الأسئلة الشائعة (FAQs) لمقدمي خدمات وعيادات العاملين الصحيين المجتمعيين في Medi-Cal (CHW) &​​ 

الأسئلة الشائعة (FAQs) لخدمات وعيادات العاملين الصحيين المجتمعيين في Medi-Cal (CHW)​​ 

إن​​  التالية​​  الأسئلة الشائعة​​  توفير​​  إضافي​​  إرشاد​​  و​​  التوضيح​​  إلى​​  Medi-Cal​​  مقدمي الخدمات والأعضاء فيما يتعلق بخدمات العاملات الصحيات المجتمعيات، والمراكز الصحية المؤهلة اتحاديًا (FQHC)، والعيادات الصحية الريفية (RHCs)، والعيادات القبلية. للمزيد من المعلومات عن خدمات الرعاية الصحية المجتمعية​​  من فضلك​​  انظر​​  فإن​​  الأسئلة الشائعة حول المعلومات العامة لخدمات العاملين الصحيين المجتمعيين  في Medi-Cal.​​ 

1. هل يمكن أن يكون مركز الرعاية الصحية الأولية أو مركز الرعاية الصحية الريفية مزودًا مشرفًا بموجب سياسة Medi-Cal CHW؟​​ 

لا. وفقًا لخطة ولاية كاليفورنيا الطبية وسياسة Medi-Cal الحالية، لا يمكن أن يكون مقدم الخدمة المشرف إلا مقدم خدمة مرخصًا؛ أو مستشفى؛ أو عيادة خارجية على النحو المحدد في الباب 42 من مدونة اللوائح الفيدرالية (CFR) القسم 440.90، والتي تشمل مذكرة اتفاق الخدمات الصحية الهندية (IHS) 638 عيادة ومركز صحي مؤهل اتحاديًا (FQHC) أو صيدلية أو منظمة مجتمعية (CBO) أو سلطة قضائية صحية محلية (LHJ).​​ 

2. إذا كانت مراكز الرعاية الصحية الأولية ومراكز الرعاية الصحية الإقليمية لا تستطيع الإشراف على مقدمي الخدمات، فهل يعني ذلك أنها لا تستطيع توظيف واستخدام خدمات العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين في ممارساتها؟​​ 

لا تحظر سياسة ميدي-كال الحالية على مراكز الرعاية الصحية الأولية ومراكز الرعاية الصحية الإقليمية توظيف عاملات الرعاية الصحية الأولية والمراكز الصحية الإقليمية وتقديم خدمات عاملات الرعاية الصحية الأولية في ممارساتها. في الواقع، توظف العديد من مراكز الرعاية الصحية الأسرية والمراكز الصحية الإقليمية حاليًا خدمات العاملات الصحيات المجتمعية وتقدمها كجزء من مجموعة كاملة من خدمات الرعاية الأولية.​​ 

ومع ذلك، وكما هو مذكور في السؤالين رقم 5 ورقم 6 أدناه، فإن هذه الخدمات غير قابلة للسداد.​​ 

3. كيف تعمل فواتير العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين بالنسبة لمراكز الرعاية الصحية الأولية والمراكز الصحية الإقليمية التي تخدم أعضاء الرعاية المدارة من قبل ميدي-كال؟​​ 

يجوز لمراكز الرعاية الصحية الأسرية والمراكز الصحية الإقليمية التي تخدم أعضاء برنامج Medi-Cal المسجلين في الرعاية المدارة ويتلقون خدمات الرعاية الصحية من خلال خطة الرعاية المدارة (MCP) المخصصة لهم أن تقدم فواتير زيارات العاملين الصحيين المجتمعيين إلى مراكز الرعاية الصحية المجتمعية الخاصة بهم. عملاً بالقسم 14087.325 (د) من قانون W&I Code 14087.325 (د), يُطلب من برنامج Medi-Cal MCPs أن يسدد لمراكز الرعاية الصحية الأولية أو مراكز الرعاية الصحية الإقليمية المتعاقد معها بطريقة لا تقل عن مستوى ومبلغ المدفوعات التي كان برنامج Medi-Cal MCP سيقدمها لنفس نطاق الخدمات إذا كانت الخدمات مقدمة من نوع آخر من مقدمي الخدمات غير مراكز الرعاية الصحية الأولية أو مراكز الرعاية الصحية الإقليمية. يُطلب من مراكز الرعاية الصحية الأولية ومراكز الرعاية الصحية الإقليمية الإبلاغ عن جميع مدفوعات برنامج الرعاية الصحية الأولية المدارة التي تتلقاها مقابل تقديم خدمات العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين في طلبات التسوية السنوية المقدمة إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية المنزلية ما لم تكن هذه المدفوعات عبارة عن مدفوعات حوافز مالية للرعاية المدارة مستثناة من عملية التسوية.​​ 

