التراخيص والمطالبات
أدوات مفيدة عند طلب مزايا برنامج GHPP
عملية التفويض
يجب تقديم جميع طلبات خدمات تشخيص وعلاج GHPP باستخدام نموذج طلب ترخيص الخدمة (SAR). قد يحصل مقدمو Medi-Cal النشطون فقط على إذن لتقديم خدمات برنامج GHPP. قد يتم اعتماد الخدمات لفترات زمنية مختلفة خلال فترة أهلية عميل GHPP.
بعض النصائح المفيدة عند إرسال SAR:
1. يجب على مقدمي الخدمة طلب خدمات GHPP باستخدام نموذج SAR.
ملاحظة: يجب على مقدمي الخدمة التحقق من أهلية GHPP قبل تقديم SAR.
2. يُطلب من مقدمي الخدمة تقديم وثائق لإثبات الضرورة الطبية في وقت تقديم SAR. أرسل نموذج SAR المكتمل مع الوثائق الداعمة إلى GHPP عبر الفاكس أو البريد أو إلكترونيًا باستخدام أداة النظام الإلكتروني للموفر (PEDI). تتضمن أمثلة الوثائق الداعمة المطلوبة الوصفات الطبية وتقارير زيارة العيادة وتقارير تقييم العلاج الطبيعي وما إلى ذلك. سيتم تأجيل SAR بدون وثائق داعمة إلى المزود للحصول على معلومات إضافية.
3. تتم مراجعة كل SAR يتم تقديمه إلى GHPP للضرورة الطبية.
أ. في حالة الموافقة على SAR، سيتم إرسال نسخة من خطاب التفويض إلى المزود وفقًا لطريقة الطلب الأصلية للتسليم - سواء كان ذلك عن طريق الفاكس أو البريد أو إلكترونيًا إذا كان ذلك من خلال نظام PEDI.
ب. في حالة رفض SAR، سيتم إرسال نسخة من خطاب الرفض مع سبب رفض الخدمة إلى المزود وفقًا لطريقة الطلب الأصلية للتسليم - سواء كان ذلك عن طريق الفاكس أو البريد أو إلكترونيًا إذا كان ذلك من خلال نظام PEDI. إذا تم رفض SAR، يمكنك استئناف الرفض. يرجى الاطلاع على الأسئلة الشائعة حول كيفية استئناف الرفض.
ج. إذا كان SAR غير مكتمل ويفتقر إلى المستندات الداعمة لإثبات الضرورة الطبية، فستطلب GHPP من المزود تقديم معلومات إضافية. لن يكون هناك أي إجراء آخر بشأن SAR حتى يتلقى GHPP المعلومات المطلوبة.
كيفية تجنب حالات الرفض لخدمات GHPP
برنامج GHPP هو برنامج ترخيص مسبق. هذا يعني أنه يجب تقديم طلب ترخيص الخدمة (SAR) إلى مكتب ولاية GHPP للموافقة على جميع خدمات التشخيص والعلاج، باستثناء حالات الطوارئ. يجب تقديم طلب التفويض لخدمات الطوارئ إلى برنامج GHPP قبل نهاية يوم العمل التالي لتاريخ الخدمة.
الأسباب الأكثر شيوعًا لرفض طلبك:
1. تقوم بتقديم طلب (بأثر رجعي) للحصول على خدمة قدمتها دون إذن مسبق أو موافقة من GHPP.
2. تقوم بتقديم طلب (بأثر رجعي) للحصول على خدمة قدمتها إلى عميل لم يعد مؤهلاً لتلقي مزايا GHPP أو غير مسجل في GHPP. تحقق من أهلية العميل لـ GHPP عن طريق:
أ. تمرير بطاقة تعريف المزايا الخاصة بالعميل في نقطة الخدمة. ترتبط أهلية GHPP بقاعدة بيانات Medi-Cal ب.
الوصول إلى نظام بيانات الأهلية Medi-Cal (MEDS) عبر الإنترنت ج.
