Cal Rx. ستظل أعواد مسحة الكحول قابلة للسداد كمستلزمات طبية مفوترة بفواتير HCPCS من خلال
الرسوم مقابل الخدمة.
15. هل يشمل برنامج Medi-Cal Rx مزايا الصيدلية التي يتم احتسابها على المطالبات الطبية و/أو المؤسسية؟
لا، فمنذ أن تم الافتراض الكامل لعمليات ميدي-كال Rx (AOO)، يستمر إصدار فواتير خدمات صيدلية ميدي-كال التي يتم دفع فواتيرها على مطالبة طبية أو مؤسسية من قبل صيدلية أو أي مزود آخر، إما من خلال خطط الرعاية المدارة لميدي-كال (MCPs) أو إلى الوسيط المالي لنظام معلومات إدارة برنامج ميديكيد في كاليفورنيا (CA-MMIS)، سواء لأعضاء برنامج ميدي-كال MCP أو أعضاء برنامج ميدي-كال للرسوم مقابل الخدمة، كما كان الحال قبل الافتراض الكامل لعمليات ميدي-كال Rx (AOO). ومع ذلك، فإن الأدوية التي يتم "اقتطاعها" من نظام تقديم الرعاية المدارة (على سبيل المثال، عوامل الدم، أو أدوية فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز، أو مضادات الذهان، أو الأدوية المستخدمة لعلاج اضطراب تعاطي المخدرات) ستتم فوترتها إلى نظام إدارة معلومات الرعاية الصحية الشاملة لكل من أعضاء برنامج الرعاية الصحية المدارة مقابل الخدمة وأعضاء برنامج الرعاية الصحية المدارة.
16. هل لقاحات كوفيد-19 "مقتطعة" من خطط الرعاية المُدارة (MCPs)؟
اتساقًا مع النهج الذي يتبعه برنامج ميديكير من خلال خطط ميديكير أدفانتج (Medicare Advantage)، تقتطع إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) لقاح كوفيد-19 من برنامج ميدي-كال للخدمات الطبية المتعددة الأطراف وتسدد لمقدمي الخدمات بموجب نظام تقديم الرسوم مقابل الخدمة لكل من المطالبات الطبية والصيدلية. يعمل هذا النهج على تسهيل إدارة البرنامج، ويزيل التحديات المتعلقة
تعويضات مقدمي الخدمات من خارج الشبكة، ويحافظ على ثبات معدلات رسوم إدارة اللقاح لمقدمي الخدمات بغض النظر عن نظام التوصيل.
17. كيف سيعوض برنامج ميدي-كال مقدمي الخدمات الطبية عن إعطاء لقاح كوفيد-19؟
تسدد ميدي-كال رسوم إدارة لقاح كوفيد-19 ذات الصلة بالمعدل المسموح به من برنامج ميديكير لجميع المطالبات (الطبية والعيادات الخارجية والصيدلية) بناءً على عدد الجرعات المطلوبة. بما أن الحكومة الفيدرالية تدفع تكاليف اللقاحات الأولية، فلا يوجد تعويض من مزود خدمة ميدي-كال عن لقاح كوفيد-19 نفسه. ومع ذلك، سيتم تسديد تكلفة اللقاح بمجرد أن يتم تسويق لقاحات كوفيد-19 في خريف 2023. للمزيد من المعلومات حول لقاح كوفيد-19، يرجى زيارة الموقع الإلكتروني https://covid19.ca.gov/ وصفحة الاستجابة لكوفيد-19 الخاصة بإدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS).
18. أين يمكنني العثور على إرشادات دائرة الصحة والخدمات الاجتماعية في دبي وسياسة التغطية/التعويض المتعلقة بلقاح كوفيد-19؟
ارجع إلى
لقاحات كوفيد-19 ومجموعات اختبار المستضدات والأدوية التي تُصرف بدون وصفة طبية: التغطية والسداد من قسم
دليل مزود خدمة ميدي-كال لمقدمي خدمات العلاج الطبي للاطلاع على سياسة إدارة الصحة والخدمات الصحية في دبي وإرشادات السداد بشأن لقاحات كوفيد-19.
لمزيد من المعلومات حول فيروس كورونا المستجد (كوفيد-19)، يرجى زيارة صفحة الاستجابة لفيروس كورونا المستجد (كوفيد-19) على الويب https://covid19.ca.gov/ وصفحة الاستجابة لفيروس كورونا المستجد (كوفيد-19) الخاصة بخدمات الصحة العامة.
19. هل اختبارات مستضدات كوفيد-19 التي تُجرى دون وصفة طبية "مقتطعة من" من خطط الرعاية المُدارة (MCPs)؟
أصبحت تغطية وزارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) لاختبارات المستضدات التي تُجرى بدون وصفة طبية لفيروس كوفيد-19 التي تُجرى بدون وصفة طبية كاستحقاق يتم دفعه من خلال الصيدلية من خلال Medi-Cal Rx سارية المفعول في 1 فبراير 2022، وفقًا لتوصيات مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) الحالية. تنطبق قيود الكمية ومعايير التغطية المحددة للمنتج. للحصول على معلومات إضافية، يرجى زيارة بوابة مزود خدمة Medi-Cal Rx عبر بوابة Medi-Cal Rx الإلكترونية والرجوع إلى قائمة اختبارات مستضدات كوفيد-19 المغطاة في حالات الطوارئ (EUA) فيصفحة النماذج & المعلومات، أو الرجوع إلى قسممجموعات اختبار مستضدات كوفيد-19 التي لا تستلزم وصفة طبية (OTC) في دليل مزود خدمة Medi-Cal Rx.
20. كيف تدير إدارة خدمات الرعاية الصحية إدارة Medi-Cal Rx؟
أصدرت هيئة الخدمات الصحية بدبي طلب تقديم العروض (طلب تقديم العروض) رقم 19-96125 في 22 أغسطس 2019، لشراء مقاول خدمات إدارية لإدارة خدمات صيدلية ميدي-كال مقابل رسوم مقابل الخدمة لأكثر من 13.5 مليون عضو في ميدي-كال في ذلك الوقت. في 13 ديسمبر 2019، منحت دائرة خدمات الرعاية الصحية في DHCS عقدًا لشركة Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) لتقديم مجموعة شاملة من الخدمات الإدارية وفقًا لتوجيهات دائرة خدمات الرعاية الصحية في DHCS، والتي تشمل على سبيل المثال لا الحصر إدارة المطالبات، والترخيص المسبق (PA) وإدارة الاستخدام (UM)، وإدارة خصم الأدوية الصيدلانية، وخدمات دعم مقدمي الخدمات والأعضاء، وغيرها من الخدمات الإضافية وخدمات إعداد التقارير لدعم إدارة مزايا صيدلية Medi-Cal.
21. ما هو الجدول الزمني لمشتريات ميدي-كال Rxs؟
كان الجدول الزمني للجهود المتعلقة بمشتريات ميدي-كال Rxx المتعلقة بالمشتريات على النحو التالي:
- 22 يوليو 2019: تم إصدار مسودة طلب تقديم العروض رقم 19-96125 لطلب تقديم العروض من Medi-Cal Rx (طلب تقديم العروض) لفترة أسبوعين للتعليق العام.
- 22 أغسطس 2019: تم إصدار طلب تقديم العروض رقم 19-96125 رقم 19-96125 من Medi-Cal.
- 29 أغسطس 2019: 29 أغسطس 2019: أسئلة طلب تقديم العروض رقم 19-96125 من Medi-Cal RxP #19-96125 النهائية المستحقة لإدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS).
- 17 سبتمبر 2019: تم نشر الإجابات على الأسئلة المتعلقة بطلب تقديم العروض رقم 19-96125 رقم 19-96125 والإضافات المتعلقة بطلب تقديم العروض رقم 19-96125 من Medi-Cal Rx النهائي.
- 1 أكتوبر 2019: جميع مقترحات طلب تقديم العروض رقم 19-96125 رقم 19-96125 من Medi-Cal Rxal.
- 7 نوفمبر 2019: نشر إشعار نية الترسية على الموقع الإلكتروني لخدمات الصحة والسلامة في DHCS.
- 13 ديسمبر 2019: منحت شركة DHCS عقدًا لشركة ماجلان ميديكيد للإدارة الطبية ذ.م.م.م.م. (MMA).
- 20 ديسمبر 2019: تاريخ بدء سريان العقد.
- 1 كانون الثاني/يناير 2022: بدء تشغيل نظام Medi-Cal Rx بالكامل (AOO).
22. من هو متعاقد ميدي-كال Rx الذي تم اختياره من خلال عملية الشراء؟
إن المتعاقد مع Medi-Cal Rx Contractor الذي تم اختياره لإدارة خدمات صيدلية Medi-Cal للرسوم مقابل الخدمة هو شركة ماجلان ميديكيد للإدارة الطبية (MMA).
23. ما هي الأدوار والمسؤوليات التي ستحتفظ بها خطط الرعاية المُدارة من Medi-Cal (MCPs) عند تولي Medi-Cal Rx للعمليات (AOO) بالكامل؟
سيكون برنامج Medi-Cal MCPs مسؤولاً عن الأنشطة التي تشمل، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:
- الإشراف على جميع الأنشطة اللازمة لتنسيق رعاية الأعضاء المسجلين في برنامج Medi-Cal والأنشطة ذات الصلة والحفاظ عليها، بما يتوافق مع الالتزامات التعاقدية.
- توفير الإشراف على جميع الجوانب السريرية للالتزام الصيدلي وإدارتها، بما في ذلك توفير إدارة الأمراض والأدوية.
- معالجة ودفع جميع الخدمات الصيدلانية التي تتم فوترتها على المطالبات الطبية والمؤسسية.
- المشاركة في الاجتماعات المتعلقة بالمجلس العالمي لمراجعة استخدام الأدوية (DUR) التابع لبرنامج Medi-Cal واجتماعات لجان الصيدلة الأخرى التابعة لإدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS).
- المشاركة المستمرة والمتواصلة في أنشطة ما بعد الفصل في المطالبات المتعلقة بتحديد فترة ما بعد المطالبة بتحديد فترة ما بعد الاستعراض، مثل أنشطة تحديد فترة ما بعد الاستعراض بأثر رجعي (بأثر رجعي) (حسب الضرورة لتنسيق الرعاية)، والبرامج التعليمية، وتقديم التقرير السنوي لتحديد فترة ما بعد الاستعراض بأثر رجعي.
24. ما هي الأدوار والمسؤوليات التي ستحتفظ بها خدمات الرعاية الصحية المنزلية في DHCS عند تولي Medi-Cal Rx للعمليات بشكل كامل؟
ستكون DHCS مسؤولة عن الأنشطة التي تشمل، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:
- تطوير وتنفيذ والحفاظ على جميع سياسات صيدلية Medi-Cal، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر:
- التغطية الدوائية
- خصومات الأدوية التكميلية الحكومية
- الإذن المسبق (PA)/إدارة الاستخدام (UM)
- التفاوض على خصومات الأدوية التكميلية الحكومية والتعاقد بشأنها.
- مراجعة وإصدار القرارات النهائية فيما يتعلق بجميع حالات رفض السلطة الفلسطينية لمزايا ميدي-كال Rx، بما في ذلك تلك الخاصة ببرنامج خدمات الأطفال في كاليفورنيا (CCS)/برنامج الأشخاص ذوي الإعاقة الوراثية (GHPP).
- توفير الإشراف على عملية جلسات الاستماع العادلة للولاية وتسهيلها.
- وضع منهجيات سداد تكاليف صيدلية Medi-Cal Rxal، بما يتوافق مع متطلبات الولاية والمتطلبات الفيدرالية المعمول بها.
- إنشاء شبكة مزودي خدمات صيدلية Medi-Cal وصيانتها.
- الإشراف على المجلس العالمي لمراجعة استخدام الأدوية (DUR) التابع لإدارة ميدي-كال ولجان الصيدلة الأخرى التابعة للإدارة، بالتعاون مع إدارة ميديكيد ميديكيد (MMA).
- إدارة العقود والإشراف/المراقبة على/مراقبة شركة MMA.