4. هل يتم الإبلاغ عن المدفوعات من برنامج حماية المستهلك إلى مركز دبي للسلع المتعددة الأطراف أثناء عملية التسوية؟​​ 

نعم. يُطلب من مراكز الرعاية الصحية الأولية ومراكز الرعاية الصحية الإقليمية الإبلاغ عن جميع مدفوعات برنامج الرعاية الصحية المنزلية المدارة التي تتلقاها مقابل تقديم خدمات العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين في تقارير التسوية السنوية المقدمة إلى مركز خدمات الرعاية الصحية المنزلية ما لم تكن هذه المدفوعات مدفوعات حوافز مالية للرعاية المدارة مستثناة من عملية التسوية.​​   

5. هل يمكن لمراكز الرعاية الصحية الأولية ومراكز الرعاية الصحية الإقليمية الحصول على تعويضات نظام الدفع المرتقب (PPS) عن خدمات العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين من هيئة الصحة والخدمات الصحية بدبي؟​​ 

No. Pursuant to Welfare and Institution Code (WIC) section 14132.10 (g) and Attachment 4.19-B of the California Medicaid State Plan, only visits with specified physicians and other non-physician health professionals are PPS reimbursable visits. The services provided by CHWs are not considered PPS eligible visits; rather, they are categorized as “incident to” physician services and do not qualify for PPS reimbursement. DHCS would also note that the PPS rate is designed to reimburse FQHCs and RHCs for the average projected per-visit cost of all allowable Medi-Cal services, including CHWs, which are already built into their rate and thus would be another reason why FQHCs and RHCs cannot bill separately for CHW services.​​ 

6.   Can FQHCs and RHCs receive the differential “wrap” payment for CHW services from DHCS?​​ 

No. According to WIC section 14132.100(h), DHCS reimburses FQHCs and RHCs for the difference between the payments received from MCPs and the payments that the FQHC or RHC would have received under the PPS for eligible visits. Since CHW services are not PPS eligible visits and are not reimbursed at the PPS rate, as noted in question #5 above, the differential “wrap” payment is not permitted.​​ 

7. ما هي العملية إذا لم تكن تكلفة خدمات العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين في مراكز الرعاية الصحية الأولية أو مراكز الرعاية الصحية الإقليمية مدرجة في معدل نظام تقييم الأداء واختارت إضافة الخدمة؟​​ 

في الحالات التي لا تتحمل فيها مراكز الرعاية الصحية الأولية أو مراكز الرعاية الصحية الإقليمية تكلفة خدمات عاملات الرعاية الصحية المنزلية الصحية في معدل نظام تقييم الأداء الخاص بها وتختار إضافة الخدمة، قد تكون مؤهلة للتقدم بطلب تغيير في نطاق الخدمات (CSOSR) بموجب القسم 14132.100 (هـ) من نظام الرعاية الصحية الأولية إذا استوفت المعايير المحددة المبينة في النظام الأساسي لاستيعاب الخدمات الإضافية.​​ 

8. بالنسبة لمراكز FQHCs ومراكز الرعاية الصحية الأولية والمراكز الصحية الإقليمية التي لديها خدمات صيدلية مقتطعة من معدل نظام دعم البرامج والمشاريع، هل يغير هذا أي شيء بالنسبة لاستحقاقات العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين في ميدي-كال نظراً لإضافة الصيدليات كمقدمي خدمات مشرفين اعتباراً من أكتوبر 1 ، 2024 ؟​​ 

