الأسئلة الشائعة حول خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين في Medi-Cal - معلومات عامة
توفر الأسئلة الشائعة التالية (FAQs) إرشادات وتوضيحات إضافية لأعضاء Medi-Cal ومقدمي الخدمات فيما يتعلق بخدمات عامل صحة المجتمع (CHW).
معلومات عامة
1. ما هو CHW؟
CHWs هم مهنيون صحيون موثوقون ومدربون وغير مرخصين يلعبون دورًا حيويًا في تعزيز صحة ورفاهية أعضاء Medi-Cal. تساعد CHWs الأعضاء الذين قد يواجهون تحديات، مثل الحواجز الثقافية أو اللغوية في التواصل مع مقدمي الرعاية الصحية، من خلال ربط العضو بالخدمات التي يحتاجها. تُعرف CHWs بمجموعة متنوعة من العناوين، بما في ذلك المروجون وممثلو صحة المجتمع والملاحون وأخصائيو الوقاية من العنف والملاحون في تعاطي المخدرات وملاحو الصحة السلوكية، من بين عناوين أخرى.
2. ما أنواع الخدمات التي قد تقدمها CHWs لعضو Medi-Cal؟
يمكن للعاملين الصحيين الصحيين المجتمعيين تقديم الخدمات التالية:
- الصحة التعليم لتعزيز صحة عضو Medi-Cal أو معالجة العوائق التي تحول دون الرعاية الصحية، بما في ذلك توفير المعلومات أو التعليمات حول الموضوعات الصحية. قد يشمل التثقيف الصحي التدريب وتحديد الأهداف لتحسين قدرة العضو على إدارة حالته الصحية ذاتيًا.
- الملاحة الصحية لمساعدة أعضاء Medi-Cal في الوصول إلى الرعاية الصحية، وفهم نظام الرعاية الصحية، والمشاركة في الرعاية الخاصة بهم، والاتصال بموارد المجتمع اللازمة لتعزيز صحتهم و/أو معالجة الحواجز، بما في ذلك الترجمة/الترجمة الطبية أو خدمات النقل، والدعم لمعالجة احتياجات المحددات الاجتماعية للصحة (SDOH) غير الملباة التي تؤثر على تشخيص العضو وعلاجه وصحته العامة، مثل الغذاء أو السكن أو المرافق أو النقل (يشار إليها أحيانًا بخدمات تكامل الصحة المجتمعية). في إطار الملاحة الصحية، قد توفر CHWs أيضًا ما يلي:
- العمل كحلقة وصل ثقافية أو المساعدة في تطوير أو صياغة خطة الرعاية أو العلاج، والتي يجب مراجعتها والموافقة عليها من قبل مزود مرخص.
- التواصل وتنسيق الموارد لتشجيع وتسهيل استخدام الخدمات الوقائية المناسبة.
- ساعد العضو في تحديد و/أو اختيار مقدم الرعاية الأولية الذي يلبي احتياجاته الفردية.
- ساعد العضو في التسجيل الأولي أو الحفاظ على التسجيل في Medi-Cal (بما في ذلك الدعم في الحصول على الوثائق اللازمة المتعلقة بالتسجيل) بالإضافة إلى البرامج الحكومية أو برامج المساعدة الأخرى (مثل CalWorks أو CalFresh، من بين أمور أخرى) المتعلقة بتحسين صحتهم.
- الفحص و التقييم الذي يساعد أعضاء Medi-Cal على التواصل مع الخدمات المناسبة لتحسين صحتهم.
- الدعم الفردي أو المناصرة التي تساعد أعضاء Medi-Cal في منع ظهور أو تفاقم الحالة الصحية والمساعدة في منع الإصابة أو العنف.
قد تقدم CHWs أيضًا خدمات الوقاية من العنف، وهي خدمات وقائية قائمة على الأدلة ومستنيرة للصدمات ومستجيبة ثقافيًا، يقدمها أفراد مؤهلون للحد من حالات الإصابة العنيفة أو إعادة الإصابة والصدمات والأضرار ذات الصلة، ودعم التعافي والاستقرار وتحسين النتائج الصحية.
3. كيف أتلقى خدمات CHW؟
يحدد الموفر المرخص أولاً أن عضو Medi-Cal سيستفيد من خدمات CHW ويوصي بخدمات CHW. يمكن أن يكون المزود المرخص طبيبًا أو طبيب أسنان أو مقدم رعاية سلوكية أو ممرضة أو قابلة أو أي مزود مرخص آخر.