25. ما هي الأدوار والمسؤوليات التي سيضطلع بها مقاول Medi-Cal Rx عند تولي Medi-Cal Rx للعمليات بشكل كامل؟
ستتولى إدارة ماجلان ميديكيد (MMA) ذ.م.م.م. (MMA) مسؤولية الأنشطة التي تشمل، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي
- توفير مركز خدمة عملاء Medi-Cal Rx (CSC) المتاح على مدار 24 ساعة في اليوم، 7 أيام في الأسبوع، 365 يومًا في السنة، باستثناء أيام العطلات المعتمدة، أو ما لم تصدر توجيهات بخلاف ذلك من قبل إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS)، لدعم جميع مكالمات مقدمي الخدمة والأعضاء، بالإضافة إلى توفير مواد التوعية والتدريب والإعلام.
- توفير جهات اتصال مباشرة بخطة الرعاية المُدارة من Medi-Cal (MCP) للمساعدة في تنسيق الرعاية والقضايا السريرية.
- توفير إمكانية الوصول في الوقت الفعلي إلى البيئة الإلكترونية لوزارة الشؤون الطبية عبر بوابة آمنة لجميع مقدمي خدمات ميدي-كال (الوصفات الطبية والصيدليات) ومقدمي خدمات الرعاية الصحية المتعددة الأطراف وخطط الصحة العقلية وخطط اضطرابات تعاطي المخدرات.
- توفير وظائف إدارة المطالبات ومعالجتها والدفع لجميع خدمات الصيدليات التي يتم فوترتها في مطالبات الصيدليات.
- الإشراف على تنسيق المزايا (COB) مع التغطية الصحية الأخرى، بما في ذلك برنامج Medicare.
- توفير وظائف إدارة الاستخدام (UM)، بما في ذلك ضمان البت في الإذن المسبق للصيدلية (PA) في غضون 24 ساعة، بما في ذلك برنامج خدمات الأطفال في كاليفورنيا (CCS)/برنامج الأشخاص ذوي الإعاقة الوراثية (GHPP).
ملاحظة: ستتطلب جميع حالات رفض السلطة الفلسطينية للصيدليات مراجعة هيئة الخدمات الصحية في دبي قبل اتخاذ القرار النهائي. - تقديم خدمات المراجعة الاستشرافية والرجعية لاستخدام العقاقير (DUR).
- توفير موجزات البيانات (يوميًا على الأقل) لمراكز ميدي-كال MCPs لدعم مسؤولياتها في تنسيق رعاية الأعضاء، وتنفيذ الجوانب السريرية للالتزام الصيدلي وإدارة الأمراض والأدوية.
- تقديم خدمات إدارة خصم الأدوية التي تتوافق مع القوانين الفيدرالية وقوانين الولاية وتلتزم بسياسات وتوجيهات إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS.
بين 1، 2021 كانون الثاني/يناير ، ، وتولي ميدي-كال Rx (AOO) الكامل للعمليات (AOO) في 1، 2022 كانون الثاني/يناير، قدمت خدمات الرعاية الصحية المنزلية - بالشراكة مع هيئة اللحوم والماشية - العديد من خدمات الدعم والخدمات الانتقالية لميدي-كال Rx (TSS)، كما هو موضح بمزيد من التفصيل أدناه في السؤالين رقم 30 ورقم 31.
26. كيف تضمن إدارة خدمات الرعاية الصحية أن متعاقد ميدي-كال Rx لا يستخدم بيانات المريض، بما في ذلك معلومات الوصفات الطبية، لأي غرض آخر غير الخدمات الإدارية لخدمات ميدي-كال Rx؟
تم تحديد متطلبات الاستخدام المناسب لمعلومات أعضاء Medi-Cal، بشكل واضح ومفصل، في طلب تقديم العروض رقم 19-96125 الخاص بـ Medi-Cal Rx، والذي يصبح جزءًا من صيغة العقد النهائي المنفذ. بالإضافة إلى ذلك، يُطلب من إدارة ماجلان ميديكيد (MMA) الالتزام بجميع المتطلبات الفيدرالية والولائية الحالية بالإضافة إلى سياسات إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS المتعلقة بالبيانات الحساسة والخصوصية.
27. أين يمكنني العثور على مزيد من المعلومات حول طلب العرض رقم 196125-96125 من Medi-Cal Rx؟
للمزيد من المعلومات حول طلب العرض رقم 19-96125 الخاص ب Medi-Cal Rx، يُرجى زيارة الموقع الإلكتروني FI$Cal/Cal eProcure. كان من المقرر تقديم العروض النهائية بحلول 1، 2019 أكتوبر في الساعة 4 مساءً بتوقيت المحيط الهادئ. تم إغلاق عملية الشراء الآن.
28. متى سيبدأ تشغيل نظام Medi-Cal Rx الكامل للعمليات (AOO)؟
ستتم عملية التشغيل الآلي الكامل لـ Medi-Cal Rx AOO، كما هو موضح في الأسئلة من رقم 23 إلى 25، بما في ذلك إدارة المطالبات ووظائف الفصل في التفويض المسبق، في يناير 1، 2022.
29. لماذا تم تأجيل موعد بدء التشغيل المخطط له في أبريل 1، 2021 من أجل بدء التشغيل الكامل لـ Medi-Cal Rx؟
قامت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بتأخير موعد بدء التشغيل المخطط له في 1 أبريل 2021، وهو 1 أبريل 2021، لـ Medi-Cal Rx بسبب الحاجة إلى مراجعة بروتوكولات تجنب التضارب الجديدة المقدمة من شركة Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA)، البائع المتعاقد مع المشروع.
في يناير 2021، أعلنت شركة Centene Corporation أنها تخطط للاستحواذ على شركة ماجلان. تُدير Centene - من خلال الشركات التابعة لها - خطط الرعاية المُدارة (MCPs) والصيدليات التي تشارك في Medi-Cal. كانت هذه الصفقة غير متوقعة وتطلبت وقتًا إضافيًا لاستكشاف بروتوكولات مقبولة لتجنب التضارب لضمان وجود جدران حماية مقبولة بين كيانات الشركات لحماية بيانات مطالبات الصيدليات لجميع أعضاء Medi-Cal، ولحماية معلومات الملكية الأخرى.
يظل نظام ميدي-كال Rx ذو أهمية قصوى لولاية كاليفورنيا كأداة لتوحيد مزايا صيدلية ميدي-كال على مستوى الولاية تحت نظام توصيل واحد. يطبق برنامج Medi-Cal Rx بروتوكولات إدارة الاستخدام على مستوى الولاية (UM) على جميع أدوية العيادات الخارجية، مما يوحد التجربة لجميع أعضاء Medi-Cal ومقدمي الخدمات. يعزز برنامج Medi-Cal Rx أيضًا قدرة ولاية كاليفورنيا على التفاوض بشأن خصومات الأدوية التكميلية للولاية مع الشركات المصنعة للأدوية، مما يساعد على خفض تكاليف الأدوية.
30. هل استخدم Medi-Cal Rx نهجًا مرحليًا" لخدمات الانتقال "؟
لا، تم التنفيذ الكامل لـ Medi-Cal Rx في 1 يناير 2022. ومع ذلك، في الفترة ما بين 1 يناير 2021 وتولي ميدي-كال Rx (AOO) الكامل للعمليات (AOO)، قدمت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS)، بالشراكة مع إدارة ميديلان ميديكيد (MMA) (MMA)، العديد من خدمات الدعم والخدمات الانتقالية ل Medi-Cal Rx (TSS)، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر:
- السماح لمقدمي خدمات Medi-Cal وخطط الرعاية المدارة (MCPs) والأطراف المهتمة الأخرى بالتسجيل في بوابات Medi-Cal Rx الآمنة والمشاركة في التدريبات الشاملة التي تضمن فهمًا عامًا أكبر للمشروع ودعم الاستعداد التشغيلي لمقدمي الخدمات ومقدمي خدمات الرعاية المدارة.
- الوقوف وتعبئة مركز خدمة عملاء Medi-Cal Rx (CSC) للسماح للخبراء في مركز خدمة العملاء (CSC) بالإجابة على أسئلة أعضاء Medi-Cal ومقدمي الخدمات ومقدمي خدمات الرعاية الصحية متعددة الأطراف والأطراف المعنية الأخرى، مما قد يؤدي إلى استباق الارتباك والتحديات المحتملة الأخرى بمجرد التنفيذ الكامل لـ Medi-Cal Rx. في حين أن خبراء مركز الخدمات الاجتماعية لم يكونوا يقدمون مجموعة كاملة من الخدمات قبل AOO، إلا أنهم كانوا يقدمونها بعد
نظام ميدي-كال Rx الكامل AOO. لقد تمكنوا من تقديم خدمات الدعم الفني والتقني الهامة، بما في ذلك التواصل الاستباقي مع مقدمي الخدمة، بالإضافة إلى المساعدة المستهدفة والمعلومات الهامة المتعلقة بأدوات ووظائف Medi-Cal Rx. - توفير وقت إضافي لمقدمي خدمات الرعاية الطبية متعددة الأطراف للتفاعل مع جهات الاتصال السريرية المخصصة لبرنامج Medi-Cal Rx، التي ساعدت وزارة الشؤون الطبية على بناء ملفات تعريف دقيقة وشاملة لمقدمي خدمات الرعاية الطبية متعددة الأطراف لضمان استمرار تلبية الاحتياجات الفردية للسكان الذين تخدمهم كل من مقدمي خدمات الرعاية الطبية متعددة الأطراف.
- السماح لخدمات الرعاية الصحية في DHCS ووزارة الشؤون الطبية بطرح موقع Medi-Cal Rx الإضافي على الويب والبوابة الآمنة قبل بدء تشغيل نظام ميدي-كال Rx الكامل، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، أداة تحديد موقع صيدلية Medi-Cal Rx,
دليل مزود خدمة Medi-Cal Rx، وقائمة الأدوية المتعاقد عليها في Medi-Cal Rx (CDL)، وغيرها من المعلومات المتعلقة بالسياسات والمعلومات البرنامجية ذات الصلة.
بعد نظام ميدي-كال Rx الكامل AOO، تولت وزارة الشؤون البلدية والقروية المسؤولية عن جميع الخدمات الإدارية المتبقية اللازمة لدعم ميدي-كال Rx، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:
- تمديد ساعات عمل مركز خدمة العملاء على مدار 24 ساعة في اليوم، 7 أيام في الأسبوع، 365 يومًا في السنة، باستثناء أيام العطلات المعتمدة، أو ما لم تصدر توجيهات أخرى من قبل مركز خدمات الصحة والسلامة المهنية، لدعم جميع مكالمات مقدمي الخدمة والأعضاء، بالإضافة إلى التوعية والتدريب والمواد الإعلامية.
- إدارة المطالبات، والإذن المسبق (PA) وإدارة الاستخدام (UM)، وخدمات دعم المزود والأعضاء، والخدمات الإضافية وخدمات إعداد التقارير الأخرى.
لمزيد من التفاصيل، يرجى الاطلاع على الأسئلة رقم 23-25.
31. كيف تضمن إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS الاستفادة من معرفة وخبرة خطط الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCPs) وأصحاب المصلحة الآخرين في عملية الانتقال لتحقيق استمرارية ناجحة للخدمات؟
أشركت هيئة الخدمات الصحية بدبي شركاء خارجيين بشكل استباقي بطرق متعددة ومن خلال سبل متعددة لضمان الاستفادة من المعرفة والخبرة لإنجاح برنامج Medi-Cal Rx. وتعتزم إدارة خدمات الصحة والخدمات الصحية مواصلة هذه الأنواع من جهود المشاركة وتلتزم بالعمل مع شركائها الخارجيين، بما في ذلك مراكز خدمات الرعاية الصحية الشاملة والمقاطعات ومقدمي الخدمات ومقدمي الخدمات ومناصري المستهلكين والمستفيدين، لضمان انتقال سلس وناجح. على سبيل المثال، أنشأت دائرة خدمات الرعاية الصحية في DHCS مجموعة عمل مخصصة لخدمات الرعاية الصحية المتكاملة لخدمات الرعاية الصحية المتوسطة ومجموعة عمل استشارية لخدمات الرعاية الصحية المتوسطة تتألف من ممثلين مختلف أصحاب المصلحة الذين يجتمعون بانتظام لمناقشة مختلف القضايا وتحديد أفضل الممارسات وتقديم حلول واستراتيجيات عملية لدعم جهود التنفيذ التي تبذلها دائرة خدمات الرعاية الصحية في DHCS.