As of October 1, 2024, Medi-Cal enrolled pharmacy providers are able to supervise CHWs and bill for covered CHW services that support pharmacy services, such as health education, health navigation, screening and assessment, and individual support or advocacy. CHWs are not able to provide any pharmacy-related services that require a professional license. Accordingly, enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs that have pharmacy services carved out of the PPS rate may bill CHW services that support pharmacy services. Enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs may not bill CHW services that do not support pharmacy services or that are otherwise reflected in the FQHC’s/RHC’s scope of services or existing PPS rate.​​ 

Pursuant to subdivision (k) of WIC section 14132.100, FQHCs and RHCs may elect to have pharmacy services carved out of the PPS reimbursement rate and be reimbursed for pharmacy services on a fee-for-service basis. Upon election, costs associated with pharmacy services are adjusted out of the FQHC’s or RHC’s PPS rate. Pharmacies that have been carved out of an FQHC’s/RHC’s scope of services enroll in Medi-Cal as a separate provider with a unique National Provider Identification (NPI) number.​​ 

تخطط إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS لإصدار المزيد من الإرشادات حول هذا الموضوع في نشرة سياسة Medi-Cal المستقبلية.​​ 

9. هل يمكن أن تتلقى عيادات هيئة الصحة للبلدان الأمريكية والمراكز الصحية القبلية القبلية ذات الجودة العالية تعويضاً عن خدمات العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين؟​​ 

نعم. تسدد خدمات الرعاية الصحية المنزلية الصحية المتكاملة لعيادات IHS-MOA والعيادات القبلية التابعة لوزارة الصحة والخدمات الاجتماعية لخدمات العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين بمعدل السداد من خلال نظام التأمين الصحي الشامل. بالإضافة إلى ذلك، لا تنطبق لوائح العيادة فيما يتعلق بالجدران الأربعة للعيادة القبلية 638 على خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين الصحيين الذين يتم سداد تكاليفها بمعدل Medi-Cal FFS، لذلك يمكن تقديمها داخل المجتمع عندما يشرف عليها أحد مراكز الرعاية الصحية القبلية التابعة لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية الدولية أو مركز الرعاية الصحية القبلية FQHC.​​ 

10.  إذا كان أحد أعضاء برنامج Medi-Cal يتلقى خدمات إدارة الرعاية المعززة (ECM) التي تقدمها خطة الرعاية المدارة من Medi-Cal في إطار خطة الرعاية المدارة من Medi-Cal في إطار CalAIM، فهل يمكنه أيضًا تلقي خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين؟​​ 

DHCS recognizes that many ECM providers are starting to provide standalone CHW services. For clarification, providers must not “double bill” both ECM and CHW services for the same Member, during the same time period. The scope of ECM is broad and is inclusive of all the services within the CHW benefit. Thus, billing a standalone CHW service for a Member receiving ECM is duplicative. For Members not yet enrolled in ECM, CHW providers may provide outreach for ECM and bill for this outreach through the standalone CHW benefit if the following conditions are met. First, outreach for ECM enrollment may only be billed under the standalone CHW benefit if the same provider is not receiving payment from an MCP for the same outreach through ECM. Second, all other requirements for the CHW benefit must be met whenever this benefit is used for ECM outreach. Of note, the exclusion for double billing is determined at the member level, not the provider level. In practice, this means that providers cannot submit claims for the CHW billing codes for Medi-Cal members who are actively receiving ECM during a date of service. However, these providers can bill for CHW services for Medi-Cal members prior to ECM enrollment after they graduate or conclude ECM services if a member refuses or is otherwise ineligible for ECM.​​ 

11. بمن يمكنني الاتصال إذا كانت لدي أسئلة؟​​ 

يمكن للمشرفين على مقدمي الخدمات الصحية المنزلية والعاملين الصحيين الصحيين توجيه الأسئلة على النحو التالي:​​