على سبيل المثال، قد يحدد مقدمو الخدمات المرخصون أن عضو Medi-Cal يمكن أن يستفيد من خدمات CHW إذا كان عضو Medi-Cal الذي يعاني من حالة صحية مزمنة واحدة أو أكثر (بما في ذلك الصحة السلوكية) أو التعرض للعنف المجتمعي أو المنزلي والصدمات، معرضًا لخطر الإصابة بحالة صحية مزمنة أو التعرض للصحة البيئية، ويواجه حواجز تلبي احتياجاته الصحية أو الاجتماعية المتعلقة بالصحة، و/أو الذي سيستفيد من الخدمات الوقائية، سيكون مؤهلاً للحصول على خدمات CHW.
للمساعدة في زيادة الوصول إلى الرعاية وتقليل الحواجز أمام أعضاء Medi-Cal، أصدرت DHCS توصية دائمة على مستوى الولاية تسمح لجميع أعضاء Medi-Cal الذين يستوفون معايير الأهلية المحددة لتلقي خدمات CHW بالاستفادة من خدمات CHW. تفي هذه التوصية بالمتطلبات الفيدرالية الواردة في القسم 440.130 (ج) من العنوان 42 من قانون اللوائح الفيدرالية للطبيب أو غيره من الممارسين المرخصين للفنون الصحية الذين يعملون ضمن نطاق ممارستهم لتقديم توصية مكتوبة للخدمات الوقائية. بالإضافة إلى ذلك، تسمح التوصية الدائمة على مستوى الولاية لمقدمي الخدمات المشرفين بإصدار فواتير لخدمات CHW باستخدام رموز CPT 98960 إلى 98962 حتى حدود التردد المعلنة في سياسة Medi-Cal (أي 4.0 وحدات (2.0 ساعة) يوميًا). ومع ذلك، فإنه لا ينطبق ولا يسمح لمقدمي الخدمات المشرفين بإصدار الفواتير باستخدام رموز HCPCS G0019 و G0022 نظرًا لمتطلبات سياسة Medi-Cal الإضافية للفواتير.
4. من هو المؤهل لتلقي خدمات الوقاية من العنف؟
عند التوصية بها من قبل مزود مرخص، تتوفر خدمات الوقاية من العنف في CHW لأعضاء Medi-Cal، عند استيفاء أي من الظروف التالية:
- تعرض عضو Medi-Cal لإصابات عنيفة نتيجة للعنف المجتمعي.
- حدد مزود مرخص أن عضو Medi-Cal معرض لخطر كبير للتعرض لإصابة عنيفة بسبب العنف المجتمعي.
- عانى عضو Medi-Cal من التعرض المزمن للعنف المجتمعي.
قد تقدم CHWs أيضًا خدمات لأعضاء Medi-Cal الذين يعانون من الشريك الحميم أو العنف المنزلي.
5. ما هي الخدمات التي قد لا تقدمها CHW؟
تقدم CHWs الخدمات غير السريرية والدعم لأعضاء Medi-Cal. ونتيجة لذلك، لا تسدد Medi-Cal تكاليف الخدمات التالية عندما تقدمها CHW:
- إدارة الحالات السريرية/إدارة الرعاية التي تتطلب ترخيصًا
- رعاية الأطفال
- خدمات الأعمال الروتينية، بما في ذلك التسوق والطهي
- الخدمات المصاحبة
- خدمات التوظيف
- مساعدة العضو على التسجيل في البرامج الحكومية أو التأمين غير المرتبط بتحسين صحته كجزء من خطة الرعاية أو خطة العلاج
- توصيل الأدوية أو المعدات الطبية أو الإمدادات الطبية
- خدمات العناية الشخصية/خدمات ربة المنزل
- Respite care
- الخدمات التي تكرر خدمة Medi-Cal مغطاة أخرى يتم تقديمها بالفعل إلى أحد الأعضاء
- التنشئة الاجتماعية
- مواصلات
- الخدمات المقدمة للأفراد غير المسجلين في Medi-Cal، باستثناء ما هو مذكور أعلاه
- الخدمات التي تتطلب ترخيصاً
لا تشمل خدمات CHW خدمات دعم الأقران على النحو الذي تغطيه Drug Medi-Cal ونظام التسليم المنظم لـ Drug Medi-Cal وبرامج خدمات الصحة العقلية المتخصصة. خدمات CHW متميزة ومنفصلة عن خدمات دعم الأقران.