من الآن فصاعدًا، ستواصل إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS أيضًا استكشاف الفرص المتاحة لتبسيط وتعزيز جهود مشاركة أصحاب المصلحة الحالية وجهود التوعية حول Medi-Cal، والتي ستشمل اجتماعات ومناقشات مجموعة عمل Medi-Cal Rx المستهدفة للتعاون بشأن أفضل الممارسات واستراتيجيات التنفيذ التي تلبي احتياجات جميع الأطراف المتأثرة.
32. كيف سيتم الإبلاغ عن المعلومات المتعلقة بالانتقال إلى نظام ميدي-كال Rx والتغييرات الأخرى ذات الصلة؟
ستعمل دائرة خدمات الرعاية الصحية في DHCS بالتعاون مع وزارة الشؤون الطبية لضمان إبلاغ جميع الأطراف المعنية (بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، مراكز خدمات الرعاية الطبية متعددة الأطراف التابعة لخدمات الرعاية الصحية المتوسطة وخطط الصحة العقلية وخطط اضطرابات تعاطي المخدرات ومقدمي الخدمات والمستفيدين) بعملية الانتقال والتغييرات الأخرى ذات الصلة.
سيتم نشر التواصل عبر عدة طرق تشمل، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:
تم إطلاق بوابة Medi-Cal Rx Web Portal Web Portal الجديدة في يونيو 2020 وهي بمثابة منصة لتثقيف الأطراف المهتمة وتوصيل الموارد والمعلومات والتغييرات المتاحة لهم. يتم نشر المحتوى التعليمي والأسئلة المتداولة وتحديثها بشكل متكرر.
بدءًا من يونيو 2020، تم توفير خدمة اشتراك Medi-Cal RxS (MCRxSS) من بوابة Medi-Cal Rx على الويب للسماح للأطراف المهتمة بالتسجيل وتلقي تحديثات Medi-Cal Rx المنتظمة عن طريق البريد الإلكتروني.
اعتبارًا من أغسطس 2020 فصاعدًا، يمكن للأطراف المهتمة الاطلاع على النشرات المتعلقة بالتغييرات المنشورة على بوابة Medi-Cal Rx الإلكترونية.
تتوفر سلسلة من الدورات التدريبية والمواد التعليمية لمقدمي خدمات ميدي-كال ومقدمي خدمات الرعاية الصحية متعددة الأطراف من موقع ميدي-كال آر إكس الجديد. وقد أتيحت لمقدمي الخدمات الطبية متعددة التخصصات ومقدمي الخدمات إمكانية التسجيل في فعاليات التدريب والتعليم منذ سبتمبر 2020.
أُرسلت الإشعارات إلى المستفيدين من ميدي-كال في كل من نقاط الاتصال متعددة الأطراف وأنظمة تقديم الرسوم مقابل الخدمة في 1 أكتوبر ، ، 2020، 1، 2020 نوفمبر، 15، 2020 ديسمبر. كما تم إرسال إشعارات إلى المستفيدين من ميدي-كال بالبريد بدءًا من أواخر مارس 2021 لإبلاغهم بالتأخير في الاستلام الكامل لعمليات ميدي-كال Rx (AOO). أُرسلت إشعارات إضافية إلى المستفيدين من ميدي-كال بالبريد في 1، 2021 نوفمبر أو نحو ذلك، معلنةً عن نظام التشغيل الآلي في 1، 2022 يناير.
حملة توعية ببرنامج ميدي-كال ميدي-كال للتوعية بالصرف الصحي من خلال حملة اتصال خارجي تقليدية أو غيرها من طرق الاتصال البديلة، على النحو الذي وافقت عليه هيئة خدمات الصحة والخدمات الطبية، للأعضاء المسجلين.
تحديثات على كتيب أعضاء خطة الرعاية المُدارة من Medi-Cal (دليل التغطية)، بالإضافة إلى المواد الإعلامية للكيانات الأخرى المتأثرة.
تحديثات لدليل مقدمي خدمات Medi-Cal، بالإضافة إلى إرشادات ومواد جديدة لمقدمي الخدمات الطبية نشرتها وزارة الشؤون الطبية حسب توجيهات إدارة خدمات الصحة والخدمات الاجتماعية.
تحديثات لعقود برنامج Medi-Cal MCP، حسب الحاجة، لتعكس انتقال مزايا الصيدلية من الرعاية المدارة إلى الرسوم مقابل الخدمة.
إنشاء رسالة جديدة لخطة Medi-Cal Rx All Plan الجديدة لمقدمي خدمات الرعاية الصحية متعددة الأطراف، وإشعارات إعلامية أخرى ذات صلة لمقدمي الخدمات في المقاطعات والشركاء الرئيسيين الآخرين على مستوى المقاطعة.
إنشاء رسالة جديدة من إدارة الرعاية الصحية المُدارة لجميع الخطط، فيما يتعلق بـ Medi-Cal Rx، لمراكز الرعاية الصحية المدارة الجديدة التي توفر إرشادات من منظور تنظيمي وامتثال وإيداع.
تحديثات على معدلات برنامج ميدي-كال MCP.
تحديثات منتظمة من خلال العمليات ومجموعات العمل الحالية لأصحاب المصلحة، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر تحديثات اتصالات أصحاب المصلحة التي تجريها هيئة خدمات الرعاية الصحية في DHCS كل شهرين، والمنتدى العام لخدمات صرف الأدوية بمبادرة ميدي-كال (Medi-Cal)، ومجلس مراجعة استخدام الأدوية العالمية بمبادرة ميدي-كال، واجتماع مديري صيدليات ميدي-كال، واللجنة الاستشارية لأصحاب المصلحة، واللجنة الاستشارية لخدمات الأطفال في كاليفورنيا، وما إلى ذلك.
33. كيف ستضمن إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS عدم تعرض المستفيدين من برنامج Medi-Cal الذين ينتقلون إلى برنامج Medi-Cal Rx إلى اضطراب في رعايتهم و/أو عدم قدرتهم على الحصول على الأدوية الموصوفة الضرورية؟
لمساعدة المستفيدين من Medi-Cal، ومقدمي الخدمات (الواصفين والصيدليات، وخطط الرعاية المدارة (MCPs) في عملية الاستلام الكامل لعمليات ميدي-كال Rx، ستوفر DHCS العديد من الدعم والخدمات الانتقالية لخدمات ميدي-كال Rx في الفترة ما بين 1، 2021 يناير، وحتى 1، 2022 يناير، كما هو موضح بمزيد من التفصيل في السؤال رقم 30 أعلاه، وقد وضعت وستنفذ سياسة انتقالية متعددة الأوجه للصيدليات. ستستخدم السياسة الانتقالية للصيدلية استراتيجيات مثل "الجد" لطلبات الترخيص المسبق (PA) التي تمت الموافقة عليها مسبقًا خلال مدتها المحددة، بحيث لا تتجاوز سنة واحدة (1) كاملة من تاريخ كتابة الوصفة الطبية، ما لم يكن الدواء مدرجًا في قائمة الاستثناءات التي تسمح بتمديد/متعدد السنوات للترخيص المسبق حتى خمس (5) سنوات لفئات/فئات معينة من الأدوية. تشمل الفترة الانتقالية أيضًا فترة 180 يومًا حيث لن تطلب هيئة خدمات الرعاية الصحية بدبي (DHCS) سلطة مرافقة للوصفات الطبية الحالية التي لم تتم الموافقة عليها مسبقًا من موفري خدمات الرعاية الطبية متعددة الأطراف التابعين ل Medi-Cal، أو للأدوية غير المدرجة في قائمة الأدوية المتعاقد عليها مع Medi-Cal (CDL)، أو التي لها متطلبات سلطة مرافقة بموجب Medi-Cal Rx. لا تنطبق هذه السياسة على الوصفات الطبية الجديدة أو الأدوية التي لا تخضع لمتطلبات السلطة الفلسطينية بموجب Medi-Cal Rx. خلال هذه الفترة الانتقالية، ستوفر ماجلان رسائل النظام وإعداد التقارير والتوعية لتوفير انتقال سلس إلى Medi-Cal Rx. ستعمل هذه الفترة الانتقالية للصيدلية على تسهيل الانتقال السلس والمثمر، مما يضمن عدم تعرض المستفيدين من ميدي-كال لانقطاع في حصولهم على الوصفات الطبية الضرورية مع الحفاظ على الامتثال لجميع قوانين الولاية والقوانين الفيدرالية المتعلقة بمزايا صيدلية ميدي-كال. سياسة الانتقال من صيدلية DHCS متاحة على صفحة الويب الخاصة بالانتقال من صيدلية Medi-Cal Rx Transition.
34. هل ستضع هيئة الخدمات الصحية بدبي خطة انتقالية لخدمات الرعاية الصحية من خلال برنامج Medi-Cal Rxal، وإذا كان الأمر كذلك، فما هي المكونات التي ستتضمنها هذه الخطة؟
نعم، وفقًا للمتطلبات الموضحة في طلب تقديم العروض رقم 196125-19، المستند أ، المرفق الأول - نطاق العمل - الاستحواذ، ستقوم إدارة ماجلان ميديكيد (MMA) وشركة DHCS بتطوير نهج/خطة انتقال صيدلية ميدي-كال Rxal Rx لتشمل كحد أدنى عمليات
توفير إشعار ومرونة كافيين للصيدليات ومقدمي الوصفات الطبية في Medi-Cal لاتخاذ جميع الخطوات اللازمة للتأقلم مع متعاقد Medi-Cal Rx الجديد وقائمة الأدوية المتعاقد عليها في Medi-Cal (CDL) والعمليات المرتبطة بها.
تقديم الإشعارات المناسبة والمواد ذات الصلة من DHCS وخطط الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCPs) إلى المستفيدين من Medi-Cal فيما يتعلق بالانتقال.
توفير التوجيهات للحصول على إذن مسبق (PA) على الأدوية التي يتم صرفها خلال الفترة الانتقالية من خلال السماح بصرف الأدوية الجارية (العلاجات الدوائية التي بدأت قبل تولي Medi-Cal Rx الكامل للعمليات [AOO]) وإصدار فواتير بها دون الحصول على إذن مسبق معتمد أولاً. ومع ذلك، ستظل متطلبات المراجعة المستقبلية لاستخدام الأدوية (DUR) لسلامة الأدوية سارية.
مساعدة الصيدلية ومزود الخدمة والمستفيدين، بما في ذلك ضمان تلقي الأطراف المتأثرة إخطارًا مناسبًا ومعلومات إضافية تتعلق بالفترة الانتقالية لصيدلية Medi-Cal Rx والعمليات ذات الصلة.
35. ما هي الاستراتيجيات التي ستستخدمها هيئة الخدمات الصحية بدبي في خطة الانتقال إلى ميدي-كال Rx لضمان الانتقال السلس والفعال إلى ميدي-كال Rx للمستفيدين؟
لمساعدة المستفيدين من ميدي-كال في الانتقال الكامل لخدمات ميدي-كال Rx، ستقدم خدمات الرعاية الصحية في DHCS العديد من خدمات الدعم والخدمات الانتقالية لخدمات ميدي-كال Rx (TSS) في الفترة ما بين 1، 2021 يناير حتى تولي ميدي-كال Rx الكامل للعمليات (AOO) في 1، 2022 يناير، كما هو موضح بمزيد من التفصيل في السؤال رقم 30 أعلاه. بالإضافة إلى ذلك، ستستخدم سياسة الانتقال من صيدلية DHCS، كما هو موضح في السؤال رقم 33 أعلاه، وبمزيد من التفصيل في الرابط أدناه، استراتيجيات مثل ما يلي
لمزيد من المعلومات، يُرجى مراجعة سياسة انتقال الصيدلية الخاصة بخدمات الرعاية الصحية في DHCS على صفحة الويب الخاصة بالانتقال إلى برنامج Medi-Cal الانتقالي.
