إن التالية الأسئلة الشائعة توفير إضافي إرشاد و التوضيح إلى Medi-Cal مقدمي الخدمات والأعضاء فيما يتعلق بخدمات العاملات الصحيات المجتمعيات، والمراكز الصحية المؤهلة اتحاديًا (FQHC)، والعيادات الصحية الريفية (RHCs)، والعيادات القبلية. للمزيد من المعلومات عن خدمات الرعاية الصحية المجتمعية من فضلك انظر فإن الأسئلة الشائعة حول المعلومات العامة لخدمات العاملين الصحيين المجتمعيين  في Medi-Cal.

العيادات

1. هل يمكن أن يكون مركز الرعاية الصحية المؤهل اتحاديًا (FQHC) أو مركز الرعاية الصحية الريفية (RHC) مقدم خدمة مشرفًا بموجب سياسة برنامج Medi-Cal CHW؟

لا. وفقًا لخطة ولاية كاليفورنيا ميديكيد وسياسة ميديكال الحالية، لا يمكن أن يكون مقدم الخدمة المشرف إلا مقدم خدمة مرخصًا؛ أو مستشفى؛ أو عيادة خارجية كما هو محدد في الباب 42 من قانون اللوائح الفيدرالية (CFR) القسم 440.90، والتي تشمل عيادة مذكرة اتفاقية خدمات الصحة الهندية (IHS) رقم 638 ومركز الرعاية الصحية المؤهل الفيدرالي القبلي؛ أو صيدلية؛ أو منظمة مجتمعية (CBO)؛ أو سلطة صحية محلية (LHJ).

2. إذا لم تتمكن مراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحادياً ومراكز الرعاية الصحية الريفية من الإشراف على مقدمي الخدمات، فهل يعني ذلك أنه لا يمكنهم توظيف واستخدام خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين في ممارساتهم؟

لا تحظر سياسة ميدي-كال الحالية على مراكز الرعاية الصحية الأولية ومراكز الرعاية الصحية الإقليمية توظيف عاملات الرعاية الصحية الأولية والمراكز الصحية الإقليمية وتقديم خدمات عاملات الرعاية الصحية الأولية في ممارساتها. في الواقع، توظف العديد من مراكز الرعاية الصحية الأسرية والمراكز الصحية الإقليمية حاليًا خدمات العاملات الصحيات المجتمعية وتقدمها كجزء من مجموعة كاملة من خدمات الرعاية الأولية.

ومع ذلك، وكما هو مذكور في السؤالين رقم 6 ورقم 7 أدناه، فإن هذه الخدمات غير قابلة للاسترداد.

3. كيف تتم عملية فوترة العاملين الصحيين المجتمعيين في مراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحاديًا ومراكز الرعاية الصحية الريفية التي تخدم أعضاء برنامج الرعاية الصحية المُدارة Medi-Cal؟

يجوز لمراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحادياً ومراكز الرعاية الصحية الريفية التي تخدم أعضاء برنامج Medi-Cal المسجلين في الرعاية المدارة والذين يتلقون خدمات الرعاية الصحية من خلال خطة الرعاية المدارة المخصصة لهم (MCP) أن تقوم بتحصيل رسوم زيارات العاملين الصحيين المجتمعيين من خطط الرعاية المدارة الخاصة بهم. عملاً بأحكام المادة 14087.325(د) من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات (WIC)، يُطلب من مقدمي خدمات الرعاية الصحية في برنامج Medi-Cal MCPs سداد تكاليف مراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحاديًا أو مراكز الرعاية الصحية الريفية المتعاقدة بطريقة لا تقل عن مستوى ومقدار الدفع الذي سيقدمه مقدمو خدمات الرعاية الصحية في برنامج Medi-Cal MCP لنفس نطاق الخدمات إذا تم تقديم الخدمات من قبل نوع آخر من مقدمي الخدمات غير مراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحاديًا أو مراكز الرعاية الصحية الريفية. يتعين على مراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحادياً ومراكز الرعاية الصحية الريفية الإبلاغ عن جميع مدفوعات برنامج Medi-Cal MCP التي تم استلامها مقابل تقديم خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين في طلبات التسوية السنوية المقدمة إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية، ما لم تكن هذه المدفوعات عبارة عن مدفوعات حوافز مالية للرعاية المدارة مستبعدة من عملية التسوية.