6. ما هي الخدمات التي قد تقدمها CHWs في إطار الملاحة الصحية
في إطار التنقل الصحي، يمكن لـ CHWs مساعدة أعضاء Medi-Cal:
- الوصول إلى الرعاية الصحية، بما في ذلك العثور على مقدمي الرعاية المناسبين وتأمين المواعيد
- افهم نظام الرعاية الصحية وشارك في الرعاية الخاصة لعضو Medi-Cal.
- تواصل مع موارد المجتمع التي تدعم الصحة وتقلل من الحواجز، على سبيل المثال الترجمة الطبية والنقل والإسكان والمرافق والمساعدة الغذائية
- العمل كحلقة وصل ثقافية ومساعدة مقدم الرعاية المرخص في وضع خطة للرعاية أو خطة العلاج، كجزء من فريق الرعاية الصحية. قد يقوم CHW أيضًا بصياغة خطة رعاية أو خطة علاج تحدد خدمات تدخل CHW، والتي يجب مراجعتها والموافقة عليها من قبل مزود مرخص.
- إجراء التوعية وتنسيق الموارد لتشجيع وتسهيل استخدام الخدمات الوقائية المناسبة
- حدد مقدم الرعاية الأولية الذي يلبي الاحتياجات الفردية للعضو
- مساعدة الأعضاء على الحفاظ على تسجيلهم في برنامج Medi-Cal، بما في ذلك تقديم الدعم في الحصول على الوثائق اللازمة المتعلقة بالتسجيل، بالإضافة إلى التسجيل الأولي أو الحفاظ على التسجيل في برامج حكومية أو برامج مساعدة أخرى، مثل CalWORKs أو CalFresh، وما إلى ذلك، والتي ترتبط بتحسين الأهداف الصحية للعضو وخطة الرعاية الخاصة به.
7. هل يمكنك تقديم مثال عن كيفية قيام CHW بتوفير خدمات الملاحة الصحية لعضو Medi-Cal؟
جين عضوة في برنامج Medi-Cal. تلتقي عاملة صحية مجتمعية مؤهلة لبرنامج Medi-Cal بجين في عيادة مجتمعية محلية وتشرح لها أنها قد تكون مؤهلة لبرنامج CalWORKs و/أو CalFresh. خلال الاجتماع، تساعد عاملة الصحة المجتمعية جين في إجراء تقييم للاحتياجات لتحديد الأهلية المحتملة من خلال النظر في ظروف جين الفردية، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر، الدخل وحجم الأسرة. بعد تحديد أن جين من المحتمل أن تستوفي معايير الأهلية، يقوم العامل الصحي المجتمعي بمساعدة جين في جمع الوثائق اللازمة، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر، وثائق الهوية (مثل رخصة القيادة أو بطاقة الهوية المصورة، وبطاقة الضمان الاجتماعي، ونسخة من وثائق الهجرة)، ووثائق الدخل (مثل قسائم الرواتب الحديثة، ونسخة من قسائم المزايا المدفوعة، وما إلى ذلك). ثم يقوم العامل الصحي المجتمعي بمساعدة جين في إكمال طلبها. ويمكن للعامل الصحي المجتمعي بعد ذلك مساعدة جين في الاستعداد للمتابعة مع مكتب المقاطعة المحلي، والتي قد تشمل بالنسبة لبرنامجي CalWORKs وCalFresh مقابلة شخصية أو عبر الهاتف. وأخيراً، سيقوم العامل الصحي المجتمعي بالمتابعة الدورية مع الأخصائي الاجتماعي المعين في مكتب مقاطعة جين المحلي لمراقبة حالة تحديد الأهلية، وإذا لزم الأمر، مساعدة جين في أي وثائق مفقودة.
8. ما هي المتطلبات اللازمة لخطة العلاج؟
يجب أن تتضمن خطة العلاج رمزًا تشخيصيًا واحدًا أو أكثر من رموز التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10) المناسبة لحاجة المحددات الاجتماعية للصحة غير الملباة، وأن تحدد الأهداف العامة لعضو برنامج Medi-Cal. قد يساعد العامل الصحي المجتمعي في وضع خطة العلاج لتحديد أشكال الدعم والخدمات اللازمة لتحقيق الأهداف. ينبغي مشاركة خطة الرعاية/العلاج النهائية مع مقدم الرعاية المشرف على العامل الصحي المجتمعي ومقدم الرعاية المرخص له في الزيارة الأولى.