36. هل يجب على خطط الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCPs) إيقاف و/أو إلغاء أي أذونات مسبقة (PAs) تم الفصل فيها والموافقة عليها من قبل Medi-Cal MCPs في أو قبل تولي Medi-Cal Rx الكامل للعمليات (AOO)؟
لا، لا ينبغي لمراكز ميدي-كال لمقدمي خدمات الرعاية الطبية متعددة الأطراف وقف و/أو إلغاء مثل هذه التصاريح و/أو إلغاءها، وبالمثل لا ينبغي أن تنتهي صلاحية التصاريح تلقائيًا قبل يوم واحد من انتهاء صلاحية نظام ميدي-كال RxOOO الكامل. يجب أن تتخذ كل من إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS ومقدمي خدمات الرعاية الطبية المتعددة الأطراف في ميدي-كال الخطوات اللازمة لضمان استمرار حصول المستفيدين من ميدي-كال على المزايا والخدمات الصيدلانية الضرورية من الناحية الطبية أثناء الانتقال إلى ميدي-كال Rx.
37. هل سيوفر نظام Medi-Cal Rx بيانات الصيدلية والوصول الإلكتروني اللازم لمقدمي خدمات Medi-Cal وخطط الرعاية المدارة من Medi-Cal والكيانات الأخرى لدعم تنسيق الرعاية؟
نعم، ستوفر خدمة Medi-Cal Rx موجزات البيانات (يوميًا على الأقل) لمراكز ميدي-كال لمراكز الرعاية الطبية متعددة التخصصات لدعم مسؤولياتها في تنسيق رعاية المستفيدين، وتنفيذ الجوانب السريرية للالتزام الصيدلي وإدارة الأمراض والأدوية. تواصل دائرة الصحة والخدمات الصحية في دبي استكشاف الخيارات والتوصيات المتعلقة بتغذية البيانات لخطط الصحة النفسية والاضطرابات الناجمة عن تعاطي المخدرات، وستعمل على إشراك أصحاب المصلحة الرئيسيين في هذا المجال. سيتم تنفيذ أي حل يتم الاتفاق عليه بعد تولي Medi-Cal Rx الكامل للعمليات.
بالإضافة إلى ذلك، سيوفر نظام Medi-Cal Rx وصولاً مناسبًا في الوقت الفعلي إلى البيئة الإلكترونية لوزارة الشؤون الطبية عبر بوابة آمنة لجميع مقدمي خدمات Medi-Cal (الواصفين والصيدليات) ومقدمي خدمات الرعاية الصحية المتعددة الأطراف في Medi-Cal، وخطط الصحة العقلية وخطط الاضطرابات المتعلقة بتعاطي المواد المخدرة والكيانات الإضافية التي تحددها هيئة خدمات الصحة العامة.
38. ما هو الدعم الإضافي السريري وتنسيق الرعاية الذي سيقدمه برنامج Medi-Cal Rx لخطط الرعاية المُدارة من Medi-Cal (MCPs)؟
ستقدم وزارة الشؤون البلدية والقروية دعمًا إضافيًا في مجال التنسيق السريري وتنسيق الرعاية لمراكز الرعاية الطبية متعددة الأطراف التابعة لمبادرة ميدي-كال للوفاء بالتزاماتها التعاقدية المتعلقة بتنسيق رعاية المستفيدين من ميدي-كال والالتزام بالأدوية والمسؤوليات الأخرى ذات الصلة، وذلك من خلال
توفير فريق اتصال إكلينيكي مخصص لبرنامج ميدي-كال MCP للتنسيق السريري للتفاعل مع برنامج ميدي-كال للتنسيق السريري وموظفي وزارة الشؤون الطبية الآخرين وبوابة/بيئة وزارة الشؤون الطبية للمساعدة في حل المشكلات المتعلقة بالصيدلة السريرية المتعلقة ب Medi-Cal Rx، بما في ذلك تلك التي تنطوي على إذن مسبق، وفقًا لتوجيهات هيئة خدمات الصحة والخدمات الطبية.
الحفاظ على نسب كافية من الموظفين من مسؤولي الاتصال السريري المخصصين في برنامج Medi-Cal MCP لضمان الحفاظ على هذا المستوى من الوصول إلى برنامج Medi-Cal MCP.
توفير إمكانية الوصول إلى جهات الاتصال السريرية التابعة لبرنامج Medi-Cal MCP من خلال نظام الاستجابة الصوتية المتكامل المخصص لبرنامج Medi-Cal Rx للمساعدة وحل المشكلات المتعلقة بالصيدلة السريرية.
للمزيد من المعلومات، يُرجى الاطلاع على سياسة الاتصال السريري لبرنامج ميدي-كال RxP MCP وسياسة موقع ميدي-كال Rx وسياسة بوابة ميدي-كال للصيدلة.
39. ما هي أنواع التوعية والتثقيف والتدريب التي تقدمها و/أو تخطط للقيام بها فيما يتعلق بالتوعية والتثقيف والتدريب لمقدمي الخدمات، فضلاً عن الدعم ذي الصلة، التي تقدمها و/أو تخطط للقيام بها فيما يتعلق بالتقارير الطبية؟
تكرس هيئة الخدمات الصحية بدبي بالتعاون مع وزارة الشؤون البلدية والقروية جهودها لتوفير خدمات دعم عملاء مزودي خدمات ميدي-كال، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر ما يلي
مركز خدمة عملاء (CSC) لدعم جميع مكالمات مقدمي الخدمة، على مدار أربع وعشرين (24) ساعة في اليوم، سبعة (7) أيام في الأسبوع، ثلاثمائة وخمسة وستين (365) يومًا في السنة، باستثناء أيام العطلات المعتمدة، أو ما لم تصدر توجيهات بخلاف ذلك من قبل DHCS.
التوعية والتدريب والمواد الإعلامية لمقدمي خدمات Medi-Cal وخطط الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCPs) والكيانات الأخرى.
الخدمات المستندة إلى الويب لدعم التواصل والأدوات الخاصة بـ Medi-Cal Rx.
الوصول في الوقت الفعلي إلى بيئة MMA الإلكترونية عبر بوابة آمنة.
الخدمات وأشكال الدعم الأخرى لضمان الانتقال السلس والفعال (على سبيل المثال، الدعم والخدمات الانتقالية لخدمات Medi-Cal Rx (TSS) والفترة الانتقالية للصيدلية لمدة 180 يومًا).
وبالإضافة إلى ذلك، سيعمل ممثلو مركز خدمات الرعاية الصحية الشاملة التابع لوزارة الشؤون الطبية بالنيابة عن هيئة خدمات الرعاية الصحية في دبي على نقل وتقديم الخبرة/الدعم في الموضوع فيما يتعلق بمعلومات ومواد التدريب الخاصة بميديل-كال Rx لمقدمي الخدمات الطبية (الواصفين والصيدليات) ووكلاء فواتير الصيدليات وشركاء الخطة، في مجموعة متنوعة من الأماكن. لمزيد من المعلومات، يُرجى الاطلاع على طلب تقديم العروض رقم 196125 - المرفق أ، المرفق الثاني - نطاق العمل - العمليات - التعليم والتوعية.
سيتم توفير معلومات إضافية حول التوعية والتثقيف والتدريب لمقدمي الخدمة، بما في ذلك الجداول الزمنية ومعلومات التسجيل، على البوابة الإلكترونية المخصصة لخدمات الرعاية الصحية المنزلية في DHCS على الويب Medi-Cal Rx. بالإضافة إلى ذلك، يتم تشجيع مقدمي الخدمات وجميع الأطراف المهتمة الأخرى على الاشتراك في خدمة الاشتراك في Medi-Cal Rx (MCRxSS) لتلقي الأخبار والتحديثات المتعلقة ب Medi-Cal Rx.
39. ما هي أنواع خدمة عملاء المستفيدين من ميدي-كال والدعم المتصل بها الذي تقدمه و/أو تخطط لتقديمه لخدمات الرعاية الصحية و/أو تخطط للقيام به من أجل ميدي-كال Rx؟
تكرس شركة DHCS، بالتعاون مع إدارة ماجلان ميديكيد (MMA)، بالتعاون مع إدارة ماجلان ميديكيد (MMA)، جهودها لتوفير خدمة العملاء الأعضاء والدعم ذي الصلة، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر ما يلي
- يدعم مركز خدمة عملاء Medi-Cal Rx (CSC) جميع مكالمات الأعضاء، على مدار 24 ساعة في اليوم، 7 أيام في الأسبوع، 365 يومًا في السنة، باستثناء أيام العطلات المعتمدة، أو ما لم تصدر توجيهات بخلاف ذلك من قبل DHCS.
- المواد الإعلامية المتعلقة بخدمة Medi-Cal Rx من خلال وسائل مختلفة، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر الإشعارات المناسبة عبر البريد الأمريكي والخدمات القائمة على شبكة الإنترنت (على سبيل المثال، المواقع الإلكترونية الخارجية لدعم التواصل والأدوات الخاصة بخدمة Medi-Cal Rx).
- تتوفر أداة تحديد موقع صيدلية Medi-Cal Rx (PLT) على
بوابة Medi-Cal Rx الإلكترونية وتشمل جميع صيدليات Medi-Cal Rx المؤهلة. - نظام استجابة صوتية تفاعلية (IVR) لتوفير:
- المعلومات المسجلة
- خيارات الخدمة الذاتية
- القدرة على طلب المتابعة من خدمة العملاء، مثل مكالمة هاتفية لمعاودة الاتصال أو معلومات يتم تقديمها عبر البريد أو البريد الإلكتروني.
بالإضافة إلى ذلك، يعمل ممثلو خدمة العملاء (CSRs) في وزارة الشؤون الطبية بالنيابة عن هيئة خدمات الرعاية الصحية المنزلية لنقل وتقديم الخبرة/الدعم في الموضوع فيما يتعلق بما يلي
معلومات Medi-Cal Rx والمواد ذات الصلة لأعضاء Medi-Cal، في مجموعة متنوعة من الأماكن. للمزيد من المعلومات، انظر طلب تقديم العروض (RFP)
#19-96125 المستند أ، المرفق الثاني - نطاق العمل - العمليات - التعليم والتوعية.
أهلية العضو، وحصة التكلفة، & الأسئلة الأخرى المتعلقة بالتغطية الصحية
40. فيما يتعلق بالانتقال إلى Medi-Cal Rx، ماذا يحدث للمطالبات إذا كانت أهلية المستفيد في حالة "قيد الانتظار" وينتظر أن تقوم المقاطعة بتعديل أهلية المستفيد؟
وتتعلق حالة "قيد الانتظار" بحالة أهلية خطة الرعاية المدارة من Medi-Cal للمستفيد ولا يوجد تغيير في هذه العملية في إطار Medi-Cal Rx. سيقوم برنامج Medi-Cal Rx بتقييم حالة خطة الرعاية الصحية (HCP) في نظام بيانات أهلية Medi-Cal (MEDS) لتحديد الحالة النشطة مقابل الحالة غير النشطة والمضي قدمًا وفقًا لذلك.
41. بالنسبة ل Medi-Cal Rx، ماذا يحدث إذا انتقل المستفيد ولم تقم المقاطعة بتحديث أهلية المستفيد؟
لا يوجد تغيير في عمليات الأهلية الشاملة ل Medi-Cal نتيجة للانتقال إلى Medi-Cal Rx. سيقوم برنامج Medi-Cal Rx بتقييم حالة خطة الرعاية الصحية (HCP) في نظام بيانات أهلية Medi-Cal (MEDS) لتحديد الحالة النشطة مقابل الحالة غير النشطة والمضي قدمًا وفقًا لذلك.
