التراخيص والمطالبات
أدوات مفيدة عند طلب مزايا برنامج GHPP
عملية التفويض
يجب تقديم جميع طلبات خدمات التشخيص والعلاج الخاصة ببرنامج الصحة العامة باستخدام نموذج طلب ترخيص الخدمة (SAR). لا يحق إلا لمقدمي خدمات برنامج Medi-Cal النشطين الحصول على ترخيص لتقديم خدمات برنامج GHPP. قد يتم اعتماد الخدمات لفترات زمنية متفاوتة خلال فترة أهلية عميل برنامج GHPP.
بعض النصائح المفيدة عند إرسال SAR:
1. يجب على مقدمي الخدمات طلب خدمات برنامج الصحة العامة باستخدام نموذج طلب المساعدة.
ملاحظة: يجب على مقدمي الخدمات التحقق من أهلية برنامج GHPP قبل تقديم طلب المساعدة الطبية.
2. يُطلب من مقدمي الخدمات تقديم وثائق تثبت الضرورة الطبية عند تقديم طلب المساعدة الطبية. أرسل نموذج SAR المكتمل مع المستندات الداعمة إلى GHPP عبر الفاكس أو البريد أو إلكترونيًا باستخدام أداة نظام مقدم الخدمة الإلكتروني (PEDI) . تشمل أمثلة المستندات الداعمة المطلوبة الوصفات الطبية، وتقارير زيارات العيادة، وتقارير تقييم العلاج الطبيعي، وما إلى ذلك. سيتم إحالة طلب الوصول إلى المعلومات الشخصية (SAR) غير المصحوب بوثائق داعمة إلى المزوّد للحصول على معلومات إضافية.
3. تُراجع كل حالة من حالات الإبلاغ عن الحوادث الطبية المقدمة إلى برنامج الصحة العامة للتأكد من ضرورتها الطبية.
أ. في حال الموافقة على طلب المساعدة الطبية، سيتم إرسال نسخة من خطاب التفويض إلى مقدم الخدمة وفقًا لطريقة التسليم الأصلية للطلب - سواءً كان ذلك عبر الفاكس أو البريد أو إلكترونيًا إذا كان ذلك من خلال نظام PEDI.
ب. في حالة رفض طلب الوصول إلى المعلومات، سيتم إرسال نسخة من خطاب الرفض مع سبب رفض الخدمة إلى مقدم الخدمة وفقًا لطريقة تسليم الطلب الأصلية - سواء كان ذلك عن طريق الفاكس أو البريد أو إلكترونيًا إذا كان ذلك من خلال نظام PEDI. إذا تم رفض طلب الوصول إلى المعلومات الشخصية، فيمكنك استئناف قرار الرفض. يرجى الاطلاع على الأسئلة الشائعة لمعرفة كيفية تقديم طلب استئناف في حالة الرفض.
ج. إذا كان تقرير التقييم الذاتي غير مكتمل ويفتقر إلى الوثائق الداعمة لإثبات الضرورة الطبية، فسيطلب برنامج الصحة العامة من مقدم الخدمة تقديم معلومات إضافية. لن يتم اتخاذ أي إجراء آخر بشأن طلب المساعدة حتى تتلقى هيئة حماية البيئة المعلومات المطلوبة.
كيفية تجنب حالات الرفض لخدمات GHPP
برنامج GHPP هو برنامج ترخيص مسبق. هذا يعني أنه يجب تقديم طلب ترخيص الخدمة (SAR) إلى مكتب ولاية GHPP للموافقة على جميع خدمات التشخيص والعلاج، باستثناء حالات الطوارئ. يجب تقديم طلب التفويض لخدمات الطوارئ إلى برنامج GHPP قبل نهاية يوم العمل التالي لتاريخ الخدمة.
الأسباب الأكثر شيوعًا لرفض طلبك:
1. 1. تُقدّم طلبًا (بأثر رجعي) لخدمةٍ قدّمتها دون ترخيص أو موافقة مسبقة من برنامج التأمين الصحي الحكومي (GHPP).