4. هل يُطلب من مقدمي الرعاية الصحية الأولية (MCPs) تعويض مراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحاديًا (FQHCs) ومراكز الرعاية الصحية الريفية (RHCs) عن خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين (CHWs)؟

نعم. يجب على مقدمي الرعاية الصحية الأولية (MCPs) سداد ما لا يقل عن معدل جدول رسوم Medi-Cal لخدمات العاملين الصحيين المجتمعيين (انظر أيضًا السؤال رقم 3 أعلاه).  بالنسبة لمراكز الرعاية الصحية الأولية الخاضعة لاتفاقية دفع رأسي مع مراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحادياً وعيادات الرعاية الصحية الريفية، فإن خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين مضمنة بالفعل في دفعة الدفع الرأسي. لا تعتبر خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين بمثابة لقاء قابل للفوترة ضمن نظام الدفع المسبق (PPS) وليست مؤهلة للحصول على معدل الدفع التفاضلي (الشامل) لبرنامج الرعاية الطبية (MCP). للاطلاع على متطلبات الفوترة والمطالبة والدفع والوصول الحالية لبرنامج MCP، يرجى الرجوع إلى خطاب الخطة الشاملة (APL) 24-006.

5. هل يتم الإبلاغ عن الدفعة من برنامج MCP إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) أثناء عملية المطابقة؟

نعم. يُطلب من مراكز الرعاية الصحية الأولية ومراكز الرعاية الصحية الإقليمية الإبلاغ عن جميع مدفوعات برنامج الرعاية الصحية المنزلية المدارة التي تتلقاها مقابل تقديم خدمات العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين في تقارير التسوية السنوية المقدمة إلى مركز خدمات الرعاية الصحية المنزلية ما لم تكن هذه المدفوعات مدفوعات حوافز مالية للرعاية المدارة مستثناة من عملية التسوية.  

6. هل يمكن لمراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحادياً (FQHCs) ومراكز الرعاية الصحية الريفية (RHCs) الحصول على تعويضات من نظام الدفع المستقبلي (PPS) مقابل خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين (CHWs) من إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS)؟

لا. وفقًا للقسم 14132.10 (ز) من برنامج WIC والملحق 4.19-ب من خطة ولاية كاليفورنيا Medicaid، فإن الزيارات التي يتم سدادها من خلال نظام الدفع المسبق (PPS) هي فقط الزيارات التي تتم مع أطباء محددين وغيرهم من المهنيين الصحيين غير الأطباء. لا تعتبر الخدمات التي يقدمها العاملون الصحيون المجتمعيون زيارات مؤهلة لنظام الدفع المسبق؛ بل يتم تصنيفها على أنها "تابعة" لخدمات الطبيب ولا تستوفي شروط استرداد تكاليف نظام الدفع المسبق. كما تشير إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) إلى أن معدل نظام الدفع المسبق (PPS) مصمم لتعويض مراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحاديًا (FQHCs) ومراكز الرعاية الصحية الريفية (RHCs) عن متوسط التكلفة المتوقعة لكل زيارة لجميع خدمات Medi-Cal المسموح بها، بما في ذلك العاملين الصحيين المجتمعيين (CHWs)، والتي تم تضمينها بالفعل في معدلهم، وبالتالي سيكون هذا سببًا آخر لعدم قدرة مراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحاديًا (FQHCs) ومراكز الرعاية الصحية الريفية (RHCs) على إصدار فواتير منفصلة لخدمات العاملين الصحيين المجتمعيين (CHWs).

7. هل يمكن لمراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحادياً ومراكز الرعاية الصحية الريفية الحصول على دفعة "التغطية" التفاضلية لخدمات العاملين الصحيين المجتمعيين من إدارة خدمات الرعاية الصحية؟

لا. وفقًا للقسم 14132.100(ح) من قانون WIC، تقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بتعويض مراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحاديًا (FQHCs) ومراكز الرعاية الصحية الريفية (RHCs) عن الفرق بين المدفوعات المستلمة من برامج الرعاية الصحية الأولية (MCPs) والمدفوعات التي كان من المفترض أن تتلقاها مراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحاديًا أو مراكز الرعاية الصحية الريفية بموجب نظام الدفع المسبق (PPS) للزيارات المؤهلة. بما أن خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين ليست زيارات مؤهلة لنظام الدفع المسبق ولا يتم تعويضها بمعدل نظام الدفع المسبق، كما هو مذكور في السؤال رقم 4 أعلاه، فإن الدفع التفاضلي "الشامل" غير مسموح به.

8. ما هي الإجراءات المتبعة إذا لم يكن لدى مركز الرعاية الصحية المؤهل اتحاديًا أو مركز الرعاية الصحية الريفية تكلفة خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين في معدل نظام الدفع المسبق الخاص به، واختار إضافة الخدمة؟

في الحالات التي لا تتحمل فيها مراكز الرعاية الصحية الأولية أو مراكز الرعاية الصحية الإقليمية تكلفة خدمات عاملات الرعاية الصحية المنزلية الصحية في معدل نظام تقييم الأداء الخاص بها وتختار إضافة الخدمة، قد تكون مؤهلة للتقدم بطلب تغيير في نطاق الخدمات (CSOSR) بموجب القسم 14132.100 (هـ) من نظام الرعاية الصحية الأولية إذا استوفت المعايير المحددة المبينة في النظام الأساسي لاستيعاب الخدمات الإضافية.