42. هل هناك أي تغييرات في سياسة المشاركة في التكلفة التي تتبعها ميدي-كال حيث يجب أن يتم الدفع الذاتي والإنفاق قبل الحصول على استحقاقات ميدي-كال؟
لن تتغير سياسة Medi-Cal الشاملة الخاصة بمركز خدمات الرعاية الصحية الشاملة، وستظل العمليات والسياسات المرتبطة بها دون تغيير في إطار Medi-Cal Rx.
43. عندما يكون لدى المستفيدين من ميدي-كال تغطية صحية أخرى (OHC)، ما هي التغطية الصحية وحزمة المزايا التي تعتبر أساسية؟
لا تتغير سياسة ميدي-كال الشاملة الخاصة بالرعاية الصحية الأولية وفي معظم الحالات، يكون ميدي-كال هو الملاذ الأخير للدفع.
44. هل سيؤثر نظام Medi-Cal Rx على المستفيدين من Medi-Cal الذين لديهم تغطية Medi-Cal وMedicer (الجزء D)؟
لا. لا يؤثر نظام Medi-Cal Rx على أي تغطية دوائية للمستفيدين من Medi-Cal الذين لديهم تغطية Medi-Cal وMedicer (الجزء د) أو يغيرها. قد يغطي برنامج Medi-Cal مزايا الأدوية الموصوفة طبيًا التي قد لا يغطيها برنامج Medicare (الجزء د)، لذلك يجب على المستفيدين من Medi-Cal أيضًا مناقشة الأمر مع مقدمي الخدمة.
45. بالنسبة لصيدليات ميدي-كال، كيف يتم تحديد منهجية سداد رسوم صيدليات ميدي-كال مقابل الخدمة، وما هي مكوناتها؟
تستخدم خدمات الرعاية الصحية في DHCS منهجيات سداد تكاليف الأدوية على النحو المحدد في قانون الولاية وخطة ولاية ميدي-كال. تسديد رسوم صيدلية Medi-Cal للرسوم مقابل الخدمة هو الأقل من تكلفة مكونات الدواء بالإضافة إلى رسوم الصرف الاحترافية أو رسوم الصيدلية المعتادة والمعتادة للجمهور.
- تقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بحساب تكلفة مكونات الدواء على أنها أقل من:
-
متوسط التكلفة الوطنية لاقتناء الدواء (NADAC) للدواء، أو في حالة عدم توفر متوسط التكلفة الوطنية لاقتناء الدواء، تكون تكلفة اقتناء الدواء بالجملة (WAC) + 0%، أو
-
الحد الأعلى الفيدرالي (FUL)، أو
-
التكلفة القصوى المسموح بها للمكونات (MAIC).
- رسوم صرف مهنية (ذات مستويين بناءً على إجمالي حجم المطالبات السنوية للصيدلية من برنامج Medicaid وغير برنامج Medicaid [أي الوصفات الطبية المصروفة]):
- < 90,000 مطالبة سنويًا: 13.20 دولارًا أمريكيًا
- > أو = 90,000 مطالبة سنوياً: 10.05 دولار أمريكي
بالنسبة للمطالبات من الفئة 340 ب، يكون السداد هو التكلفة الفعلية لاقتناء الدواء للكيان المشمول بالتغطية بالإضافة إلى رسوم الصرف المهنية المناسبة.
للمزيد من المعلومات عن برنامج التكلفة القصوى المسموح بها للمكونات (MAIC) التابع للإدارات، راجع برنامج التكلفة القصوى المسموح بها للمكونات (MAIC) الأسئلة المتداولة.
46. هل تقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بتعويض الصيدليات المتخصصة عن خدمات إدارة الأدوية المقدمة للمرضى الذين تم تحديدهم على أنهم "معرضون لمخاطر عالية" بسبب مخاوف تتعلق بالامتثال أو الالتزام أو إساءة استخدام الأدوية؟
أنشأت هيئة خدمات الرعاية الصحية في DHCS برنامج إدارة العلاج بالأدوية (MTM) على النحو المصرح به في قانون الرعاية والمؤسسات (W& I Code) القسم 14132.969 كجزء من خدمات الصيدلي لدعم الصيدليات المتخصصة وضمان استمرار الوصول إليها وتعويضها عن الخدمات التي تقدمها. جزء من هذا هو وضع قائمة بفئات الأدوية المتخصصة المغطاة ومعايير الأهلية والشروط التي سيتم سداد تكاليف خدمات صيدلي إدارة الصيدلة المتنقلة من أجلها والحفاظ عليها. تتعاقد خدمات الرعاية الصحية المنزلية في DHCS مع أي من مقدمي خدمات الصيدلة المسجلين في ميدي-كال الراغبين في ذلك، على النحو المصرح به في W&I Code، القسم 14105.3، لتقديم خدمات صيدلي إدارة الصيدلة المتنقلة لأعضاء ميدي-كال لفئات الأدوية المتخصصة المشمولة والمرضى الذين يستوفون معايير الأهلية في العقود. للحصول على تفاصيل إضافية، انظر تحديث صفحة الويب الخاصة بخدمات صيدلية إدارة العلاج بالأدوية على شبكة الإنترنت.[NI1].
[NI1]تم حذف آخر سؤال رقم 48 في V15 في هذا الإصدار
47. ما هي قائمة الأدوية التعاقدية الخاصة بميدي-كال (CDL)؟
تحتفظ إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بقائمة الأدوية المشمولة في سجل الأدوية التكميلي، وهي قائمة الأدوية المشمولة في إدارة خدمات الرعاية الصحية وتشمل الأدوية التي توجد اتفاقية خصم تكميلية للأدوية في الولاية. بشكل عام، في إطار مزايا صيدلية ميدي-كال الحالية للرسوم مقابل الخدمة، إذا كان الدواء مدرجًا في سجل الأدوية الموصى بها، فإنه لا يتطلب إذنًا مسبقًا معتمدًا (PA) للتغطية. وبدلاً من ذلك، إذا لم يكن الدواء مدرجًا في وثيقة CDL، فسيتطلب الأمر الحصول على موافقة السلطة الفلسطينية للتغطية. لاحظ أنه حتى إذا كان الدواء مدرجًا في سجل الأدوية الموصى به على قائمة الأدوية الموصى بها، فقد يتطلب مع ذلك الحصول على موافقة السلطة الفلسطينية للتغطية؛ ومع ذلك، إذا كان دواء معين مدرج في سجل الأدوية الموصى به على قائمة الأدوية الموصى بها يتطلب موافقة السلطة الفلسطينية، فإن سياسة إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS ستوضح هذا الشرط بوضوح.
اعرض قوائم الأدوية المتعاقد عليها في صفحة قائمة الأدوية المتعاقد عليها على بوابةMedi-CalRx الإلكترونية.
48. كيف سيؤثر نظام ميدي-كال Rx على قائمة الأدوية التعاقدية الخاصة بميدي-كال، وهل تأخذ هيئة الخدمات الصحية بدبي أي شيء آخر في الاعتبار في سياسات تغطية الأدوية الخاصة بميدي-كال؟
حلت قائمة الأدوية المشمولة في قائمة الأدوية المشمولةفي برنامج Medi-Cal RxCDLمحل قائمة الأدوية المشمولة في برنامج Medi-Cal المعتمدة من قبل هيئة خدمات الرعاية الصحية في DHCS. وبالإضافة إلى ذلك، تراعي سياسات تغطية الأدوية في صيدليات DHCS ما يلي:
-
جميع أدوية العيادات الخارجية المغطاة التي وافقت عليها إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)، على النحو المحدد من قبل مراكز الرعاية الطبية & الخدمات الطبية (CMS)، مع مراعاة الضرورة الطبية.
-
قواعد العمل الخاصة بـ DHCS التي تفصّل متطلبات الأدوية المغطاة للمرضى الخارجيين والمنتجات غير الدوائية وقيود التغطية، والتي تشمل رمز المساعدة و/أو البرنامج و/أو التغطية الخاصة بالتاريخ.
-
اعرض سجلات CDLs على
صفحة قائمة الأدوية المتعاقد عليها على
بوابة الويب Medi-Cal Rx الإلكترونية .
49. هل سينظر برنامج Medi-Cal Rx في الاستثناءات المحلية من قائمة الأدوية المتعاقد عليها مع Medi-Cal (CDL)؟
لا. يستخدم برنامج Medi-Cal Rx نظامًا واحدًا معتمدًا من إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) على مستوى الولاية لتوحيد مزايا صيدلية Medi-Cal. اعرض قوائم الأدوية المتعاقد عليها في صفحة قائمة الأدوية المتعاقد عليها على بوابة Medi-Cal Rx الإلكترونية.
50. كيف تتخذ هيئة الخدمات الصحية بدبي قرارات إضافة أو حذف أدوية من قائمة الأدوية التعاقدية (CDL)؟
يمكن لخدمات الرعاية الصحية المنزلية في DHCS إضافة أدوية إلى سجل CDL الخاص بميدي-كال بناءً على استلام إما (1) طلب طلب دواء فردي خارجي من الشركة المصنعة و/أو الطبيب و/أو الصيدلي أو (2) مراجعة IDP بمبادرة من خدمات الرعاية الصحية المنزلية في DHCS، إن أمكن. وبمجرد استلام طلب برنامج IDP، تجري إدارة الصحة والخدمات الاجتماعية مراجعة شاملة للطلب، مع الأخذ في الاعتبار الأدبيات القائمة على الأدلة، وأفضل الممارسات في هذا المجال، ومعايير مراجعة الأدوية التالية، المبينة في القسم 14105.39 (ج) (1) من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات و (2):
بالإضافة إلى إجراء المراجعة الداخلية الخاصة بها، تتشاور دائرة خدمات الرعاية الصحية المنزلية أيضًا مع اللجنة الاستشارية للعقاقير التابعة لبرنامج ميدي-كال (اللجنة)، كما هو مطلوب بموجب المادة 14105.4 من قانون الرعاية والمؤسسات. وتتألف اللجنة من أعضاء يعينهم مدير إدارة خدمات الرعاية الصحية الشاملة - بما في ذلك أطباء المجتمع والصيادلة وأعضاء هيئة التدريس من المؤسسات الصيدلانية الأكاديمية والمستفيدين من ميدي-كال - وتساعد اللجنة إدارة خدمات الرعاية الصحية الشاملة من خلال تقديم توصيات مكتوبة لإبلاغ عملية صنع القرار فيما يتعلق بإضافة و/أو حذف دواء (أدوية) من سجل (سجلات) ميدي-كال للأدوية. من المقرر أن يقدم الرد النهائي للجنة مع توصيات مفصلة لكل دواء على حدة في غضون 30 يومًا تقويميًا من طلب استشارة لجنة الخدمات الصحية في DHCS، ويأخذ في الاعتبار المادة 14105.39 (ج) (1) من قانون الرعاية والمؤسسات و(2) المعايير، بالإضافة إلى معلومات إضافية مثل الاسم الجنيس، واسم العلامة التجارية، والمؤشرات المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء الفيدرالية (FDA)، والشركة المصنعة، والأثر المالي/التكاليف، والمعايير السريرية، وما إلى ذلك.
ثم تتخذ دائرة خدمات الرعاية الصحية في DHCS قرارًا مستنيرًا وموثقًا بإضافة الدواء إلى سجل CDL الخاص بميدي-كال أو عدم إضافته بناءً على توصيات اللجنة ومتطلبات قانون الولاية والعوامل الأخرى ذات الصلة.
بينما تقترب هيئة خدمات الرعاية الصحية في DHCS من تولي ميدي-كال Rx الكامل للعمليات في 1 يناير 2022، فإنها تواصل جهودها لتحليل الفروق والفجوات عن كثب بين صيغ خطة الرعاية المدارة من ميدي-كال (MCP) وقائمة ميدي-كال CDL. كنتيجة لتحليلات دائرة خدمات الرعاية الصحية في DHCS، وفي محاولة لخفض العدد الإجمالي للتراخيص المسبقة المطلوبة، تمت إضافة العديد من الأدوية إلى سجل CDL الخاص بميدي-كال منذ يناير 2020، وستواصل دائرة خدمات الرعاية الصحية في DHCS هذه المراجعة على أساس شهري لإضافة المزيد من الأدوية إلى سجل CDL الخاص بميدي-كال.