9. هل يجب أن يكون مقدم الخدمة الذي قام بالزيارة الأولى هو نفسه مقدم الخدمة الذي قام بوضع خطط العلاج؟
لا، يجوز لمقدم الخدمة الذي بدأ الزيارة أو مقدم خدمة آخر مرخص له على دراية بالمريض وضع خطة الرعاية أو خطة العلاج التي تحدد الأهداف العامة التي تصف احتياجات عضو Medi-Cal التي ستتم معالجتها من قبل العامل الصحي المجتمعي بالإضافة إلى خدمات الدعم والخدمات الأخرى، إذا كان ذلك مناسبًا. قد يكون العاملون الصحيون الصحيون المجتمعيون جزءًا من فريق مقدمي الخدمات الصحية المرخصين الذي يضع خطة العلاج ويضيف التدخلات التي سيقوم بها العامل الصحي المجتمعي لمعالجة الصحة الإنجابية والصحية.
وبدلاً من ذلك، قد يقوم العامل الصحي المجتمعي أيضًا بصياغة خطة رعاية أو خطة علاجية تحدد التدخلات الخاصة بخدمات العامل الصحي المجتمعي، والتي تتم مراجعتها والموافقة عليها بعد ذلك من قبل مقدم رعاية صحية مجتمعية مرخص قد يكون مقدم رعاية مرخصًا مختلفًا عن مقدم الرعاية الصحية المجتمعية الذي قام بالزيارة الأولى، كما هو موضح في هذه السياسة، ويتم مشاركتها أيضًا مع مقدم الرعاية الصحية المجتمعية المشرف على العامل الصحي المجتمعي ومقدم الرعاية الصحية المجتمعية المرخص له في الزيارة الأولى.
مثال: إذا اختار عامل الصحة المجتمعية وضع خطة علاجية لأحد أعضاء برنامج Medi-Cal بعد زيارة أولية مع ممرضة ممارسة (NP) حيث تم تحديد احتياجات غير ملباة من المحددات الاجتماعية للصحة والتي تحد بشكل كبير من قدرة الممرضة الممارسة على تشخيص المشكلات أو علاجها، فسيتم بعد ذلك مشاركتها مع الأخصائي الاجتماعي السريري المرخص لعامل الصحة المجتمعية أو مقدم الخدمة المرخص الآخر الذي سيراجع الخطة ويشاركها كما هو موضح أعلاه.
10. إذا كان أحد أعضاء برنامج Medi-Cal يتلقى خدمات إدارة الرعاية المحسّنة (ECM) المقدمة من خلال خطة الرعاية المدارة لبرنامج Medi-Cal بموجب CalAIM، فهل يمكنه أيضًا الحصول على خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين (CHW)؟
يمكن تقديم خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين قبل بدء برنامج إدارة الرعاية الصحية الأولية، أو بعد انتهاء برنامج إدارة الرعاية الصحية الأولية، أو إذا كان العضو غير مؤهل لبرنامج إدارة الرعاية الصحية الأولية أو رفضه. ومع ذلك، لا يمكن تقديم رموز فوترة العاملين الصحيين المجتمعيين للعضو خلال الفترة التي يكون فيها مسجلاً بنشاط في نظام إدارة الرعاية الصحية. إن نطاق إدارة المحتوى المؤسسي واسع ويشمل جميع الخدمات ضمن مزايا العاملين الصحيين المجتمعيين. هذا الاستثناء خاص بأعضاء برنامج Medi-Cal الأفراد فقط، وليس بمستوى مقدم الخدمة. تقدم العديد من المنظمات المجتمعية التي توفر إدارة الرعاية الصحية الأولية خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين أيضًا، وقد تحدث لقاءات العاملين الصحيين المجتمعيين في الرعاية المدارة عندما تسمح بذلك السياسة والتوقيت.
11. بمن يمكنني الاتصال إذا كانت لدي أسئلة؟
يمكن للمشرفين على مقدمي الخدمات الصحية المنزلية والعاملين الصحيين الصحيين توجيه الأسئلة على النحو التالي:
- For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’
مركز خدمة الهاتف على الرقم (800) 541- 5555.
- بالنسبة لأسئلة الرعاية المُدارة، اتصل بخطة الرعاية المُدارة المحلية.
- للأسئلة المتعلقة بسياسة Medi-Cal والمزايا، اتصل بـ DHCS
قسم الفوائد على CHWBenefit@dhcs.ca.gov