الاتصال بـ «جي إتش بي» على الرقم (916)
713-8400 3. تقوم بتقديم طلب (بأثر رجعي) لخدمة قدمتها دون موافقة GHPP أو إذن لعميل لديه تغطية تأمين صحي أخرى. إذا كان لدى العميل تأمين رعاية صحية آخر، فإن GHPP هو دافع ثانوي أو دافع الملاذ الأخير. سيغطي GHPP الخدمات الطبية الضرورية غير المدرجة في الخطة الصحية. راجع التأمين الآخر لمزيد من المعلومات.
يمكن لـ GHPP الدفع مقابل الخصومات والتأمين المشترك. للقيام بذلك، يجب عليك الحصول على إذن مسبق من GHPP، وتقديم التفويض مع المطالبة الأصلية إلى الوسيط المالي جنبًا إلى جنب مع شرح الفوائد (EOB) من شركة التأمين الأساسية. لا يمكن لـ GHPP دفع حصة Medi-Cal من التكلفة أو المدفوعات المشتركة أو قسط التأمين.
4. تقوم بتقديم طلب للحصول على الخدمات التي يغطيها الجزء D من برنامج Medicare. سيغطي برنامج GHPP فقط الأدوية الضرورية طبيًا والمستبعدة على وجه التحديد من تغطية برنامج Medicare Part D.
تُستثنى الأدوية التالية من الجزء د من برنامج ميديكير ميديكير:
- العوامل عند استخدامها لفقدان الشهية أو فقدان الوزن أو زيادة الوزن
- العوامل عند استخدامها لتعزيز الخصوبة
- العوامل عند استخدامها لأغراض التجميل أو نمو الشعر
- العوامل عند استخدامها لتخفيف أعراض السعال ونزلات البرد
- الفيتامينات والمنتجات المعدنية التي تُصرف بوصفة طبية
- العقاقير التي لا تستلزم وصفة طبية
- أدوية المرضى الخارجيين التي تسعى الشركة المصنعة إلى طلب شراء الاختبارات أو خدمات المراقبة المرتبطة بها حصريًا من الشركة المصنعة أو من تنوب عنها كشرط للبيع
- الباربيتورات
- البنزوديازيبينات
5. تقوم بتقديم طلب للحصول على خدمة ليست من مزايا GHPP. أمثلة على الخدمات التي لا يغطيها GHPP:
• علاجات الخصوبة
• المكملات العشبية
• العلاجات التجريبية
• التعديلات المنزلية (مثل توسيع الباب لاستيعاب كرسي متحرك) أو تعديلات السيارة (مثل المصعد التلقائي للكرسي المتحرك)
6. تقوم بتقديم طلب للحصول على خدمة تعتبر غير ضرورية من الناحية الطبية أو لا تفي بالمعايير المحددة لمزايا البرنامج المحددة. يرجى مراجعة المعلومات الإضافية لبعض خدمات GHPP.
معالجة المطالبات
يُعد تقديم مطالبات وسائط الكمبيوتر (CMC) الطريقة الأكثر كفاءة لإعداد الفواتير. على عكس المطالبات الورقية، توجد هذه المطالبات بالفعل على وسيط كمبيوتر. ونتيجة لذلك، يتم التخلص من المعالجة اليدوية. يوفر تقديم CMC كفاءة إضافية لمقدمي الخدمات لأن المطالبات يتم تقديمها بشكل أسرع، ويتم إدخالها في نظام معالجة المطالبات بشكل أسرع، ويتم دفعها بشكل أسرع. لمزيد من المعلومات، راجع قسم CMC من دليل مزود الجزء الأول أو اتصل بمركز خدمة الهاتف (TSC) على (800) 541-5555.
العنوان البريدي للمطالبات
كاليفورنيا MMIS الوسيط المالي
GHPP
820 طريق ستيلووتر
غرب ساكرامنتو، كاليفورنيا 95605-1630
أو إلى صندوق البريد الخاص بنا:
كاليفورنيا MMIS الوسيط المالي GHPP P.O.
صندوق 15700
ساكرامنتو، كاليفورنيا 95852-1507
رقم الهاتف: (800) 541-5555-5555 (800)