51. هل هناك أي تغييرات قانونية تتعلق بMedi-Cal Rx؟
نعم، كانت لغة مشروع قانون المقطورة المقترح من قِبل إدارة الصحة والخدمات الصحية جزءًا من ميزانية الحاكم للسنة المالية 2020-21، والتي أدخلت التغييرات التالية:
تم إلغاء حد الستة وصفات طبية ("6 Rx") للأدوية.
ألغيت رسوم Medi-Cal مقابل الخدمة التي تدفعها الوصفات الطبية المشتركة.
إعادة تعريف "أفضل الأسعار" لأدوية ميدي-كال للسماح بالنظر في أسعار الأدوية خارج الولايات المتحدة لعقود الخصم التكميلية للأدوية الحكومية.
52. بالنسبة للأدوية التي تتطلب إذنًا مسبقًا (PA)، هل يحتاج الواصفون أو مقدمو الخدمة إلى تقديم إذن مسبق في كل مرة يتم فيها صرف الدواء؟
لا، يمكن أن تغطي السلطة الفلسطينية عدة عبوات يتم صرفها خلال مدة السلطة الفلسطينية المعتمدة.
53. هل أجرت إدارة الصحة والخدمات الصحية تغييرات في السياسة العامة للسماح بالحصول على موافقات الترخيص المسبق المتعدد السنوات؟
لتخفيف العبء الإداري مع ضمان استمرار الرعاية وسلامة الأدوية للأعضاء، أتاحت هيئة الخدمات الصحية بدبي تمديد فترة/مناطق محددة المدة/متعددة السنوات لمدة تصل إلى خمس سنوات لبعض أدوية المداومة المستخدمة في الحالات المزمنة. يتم تمديد الوصفات الطبية المؤهلة تلقائياً. راجع تنبيه التراخيص المسبقة الممتدة المدة لأدوية المداومة للحصول على معلومات إضافية.
54. هل ستنظر إدارة خدمات الرعاية الصحية في إجراء تغييرات في السياسة العامة للسماح بتعزيز و/أو توسيع نطاق وظائف إصدار الأحكام التلقائية؟
كجزء من برنامج Medi-Cal Rx، تواصل إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS تعزيز و/أو توسيع نطاق وظائف الحكم التلقائي (على سبيل المثال، الموافقة الآلية على المطالبات والدفع الآلي) لتقليل عدد الأدوية التي تتطلب إذنًا مسبقًا (PA) والتي تتطلب مراجعة يدوية.
55. هل يشمل برنامج Medi-Cal Rx خدمات إدارة المواد الأفيونية؟
ميدي-كال Rx
يوفر س إدارة المواد المخدرة الخدمات في وفقًا ل
قرار مجلس النواب رقم 6 قانون الوقاية من الاضطرابات الناجمة عن تعاطي المواد المخدرة التي تعزز التعافي والعلاج من المواد الأفيونية (SUPPORT) للمرضى والمجتمعات المحلية ,
سياسة وإجراءات صيدلية Medi-Cal، والمبادئ التوجيهية المناسبة سريريًا والقائمة على الأدلة. ولتعزيز الشفافية وزيادة الوعي، قامت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بمشاركة هذه المعلومات خارجيًا في مختلف الفعاليات الخاصة بأصحاب المصلحة، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر مجموعة عمل خطة الرعاية المدارة (MCP) الخاصة ب Medi-Cal Rx و
مجموعة عمل Medi-Cal Rx الاستشارية. للمزيد من المعلومات حول سياسات وإجراءات الصيدليات الحالية التي تتبعها إدارة خدمات الرعاية الصحية الأولية في هذا المجال، راجع المورد المرجعي.
بالإضافة إلى ذلك، وكجزء من برنامج Medi-Cal Rx، طلبت إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS مقترحات كجزء من طلب تقديم العروض (RFP) لمواصلة استكشاف أدوات إدارة استخدام إدارة المواد الأفيونية المعززة التي تتجاوز ما هو مطلوب بموجب القانون الفيدرالي. من الآن فصاعدًا، ستنظر إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS في تنفيذ خدمات إدارة المواد الأفيونية المعززة المقترحة.
56. هل سيتضمن برنامج Medi-Cal Rx برنامج تأمين الصيدليات؟
لم تطبق إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) برنامج تأمين كجزء من برنامج Medi-Cal Rx الكامل للعمليات (AOO) في 1 يناير 2022، ولكنها ستقيم الخيارات مع إدارة Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) في المستقبل. كجزء من طلب تقديم العروض رقم 19-96125 من Medi-Cal Rx (طلب تقديم العروض) طلبت هيئة الخدمات الصحية في DHCS مقترحات لاستكشاف المزيد من خيارات برنامج تأمين الصيدليات، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، أشياء مثل: استخدام صيدليات متعددة، ووصفات مختلفة للمواد الخاضعة للرقابة، وعدد المواد الخاضعة للرقابة. بالإضافة إلى ذلك، تدرك دائرة خدمات الرعاية الصحية في DHCS أن ما يقرب من 50 في المائة من خطط الرعاية المدارة في ميدي-كال (MCPs) تستخدم برامج تأمين الصيدليات اليوم، لذلك من خلال جهود مشاركة أصحاب المصلحة، ستتطلع دائرة خدمات الرعاية الصحية في DHCS إلى معرفة المزيد والاستفادة من أفضل الممارسات من أجل
Medi-Cal Rx.
57. أين يمكنني العثور على خطاب خطة Medi-Cal Rx All Plan لخطط الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCPs) التي توفر إرشادات من منظور السياسة والبرامج؟
يمكن العثور على رسالة خطة ميدي-كال الجديدة من هيئة خدمات الرعاية الصحية في DHCS الخاصة بخدمة ميدي-كال لجميع الخطط APL 20-020 لمقدمي خدمات الرعاية الصحية المتعددة التخصصات على موقع هيئة خدمات الصحة في DHCS الإلكتروني.
58. أين يمكنني العثور على رسالة إدارة الرعاية الصحية المُدارة لجميع الخطط، المتعلقة بـ Medi-Cal Rx، لخطط الرعاية المُدارة الخاصة بـ Medi-Cal (MCPs) التي توفر إرشادات من منظور تنظيمي وامتثال وإيداع؟
يتوفر خطاب جميع خطط الرعاية الصحية المُدارة APL 20-035 الصادر عن مركز الرعاية الصحية المُدارة APL 20-035 المتعلق بـ Medi-Cal Rx على الموقع الإلكتروني لإدارة الرعاية الصحية المُدارة.
59. أين يمكنني العثور على الإشعار الإعلامي (IN) الخاص ببرنامج خدمات الأطفال في كاليفورنيا (CCS) وبرنامج الأشخاص ذوي الإعاقة الوراثية (GHPP) المتعلق بخدمات Medi-Cal Rx؟
يتوفر IN 20-03 لبرامج CCS وGHPP المتعلقة بـ Medi-Cal Rx على الموقع الإلكتروني لخدمات الصحة والسلامة المهنية.
60. أين يمكنني العثور على الإشعار الإعلامي للصحة السلوكية (BHIN) الذي يوفر إرشادات تتعلق بخدمات Medi-Cal Rx لخدمات الصحة النفسية واضطراب تعاطي المخدرات (SUD) في المقاطعة؟
ويجري حاليًا تطوير شبكة معلومات الصحة السلوكية التي توفر إرشادات تتعلق بخدمات الصحة العقلية وخدمات اضطراب استخدام المواد المخدرة في المقاطعة، وبمجرد الانتهاء من إعدادها، سنكون متاحين على صفحة إشعارات معلومات الصحة السلوكية على موقع DHCS الإلكتروني.
61. في إطار Medi-Cal Rx، كيف ستتم مراجعة طلبات الترخيص المسبق (PA) والبت فيها؟
يجب على إدارة الصحة والخدمات الصحية، بالتعاون مع وزارة الشؤون البلدية والقروية، معالجة طلبات السلطة الفلسطينية وتقديم رد إلى مقدم الطلب في غضون 24 ساعة من تلقي طلب السلطة الفلسطينية، وفقًا للمادة 14133.37 من قانون الرعاية والمؤسسات. هناك وثيقة عملية أكثر تفصيلاً منشورة على الموقع الإلكتروني للانتقال من Medi-Cal Rx Transition التابع ل DHCS.
62. هل يُسمح لخطط الرعاية المدارة من قبل ميدي-كال (MCPs) بالتعاقد مع متعاقد ميدي-كال Rx لتنفيذ الإذن المسبق (PA)؟
لا. نظرًا لأن مراكز ميدي-كال MCPs لن تكون مسؤولة تعاقديًا عن مزايا صيدلية ميدي-كال بعد تولي ميدي-كال Rx الكامل للعمليات في 1 يناير 2022، سيتم تسليم جميع عمليات الفصل في السلطة الفلسطينية والعمليات ذات الصلة من قبل وزارة الشؤون الطبية بما يتوافق مع المتطلبات التعاقدية وبتوجيه من DHCS.
63. ما هو البرنامج الفيدرالي 340 ب؟
ينشئ القسم 340 ب من قانون خدمات الصحة العامة (الباب 42 من قانون الولايات المتحدة القسم 256 ب) برنامجًا فيدراليًا يُعرف باسم برنامج تسعير الأدوية 340 ب (برنامج 340 ب)، والذي تم إنشاؤه في عام 1992 بعد اعتماد برنامج خصم الأدوية الطبية. تتولى إدارة الموارد والخدمات الصحية، وهي وكالة تابعة لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية بالولايات المتحدة، إدارة البرنامج وإدارته من خلال مكتب شؤون الصيدلة التابع لها.
يتطلب برنامج 340B من الشركات المصنعة للأدوية تقديم الأدوية إلى بعض المستشفيات ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين (الكيانات المشمولة) بسعر مخفض للغاية. من خلال بيع الأدوية بأسعار أقل، لا يُطلب من الشركات المصنعة للأدوية المشاركة دفع خصومات أدوية برنامج ميديكيد على الأدوية التي يتم شراؤها من خلال برنامج 340B ويتم تقديمها للمستفيد من برنامج ميديكيد (المعروف باسم الحكم ضد "الخصومات المكررة").
64. من الذي يستخدم برنامج 340 ب؟
يحدد القسم 340 ب (أ) (4) من قانون خدمات الصحة العامة (الباب 42 من قانون الولايات المتحدة القسم 256 ب) الكيانات المشمولة المؤهلة للمشاركة في برنامج 340 ب. وتشمل هذه المستشفيات المؤهلة والمستشفيات المؤهلة والمستفيدين من المنح الفيدرالية من إدارة الموارد والخدمات الصحية (HRSA) ومراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) ومكتب الشؤون السكانية التابع لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية وخدمة الصحة الهندية. يتم تعريف الكيانات المشمولة المؤهلة في النظام الأساسي وتشمل المراكز الصحية المدعومة من هيئة الموارد البشرية والهيئة الشبيهة بها وعيادات رايان وايت وبرامج المساعدة الدوائية للإيدز في الولاية ومستشفيات الرعاية الطبية/المساعدة الطبية غير المتناسبة (DSH) ومستشفيات الأطفال ومقدمي شبكات الأمان الآخرين.
عند التسجيل ككيان مشمول لدى هيئة الموارد البشرية للإدارة الصحية في الولايات المتحدة الأمريكية (HRSA)، يجوز للكيان المشمول أن يختار عدم صرف الأدوية المشتراة بموجب قانون 340B لأعضاء برنامج Medicaid أو صرف الأدوية المشتراة بموجب قانون 340B لأعضاء برنامج Medicaid. تحتفظ HRSA بملف للكيانات المشمولة التي تشير إلى ما إذا كان الكيان يصرف الأدوية المشتراة من 340B لمرضى برنامج Medicaid. على الرغم من أن الكيانات المشمولة يمكن أن تشتري أدوية 340B لجميع المرضى المؤهلين، إلا أن برامج Medicaid الحكومية لا يجوز لها أن تجمع خصومات إلا على الأدوية المشتراة خارج برنامج 340B. تفاصيل إضافية متاحة على الموقع الإلكتروني لبرنامج تسعير الأدوية 340B التابع لهيئة الموارد البشرية للإدارة الأمريكية للأدوية.