9. بالنسبة لمراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحادياً ومراكز الرعاية الصحية الريفية التي تم فصل خدمات الصيدلة فيها عن معدل نظام الدفع المسبق، هل يغير هذا أي شيء فيما يتعلق بمزايا برنامج Medi-Cal CHW بالنظر إلى إضافة الصيدليات كمقدمي خدمات مشرفين اعتبارًا من أكتوبر 1 ، 2024 ؟

اعتبارًا من أكتوبر 1 ، 2024 ، أصبح بإمكان مقدمي خدمات الصيدلة المسجلين في برنامج Medi-Cal الإشراف على العاملين الصحيين المجتمعيين وتقديم فواتير مقابل خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين المغطاة التي تدعم خدمات الصيدلة، مثل التثقيف الصحي، والتوجيه الصحي، والفحص والتقييم، والدعم الفردي أو المناصرة. لا يستطيع العاملون الصحيون المجتمعيون تقديم أي خدمات متعلقة بالصيدلة تتطلب ترخيصًا مهنيًا. وبناءً على ذلك، يجوز لمقدمي خدمات الصيدلة المسجلين المرتبطين بمراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحادياً أو مراكز الرعاية الصحية الريفية الذين تم استبعاد خدمات الصيدلة الخاصة بهم من معدل نظام الدفع المسبق، إصدار فواتير لخدمات العاملين الصحيين المجتمعيين الذين يدعمون خدمات الصيدلة. لا يجوز لمقدمي خدمات الصيدلة المسجلين المرتبطين بمراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحاديًا أو مراكز الرعاية الصحية الريفية إصدار فواتير لخدمات العاملين الصحيين المجتمعيين التي لا تدعم خدمات الصيدلة أو التي تنعكس بشكل آخر في نطاق خدمات مراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحاديًا أو مراكز الرعاية الصحية الريفية أو معدل نظام الدفع المسبق الحالي.

عملاً بالبند الفرعي (ك) من المادة 14132.100 من قانون WIC، يجوز لمراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحادياً ومراكز الرعاية الصحية الريفية اختيار استبعاد خدمات الصيدلة من معدل سداد نظام الدفع المسبق والحصول على تعويض عن خدمات الصيدلة على أساس الدفع مقابل الخدمة. عند الانتخاب، يتم تعديل التكاليف المرتبطة بخدمات الصيدلية من معدل نظام الدفع المسبق (PPS) الخاص بمركز الرعاية الصحية المؤهل اتحاديًا (FQHC) أو مركز الرعاية الصحية الريفية (RHC). الصيدليات التي تم فصلها عن نطاق خدمات مراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحاديًا أو مراكز الرعاية الصحية الريفية تسجل في برنامج Medi-Cal كمزود منفصل برقم تعريف وطني فريد للمزود (NPI).

10. هل يمكن لعيادات IHA-MOA ومراكز الرعاية الصحية المؤهلة التابعة للقبائل الحصول على تعويضات مقابل خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين؟

نعم. تسدد خدمات الرعاية الصحية المنزلية الصحية المتكاملة لعيادات IHS-MOA والعيادات القبلية التابعة لوزارة الصحة والخدمات الاجتماعية لخدمات العاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين بمعدل السداد من خلال نظام التأمين الصحي الشامل. بالإضافة إلى ذلك، لا تنطبق لوائح العيادة فيما يتعلق بالجدران الأربعة للعيادة القبلية 638 على خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين الصحيين الذين يتم سداد تكاليفها بمعدل Medi-Cal FFS، لذلك يمكن تقديمها داخل المجتمع عندما يشرف عليها أحد مراكز الرعاية الصحية القبلية التابعة لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية الدولية أو مركز الرعاية الصحية القبلية FQHC.

11. بمن أتصل إذا كانت لدي أسئلة؟

يمكن للمشرفين على مقدمي الخدمات الصحية المنزلية والعاملين الصحيين الصحيين توجيه الأسئلة على النحو التالي:

• For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.
• للاستفسار عن فواتير برنامج الرعاية الطبية، يرجى الاتصال ببرنامج الرعاية الطبية مباشرة. للعثور على خطة الرعاية الصحية المدارة للعضو، تفضل بزيارة دليل خطط الرعاية الصحية المدارة لبرنامج Medi-Cal | DHCS.
• للاستفسارات المتعلقة بسياسات ومزايا برنامج Medi-Cal، يرجى الاتصال بقسم المزايا في إدارة خدمات الرعاية الصحية على العنوان التالي: CHWBenefit@dhcs.ca.gov.