2. تُقدّم طلبًا (بأثر رجعي) لخدمةٍ قدّمتها لعميلٍ لم يعد مؤهلًا لتلقّي مزايا برنامج التأمين الصحي الحكومي (GHPP) أو غير مسجّلٍ فيه. التحقق من أهلية العميل لبرنامج GHPP عن طريق:
أ. تمرير بطاقة تعريف المستفيد الخاصة بالعميل عند نقطة تقديم الخدمة. ترتبط أهلية برنامج GHPP بقاعدة بيانات Medi-Cal
b. الوصول إلى نظام بيانات أهلية Medi-Cal (MEDS) عبر الإنترنت
ج. الاتصال بـ GHPP على الرقم (916) 713-8400
3. تقوم بتقديم طلب (بأثر رجعي) لخدمة قدمتها بدون موافقة أو ترخيص من GHPP لعميل لديه تغطية تأمين صحي أخرى. إذا كان لدى العميل تأمين صحي آخر، فإن برنامج التأمين الصحي الحكومي (GHPP) هو جهة دفع ثانوية أو جهة دفع الملاذ الأخير. سيغطي برنامج التأمين الصحي العام الخدمات الطبية الضرورية غير المدرجة في الخطة الصحية. راجع شركات التأمين الأخرى لمزيد من المعلومات.
يمكن لبرنامج التأمين الصحي الحكومي (GHPP) تغطية المبالغ المقتطعة والتأمين المشترك. للقيام بذلك، يجب عليك الحصول على موافقة مسبقة من GHPP، وتقديم الموافقة مع مطالبة أصلية إلى الوسيط المالي بالإضافة إلى شرح المنافع (EOB) من شركة التأمين الأساسية. لا يغطي برنامج GHPP حصة Medi-Cal من التكاليف، أو المدفوعات المشتركة، أو أقساط التأمين.
4. تقوم بتقديم طلب للحصول على الخدمات التي يغطيها برنامج Medicare Part D. سيغطي برنامج GHPP الأدوية الضرورية طبيًا فقط والتي تم استبعادها تحديدًا من التغطية التي يوفرها برنامج Medicare Part D.
تُستثنى الأدوية التالية من الجزء د من برنامج ميديكير ميديكير:
- العوامل عند استخدامها لفقدان الشهية أو فقدان الوزن أو زيادة الوزن
- العوامل عند استخدامها لتعزيز الخصوبة
- العوامل عند استخدامها لأغراض التجميل أو نمو الشعر
- العوامل عند استخدامها لتخفيف أعراض السعال ونزلات البرد
- الفيتامينات والمنتجات المعدنية التي تُصرف بوصفة طبية
- العقاقير التي لا تستلزم وصفة طبية
- أدوية المرضى الخارجيين التي تسعى الشركة المصنعة إلى طلب شراء الاختبارات أو خدمات المراقبة المرتبطة بها حصريًا من الشركة المصنعة أو من تنوب عنها كشرط للبيع
- الباربيتورات
- البنزوديازيبينات
5. تقوم بتقديم طلب للحصول على خدمة ليست من مزايا GHPP. أمثلة على الخدمات التي لا يغطيها GHPP:
• علاجات الخصوبة
• المكملات العشبية
• العلاجات التجريبية
• التعديلات المنزلية (مثل توسيع الباب لاستيعاب كرسي متحرك) أو تعديلات السيارة (مثل المصعد التلقائي للكرسي المتحرك)
6. تقوم بتقديم طلب للحصول على خدمة تعتبر غير ضرورية من الناحية الطبية أو لا تفي بالمعايير المحددة لمزايا البرنامج المحددة. يرجى مراجعة المعلومات الإضافية لبعض خدمات GHPP.
معالجة المطالبات
يُعد تقديم مطالبات وسائط الكمبيوتر (CMC) الطريقة الأكثر كفاءة لإعداد الفواتير. على عكس المطالبات الورقية، توجد هذه المطالبات بالفعل على وسيط كمبيوتر. ونتيجة لذلك، يتم التخلص من المعالجة اليدوية. يوفر تقديم CMC كفاءة إضافية لمقدمي الخدمات لأن المطالبات يتم تقديمها بشكل أسرع، ويتم إدخالها في نظام معالجة المطالبات بشكل أسرع، ويتم دفعها بشكل أسرع. لمزيد من المعلومات، راجع قسم CMC من دليل مزود الجزء الأول أو اتصل بمركز خدمة الهاتف (TSC) على (800) 541-5555.
العنوان البريدي للمطالبات
الوسيط المالي لنظام معلومات إدارة الرعاية الصحية في كاليفورنيا
GHPP
820 طريق ستيلووتر
، غرب ساكرامنتو، كاليفورنيا 95605-1630
، أو إلى صندوق بريدنا:
، الوسيط المالي لنظام معلومات إدارة الرعاية الصحية في كاليفورنيا
GHPP
، صندوق بريد صندوق بريد 15700
سكرامنتو، كاليفورنيا 95852-1507
رقم الهاتف: (800) 541-5555-5555 (800)