65. ما هو التفاعل بين مقترحنا الخاص بالعقاقير الطبية وبرنامج 340B؟
تُستثنىالأدوية التي يتم شراؤها بموجب التسعير 340 ب وصرفها للمسجلين في برنامج Medicaid من كل من التحصيل الفيدرالي وخصومات الولاية. ويمنع هذا الاستثناء الشركات المصنعة للأدوية من تقديم خصومات مكررة على الأدوية المشتراة من خلال برنامج 340 ب.
في أكتوبر 2009، قننت كاليفورنيا سياسة موجودة مسبقًا تتطلب من الكيانات المشمولة بالبرنامج 340B أن تصرف فقط مخزون 340B لأعضاء Medi-Cal، وأن تحاسب بتكلفة الاستحواذ الفعلية (AAC) لتلك الأدوية عند صرفها من خلال نظام تقديم الرسوم مقابل الخدمة في Medi-Cal، بما يتوافق مع قانون الرعاية والمؤسسات (W& I Code)، القسم 14105.46. لا ينطبق شرط فوترة تكلفة الاقتناء الفعلية 340B إلا على نظام تقديم الرسوم مقابل الخدمة.
في نظام تقديم الرعاية المُدارة، لا تخضع أدوية 340B التي يتم صرفها لأعضاء Medi-Cal لمتطلبات فواتير رسوم مقابل الخدمة الخاصة بمتطلبات فواتير تكلفة الشراء من Medi-Cal. وهذا يسمح للكيانات المشمولة وخطط الرعاية المدارة في ميدي-كال (MCPs) و/أو مديري المنافع الصيدلانية المتعاقدين بالتفاوض على ترتيبات السداد التي تؤدي إلى سداد مبالغ أعلى للكيان المشمول بالخدمة 340B في نظام تقديم الرعاية المدارة مقارنةً بكيفية سداد تلك الكيانات أو التي سيتم سدادها في نظام تقديم رسوم مقابل الخدمة في ميدي-كال. لا يتم تقاسم هذه الأرباح مع الدولة، كما أن مبالغ هذه الأرباح غير معروفة للدولة.
يسمح برنامج Medi-Cal Rx بتوحيد السياسة وتحسين الرقابة على مطالبات الأدوية التي يتم صرفها وإعداد فواتيرها من خلال برنامج 340B.
66. هل تمنع Medi-Cal Rx مزود الخدمة من الاستمرار ككيان 340B؟
بالإضافة إلى ذلك، فإن المقترح لا يغير أو يلغي برنامج 340B في كاليفورنيا.
67. كيف تعالج إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) المخاوف التي أثيرت بشأن تأثير Medi-Cal Rx على إدارة برنامج 340B؟
تدرك هيئة الخدمات الصحية بدبي الدور المهم لمقدمي خدمات شبكة الأمان لدينا والعمل الحاسم الذي يقومون به للمستفيدين من ميدي-كال. عملت دائرة خدمات الرعاية الصحية في DHCS ولا تزال تعمل بشكل تعاوني وتشارك في مناقشات مع مختلف الأطراف المهتمة وأصحاب المصلحة نيابة عن مرافق ومجموعات الرعاية الصحية لفهم تأثير تنفيذ برنامج Medi-Cal Rx على برنامج 340B والعمليات ذات الصلة بشكل أفضل، وكذلك لمواصلة مناقشة الخيارات المحتملة للتخفيف من آثاره.
68. كيف ستخصص و/أو تتيح مجموعة المدفوعات التكميلية للعيادات غير التابعة للمستشفيات 340B؟
عقدت هيئة الخدمات الصحية في DHCS مجموعة عمل من أصحاب المصلحة لتطوير منهجية توزيع المدفوعات التكميلية للمجمع التكميلي على العيادات المجتمعية المؤهلة غير التابعة للمستشفيات من الفئة 340 ب. وشملت موضوعات مجموعة العمل معايير الأهلية لاستلام المدفوعات التكميلية، والمبلغ الإجمالي للتمويل المجمع المتاح في السنة المالية المعنية، ومعايير تقسيم التمويل المجمع بين العيادات المجتمعية المؤهلة غير المستشفيات المؤهلة من الفئة 340 ب بما في ذلك توقيت وتكرار ومبلغ المدفوعات التكميلية الناتجة. تمت الموافقة على تعديل خطة الدولة (SPA). بالإضافة إلى ذلك، ينص إشعار نُشر في 28 يونيو ، 2023، على أن هيئة الخدمات الصحية بدبي ستقدم مدفوعات تكميلية لزيارات العيادات المجتمعية المؤهلة غير المستشفيات 340B لتواريخ الخدمة من 1 يوليو ، 2023 إلى 31 ديسمبر ، 2023، وفقًا لأحكام مشروع قانون الجمعية رقم 80.
69. ما هي عمليات حل الشكاوى والتظلمات التي سيتعين على المستفيدين من ميدي-كال معالجة مشاكل استحقاقات الصيدلية؟
وبالشراكة مع وزارة الشؤون الطبية الطبية، تلتزم هيئة خدمات الرعاية الصحية في دبي بتنفيذ عملية فعالة للشكاوى والتظلمات المتعلقة بالخدمات الطبية من Medi-Cal والإشراف عليها لضمان الفرز والإحالة و/أو التصرف المناسب. تم تحديد المتطلبات المحددة في طلب تقديم العروض رقم 196125-19، المستند أ، المرفق الثاني - عمليات نطاق العمل - حل الشكاوى والتظلمات. بالإضافة إلى ذلك، يتم نشر سياسة الشكاوى والتظلمات الخاصة بخدمات الرعاية الصحية في DHCS على صفحة الويب الخاصة بالانتقال إلى نظام Medi-Cal Rxx.
70. ما هي الشكاوى والتظلمات المتعلقة بالصيدليات التي سيتم التعامل معها من خلال Medi-Cal Rx؟
سيتم التعامل مع جميع الشكاوى والتظلمات المتعلقة بالصيدليات الخاصة بخدمات Medi-Cal Rx المقدمة بعد تولي Medi-Cal Rx العمليات بالكامل في 1 يناير 2022، من خلال مركز خدمة عملاء Medi-Cal Rx لفرزها وبحثها وحلها. للمزيد من المعلومات، يُرجى الاطلاع على سياسة الشكاوى والتظلمات الخاصة بخدمات الرعاية الصحية في DHCS ' Medi-Cal Rxal'.
71. كيف عالجت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) الشكاوى والتظلمات التي نشأت عن الخدمات المتعلقة بالصيدليات التي تقدمها خطط الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCPs) في أو قبل تولي Medi-Cal Rx بالكامل للعمليات (AOO)؟
يجب الفصل في الشكاوى والتظلمات المتعلقة بالصيدليات للخدمات المقدمة أو المطلوبة في أو قبل ذلك التاريخ 1 ، يناير من قبل موفر خدمات الرعاية الطبية المتعددة الأطراف التابع لخدمات الرعاية الطبية المتعددة2022 الأطراف، والتي تتعلق بالخدمات التي كان موفر خدمات الرعاية الطبية المتعددة الأطراف معرضًا للخطر بسببها، يجب أن يتم الفصل فيها بالكامل من قبل موفر خدمات الرعاية الطبية المتعددة الأطراف التابع لخدمات الرعاية الطبية المتعددة الأطراف وفقًا لخطاب جميع الخطط الصادر عن هيئة الخدمات الصحية في DHCS 17-006 وأي إصدارات لاحقة.
الشكاوى والتظلمات المتعلقة بالصيدليات التي يتلقاها مركز خدمة عملاء Medi-Cal Rx بعد الموعد الكامل للتشغيل الآلي الكامل لخدمات ميدي-كال Rx من قبل مركز خدمة عملاء ميدي-كال Rx (CSC) للخدمات المقدمة من برنامج Medi-Cal MCP في الموعد الكامل للتشغيل الآلي الكامل لخدمات ميدي-كال Rx أو قبله، سيتم تحويلها من قبل مركز خدمة عملاء ميدي-كال Rx إلى برنامج Medi-Cal MCP المناسب لحلها بالكامل.
سينصح مركز خدمات الرعاية الصيدلانية في Medi-Cal RxC أعضاء برنامج Medi-Cal MCP بضرورة الاتصال ببرنامج الرعاية الصيدلانية المتعددة الأطراف الخاص بهم لمثل هذه الشكاوى والتظلمات المتعلقة بالصيدليات.
لا يتأثر حق أعضاء برنامج Medi-Cal MCP في تقديم الشكاوى والتظلمات إلى برنامج Medi-Cal MCPs الخاص بهم للخدمات المتعلقة بالصيدليات المقدمة في أو قبل نظام Medi-Cal Rx الكامل AOO بسبب Medi-Cal Rx.
72. هل لدى Medi-Cal Rx آلية لمشاركة المعلومات حول الشكاوى والتظلمات مع خطة الرعاية المُدارة للمستفيد (MCP)؟
سيتاح لمقدمي خدمات ميدي-كال الطبية الوصول الكامل إلى السجلات الفردية للمستفيدين المسجلين في خطتهم عبر بوابة ميدي-كال Rx Web Portal، بما في ذلك توثيق الشكاوى والتظلمات. يمكن مراجعة هذه المعلومات من قبل مدير الخطة على أساس كل حالة على حدة حسب الحاجة. علاوة على ذلك، فيما يتعلق بالإبلاغ الخارجي عن الشكاوى والتظلمات الخارجية، تستكشف دائرة الصحة والخدمات الصحية الخيارات وستستفيد من الطرائق الحالية المتعلقة بمشاركة هذه المعلومات علنًا من خلال وسائل مختلفة مثل موقع دائرة الصحة والخدمات الصحية وبوابة البيانات المفتوحة.
73. ما هي آلية (آليات) الاستئناف التي ستكون متاحة للمستفيدين من ميدي-كال لمعالجة مشكلات استحقاقات الصيدلية؟
تمر الطعون من خلال عملية جلسات الاستماع العادلة في الولاية، والتي تدار من خلال إدارة كاليفورنيا للخدمات الاجتماعية. إذا لم يوافق المستفيدون من خدمات Medi-Cal على رفض أو تغيير خدمات Medi-Cal Rx، فيمكنهم طلب جلسة استماع عادلة من الولاية. يمكن طلب جلسات الاستماع العادلة عبر الإنترنت أو عن طريق الهاتف أو الفاكس أو البريد أو البريد الإلكتروني. لمزيد من المعلومات حول عملية جلسة الاستماع في الولاية، راجع إشعار الإجراء (NOA) الذي تلقيته أو قم بزيارة موقع جلسة الاستماع العادلة لخدمات الرعاية الصحية المنزلية الطبية(DHCS) أو موقع إدارة كاليفورنيا للخدمات الاجتماعية. يمكن للمستفيدين من ميدي-كال أيضًا الاتصال لطلب جلسة استماع عادلة للولاية مجانًا على الرقم 5253-952-852-8253-800-1 (TTY 8349-952-800-800-1). يُرجى ملاحظة أن الرقم قد يكون مشغولاً للغاية، لذا قد تصلك رسالة لمعاودة الاتصال لاحقاً.
74. إذا أراد أحد المستفيدين من برنامج Medi-Cal عقد جلسة استماع عادلة في الولاية، فهل هناك أي قيود زمنية؟
نعم، لدى المستفيدين من Medi-Cal 90 يومًا فقط لطلب جلسة استماع، بما يتوافق مع قانون الولاية المعمول به.
