نماذج برنامج فحص السمع لحديثي الولادة في كاليفورنيا
نماذج إدارة خدمات الرعاية الصحية
- طلب تحديد أهلية برنامج خدمات الأطفال في كاليفورنيا (CCS) DHCS 4480
- راجع صفحة نماذج CCS على الويب للاطلاع على توفرها بلغات أخرى.
- طلب مقدم خدمة فحص السمع للأطفال الرضع في العيادات الخارجية DHCS 4481
- طلب مركز اضطرابات التواصل DHCS 4482
- إحالة جديدة لعميل CCS/GHPP - تقرير تقييم المخاطر الخاص ببرنامج NHSP - DHCS 4488
- نموذج الإحالة للبداية المبكرة لبرنامج الرعاية الصحية الوطنية المبكرة
نماذج برنامج الفحص السمعي لحديثي الولادة (NHSP)
- نموذج الإبلاغ عن الرضع (IRF) NHSP 100-1 (خاص بالمنطقة)
- نموذج الإبلاغ عن فحص المرضى الخارجيين (ORF) NHSP 200-1 (خاص بالمنطقة)
- نموذج تقرير التقييم السمعي التشخيصي (DRF) NHSP 300-1 (خاص بالمنطقة)
- تم تحديث نموذج طلب الخدمة إلى:
- نموذج الموافقة العسكرية على الإفصاح عن المعلومات وتبادلها NHSP 700-1