75. هل لا يزال بإمكان المستفيدين من برنامج Medi-Cal الحصول على علاجهم أثناء انتظار قرار جلسة الاستماع العادلة للولاية؟
نعم. للاستمرار في تلقي خدمات ميدي-كال Rx التي يوقفها و/أو يغيرها إشعار الرفض، يجب على المستفيدين من ميدي-كال طلب جلسة استماع في الولاية في غضون عشرة أيام من تاريخ إشعار الرفض، أو قبل التاريخ الذي ينص الإشعار على أن علاجك سيتوقف أو يتغير، أيهما أبعد.
عند طلب جلسة استماع عادلة في الولاية، يجب أن يشير المستفيدون من Medi-Cal إلى رغبتهم في الاستمرار في الحصول على خدمات Medi-Cal Rx أثناء عملية الاستماع. يُرجى ملاحظة أن الأمر قد يستغرق ما يصل إلى 90 يومًا حتى يتم البت في الحالة وإرسال القرار النهائي إلى المستفيد من Medi-Cal.
76. هل يمكن للمستفيدين من برنامج Medi-Cal أن يطلبوا جلسة استماع عادلة معجّلة من الولاية؟
نعم. يمكن للمستفيدين من برنامج Medi-Cal طلب جلسة استماع عاجلة من خلال تقديم خطاب من الطبيب يشرح فيه كيف أن الانتظار لمدة تصل إلى 90 يومًا قد يشكل خطرًا على حياتهم و/أو صحتهم. يجب على المستفيدين من Medi-Cal إرسال الخطاب مع طلب الاستماع. لمزيد من المعلومات حول عملية جلسات الاستماع في الولاية، يُرجى زيارة الموقع الإلكتروني لجلسات الاستماع العادلة لخدمات الرعاية الصحية في DHCS.
77. بالنسبة للطعون في قرارات تغطية ميدي-كال Rx التي يتخذها مزود خدمة ميدي-كال و/أو خطة الرعاية المدارة (MCP)، هل ستنشئ هيئة خدمات الرعاية الصحية في DHCS عملية استئناف خارجية منفصلة لتغطية ميدي-كال Rx حيث يقوم خبراء طبيون مستقلون بمراجعة القرارات؟
لا، في هذا الوقت، لا تستكشف دائرة خدمات الرعاية الصحية في DHCS إنشاء عملية مراجعة طبية مستقلة منفصلة، على غرار تلك التي تشرف عليها حاليًا إدارة الرعاية الصحية المُدارة في كاليفورنيا ل Medi-Cal Rx. وللتذكير، لن يتم رفض مطالبات ميدي-كال Rx لمطالبات الصيدليات من قبل مقدمي خدمات ميدي-كال و/أو مقدمي خدمات الرعاية الطبية المتعددة الأطراف؛ بل سيتم رفضها في البداية من قبل وزارة الشؤون الطبية ومراجعتها من قبل هيئة خدمات الرعاية الصحية في دبي للبت النهائي فيها. كما هو مذكور في مكان آخر في هذه الوثيقة، يمكن لمقدمي خدمات ميدي-كال الطعن في رفض ميدي-كال لعمليات صرف الأدوية بما يتوافق مع المتطلبات الموضحة في طلب تقديم العروض رقم 196125، المستند أ، المرفق الثاني - نطاق عمليات العمل - إدارة المطالبات، ومتطلبات قانون الولاية المعمول به، وسياسات/إجراءات هيئة خدمات الصحة والخدمات الطبية.
78. ما هي الطعون المتعلقة بالصيدليات التي سيتم التعامل معها من خلال Medi-Cal Rx؟
سيتم التعامل مع جميع الطعون المتعلقة بالصيدليات لخدمات Medi-Cal Rx المقدمة بعد تولي Medi-Cal Rx للعمليات بشكل كامل من خلال Medi-Cal Rx باستخدام عملية الاستماع العادلة الحالية للولاية، التي تدار من خلال إدارة كاليفورنيا للخدمات الاجتماعية، كما هو موضح في الأسئلة رقم 73-76 أعلاه.
79. كيف عالجت إدارة خدمات الرعاية الصحية الطعون المقدمة من المستفيدين من خطة الرعاية المدارة في إطار برنامج ميدي - كال التي نشأت عن الخدمات المتعلقة بالصيدليات التي تقدمها خطة ميدي - كال في أو قبل تولي خطة ميدي - كال Rx الكاملة للعمليات؟
يجب على مجمعات ميدي-كال MCPs أن تحل جميع طعون المستفيدين من برنامج Medi-Cal MCP التي نشأت نتيجة لقرار MCP المتعلق بالخدمات المتعلقة بالصيدليات التي كانت مجمعات ميدي-كال MCP معرضة لخطرها في أو قبل ذلك في نظام التشغيل الآلي الكامل لخدمات ميدي-كال Rx AOO. لا يتأثر حق أعضاء برنامج Medi-Cal MCP في تقديم الطعون إلى إدارة الرعاية الصحية المُدارة، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر الحق في المراجعة الطبية المستقلة، للخدمات المتعلقة بالصيدليات التي تقدمها مراكز Medi-Cal MCPs المقدمة في أو قبل نظام Medi-Cal Rx AOO الكامل، بخدمة Medi-Cal Rx.
80. هل أكملت إدارة خدمات الرعاية الصحية تحليلًا ماليًا قبل الانتقال؟
نعم. أكملت هيئة الخدمات الصحية بدبي تحليلاً ماليًا ل Medi-Cal Rx وشارك هذه المعلومات علنًا. تتوقع خدمات الرعاية الصحية في DHCS توفير ما يقرب من 309 مليون دولار أمريكي من الصندوق العام (GF) في الوفورات السنوية بحلول 2023-24. أدرجت إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS التقدير المالي لـ Medi-Cal Rx كجزء من عملية تقدير Medi-Cal نصف السنوية، وستقدم التعديلات اللازمة، إن وجدت، على التحليل المالي على أساس مستمر للمضي قدمًا.
81. ما هي عناصر الوفورات السنوية المتوقعة للصندوق العام البالغة 309 ملايين دولار بحلول 2023-24؟
تشمل عناصر وفورات الصندوق العام المتوقعة البالغة 309 مليون دولار بحلول 2023-24 على سبيل المثال لا الحصر العوامل التالية:
خصومات إضافية على الأدوية التكميلية الحكومية الناتجة عن تحول استخدام الأدوية من نظام تقديم الرعاية المدارة إلى نظام تقديم الرسوم مقابل الخدمة.
تطبيق الحد الأقصى لتكاليف المكونات المسموح بها (MAICs) للأدوية التي تتوفر لها ثلاثة (3) خيارات مكافئة أو أكثر من الخيارات المكافئة من حيث النوعية.
تخفيض التكاليف المتعلقة بالوظائف الإدارية لمديري المنافع الصيدلية المتعددين الذين تستخدمهم مختلف خطط الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCPs).
منهجية سداد رسوم Medi-Cal للرسوم مقابل الخدمة، والتي تشمل رسوم صرف 10.05 دولارًا أمريكيًا/ 13.20 دولارًا أمريكيًا.
تم تضمين مدفوعات تكميلية جديدة للعيادات 340B غير المستشفيات، والتي تسري مع الافتراض الكامل لعمليات ميدي-كال Rxal في يناير 1، 2022، في ميزانية 2021-22. انظر السؤال رقم 70 أعلاه لمزيد من المعلومات.
كما هو مذكور في السؤال رقم 80 أعلاه، سيتم تحديث أي تعديلات على التقديرات المالية لـ Medi-Cal Rxal، بما في ذلك توقعات الوفورات، كجزء من عملية تقدير Medi-Cal نصف السنوية.
82. هل يشمل برنامج Medi-Cal Rx خيارات طلب الصيدليات عبر البريد؟
نعم. تتوفر خيارات الطلب عبر البريد في Medi-Cal من خلال Medi-Cal Rx. إذا كانت الصيدلية مزود صيدلية مسجل لدى Medi-Cal، فيمكن للصيدلية صرف الدواء في الموقع أو من خلال خدمة الطلب عبر البريد. ضمنت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) استمرار خيار خدمة الطلب البريدي الفعال لخدمات صيدلية Medi-Cal.
83. هل تعلن إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) عن عقود الخصم التكميلي للأدوية التكميلية لصيدليات ميدي-كال؟
لا. يحمي كل من قانون الولاية والقانون الفيدرالي سرية عقود خصم الأدوية التكميلية.
84. هل مطلوب من متعاقد Medi-Cal Rx Contractor التعاقد مع الصيدليات الموجودة في الشبكات الحالية؟
لا. لا تتعاقد إدارة ماجلان ميديكيد (MMA) مع أي من مقدمي الخدمات الطبية (MMA). تحتفظ إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بجميع أنشطة تسجيل مقدمي الخدمات بالإضافة إلى صيانة شبكة صيدليات Medi-Cal.
84. كم عدد الصيدليات النشطة المرخصة في كاليفورنيا المسجلة في برنامج Medi-Cal للرسوم مقابل الخدمة؟
وفقًا لبيانات إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) لشهر يناير 2023، فإن 6,547 من مقدمي خدمات الصيدلة المرخصين في كاليفورنيا مسجلون في برنامج Medi-Cal للرسوم مقابل الخدمة.
85. هل يبذل برنامج ميدي-كال جهدًا لتسجيل الصيدليات التي تشكل جزءًا من شبكات خطة الرعاية المدارة (MCP) ولكنها غير مسجلة في برنامج ميدي-كال للرسوم مقابل الخدمة؟
منذ تولي Medi-Cal Rx الكامل لـ Medi-Cal Rx (AOO) في 1 يناير 2022، يستخدم Medi-Cal Rx شبكة Medi-Cal الواسعة على مستوى الولاية من الصيدليات المسجلة كمزودي خدمة Medi-Cal. تمثل الصيدليات المسجلة في برنامج Medi-Cal الغالبية العظمى من جميع الصيدليات المرخصة في كاليفورنيا. يستخدم برنامج Medi-Cal MCPs حاليًا هذه الصيدليات نفسها بالإضافة إلى بعض الصيدليات الإضافية التي لم يتم تسجيلها بعد كمزودي خدمات صيدلية لبرنامج Medi-Cal. قامت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بتحليل شبكات صيدليات برنامج الرعاية الصحية المدارة، وحددت الثغرات المحتملة حيث تقدم الصيدليات خدمات الرعاية المدارة ولكنها غير مسجلة في نظام الرسوم مقابل الخدمة، وأرسلت إشعارات إلى تلك الصيدليات لتذكيرها بضرورة التسجيل كمزود صيدليات في برنامج Medi-Cal للاستمرار في خدمة سكان Medi-Cal من خلال Medi-Cal Rx اعتبارًا من نظام التشغيل والصيانة الكامل.
86. ما الصفة التي يُتوقع أن تشارك بها خطط الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCPs) والكيانات الأخرى في اجتماعات مجلس مراجعة استخدام الأدوية العالمي (DUR) التابع ل Medi-Cal ولجان الصيدلة الأخرى التي تديرها إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS)؟
في الوقت الحالي وما بعد المرحلة الانتقالية، تتوقع إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS أن تستمر موفري خدمات الرعاية الصحية الشاملة في ميدي-كال والأطراف المعنية الأخرى في المشاركة في الاجتماعات المتعلقة بمجلس إدارة خدمات الرعاية الصحية الشاملة في ميدي-كال وفي لجان الصيدلة الأخرى التي تديرها إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS، حسب الحاجة. بالإضافة إلى ذلك، تعمل إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS بشكل مستمر ونشط على تقييم وتقدير كيفية المشاركة والتعاون بشكل أكثر فعالية مع مراكز الرعاية الصحية متعددة الأطراف التابعة ل Medi-Cal والكيانات الأخرى في المناقشات والقرارات المتعلقة بسياسة صيدلية Medi-Cal للمضي قدمًا.
87. هل لدى إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) خدمة اشتراك للحصول على التحديثات والأخبار المتعلقة بخدمة ميدي-كال Rx؟
نعم، تسمى خدمة الاشتراك في Medi-Cal Rx (MCRxSS). نشجع جميع الأطراف المهتمة على التسجيل في MCRxSS لتلقي الأخبار والتحديثات المتعلقة بـ Medi-Cal Rx.
