التراخيص والمطالبات
عملية التفويض
كيفية تجنب الرفض
معالجة المطالبات
العنوان البريدي للمطالبات
أدوات مفيدة عند طلب مزايا برنامج GHPP
عملية التفويض
يجب تقديم جميع طلبات خدمات تشخيص وعلاج GHPP باستخدام نموذج طلب ترخيص الخدمة (SAR). قد يحصل مقدمو Medi-Cal النشطون فقط على إذن لتقديم خدمات برنامج GHPP. قد يتم اعتماد الخدمات لفترات زمنية مختلفة خلال فترة أهلية عميل GHPP.
بعض النصائح المفيدة عند إرسال SAR:
-
يجب على مقدمي الخدمة طلب خدمات برنامج GHPP باستخدام نموذج SAR .
ملاحظة: يجب على مقدمي الخدمة التحقق من أهلية برنامج GHPP قبل تقديم تقرير التقييم الذاتي.
-
يُطلب من مقدمي الخدمة تقديم وثائق لإثبات الضرورة الطبية في وقت تقديم تقرير التقييم الذاتي. أرسل نموذج تقرير البحث والإنقاذ المكتمل مع الوثائق الداعمة إلى برنامج GHPP عبر الفاكس أو البريد أو إلكترونيًا باستخدام أداة النظام الإلكتروني لمقدم الخدمة (PEDI). من أمثلة المستندات الداعمة المطلوبة الوصفات الطبية وتقارير زيارة العيادة وتقارير تقييم العلاج الطبيعي، إلخ. سيتم إرجاع تقرير SAR بدون وثائق داعمة إلى مقدم الخدمة للحصول على معلومات إضافية.
-
تتم مراجعة كل تقرير من تقارير البحث والإنقاذ المقدمة إلى برنامج GHPP للتحقق من الضرورة الطبية.
-
إذا تمت الموافقة على طلب البحث والإنقاذ، سيتم إرسال نسخة من خطاب التفويض إلى مقدم الخدمة وفقًا لطريقة تسليم الطلب الأصلي - سواء كان ذلك عن طريق الفاكس أو البريد أو إلكترونيًا إذا كان من خلال نظام PEDI.
-
إذا تم رفض طلب البحث والإنقاذ، سيتم إرسال نسخة من خطاب الرفض مع سبب رفض الخدمة إلى مقدم الخدمة وفقًا لطريقة تسليم الطلب الأصلي - سواء كان ذلك عن طريق الفاكس أو البريد أو إلكترونيًا إذا كان من خلال نظام PEDI. إذا تم رفض طلب SAR، فيمكنك الطعن على الرفض. يُرجى الاطلاع على الأسئلة المتداولة حول كيفية استئناف الرفض.
-
إذا كان تقرير البحث والإنقاذ غير مكتمل ويفتقر إلى الوثائق الداعمة لإثبات الضرورة الطبية، سيطلب برنامج GHPP من مقدم الخدمة تقديم معلومات إضافية. لن يكون هناك أي إجراء آخر بشأن تقرير التقييم الذاتي حتى يتلقى برنامج حماية البيئة العالمية المعلومات المطلوبة.
كيفية تجنب حالات الرفض لخدمات GHPP
برنامج GHPP هو برنامج ترخيص مسبق. هذا يعني أنه يجب تقديم طلب ترخيص الخدمة (SAR) إلى مكتب ولاية GHPP للموافقة على جميع خدمات التشخيص والعلاج، باستثناء حالات الطوارئ. يجب تقديم طلب التفويض لخدمات الطوارئ إلى برنامج GHPP قبل نهاية يوم العمل التالي لتاريخ الخدمة.
الأسباب الأكثر شيوعًا لرفض طلبك:
-
أنت تقدم طلبًا (بأثر رجعي) لخدمة قدمتها دون إذن أو موافقة مسبقة من برنامج GHPP.
-
أنت تقدم طلبًا (بأثر رجعي) لخدمة قدمتها لعميل لم يعد مؤهلاً لتلقي مزايا برنامج GHPP أو لم يعد مسجلاً في برنامج GHPP. تحقق من أهلية العميل لبرنامج GHPP من خلال:
-
تمرير بطاقة تعريف المزايا الخاصة بالعميل في نقطة تقديم الخدمة. ترتبط أهلية برنامج GHPP بقاعدة بيانات Medi-Cal
-
الوصول إلى نظام بيانات الأهلية Medi-Cal (MEDS) عبر الإنترنت
-
اتصل بـ GHPP على الرقم (916) 713-8400
-
قمت بتقديم طلب (بأثر رجعي) لخدمة قدمتها دون موافقة أو تفويض من برنامج GHPP لعميل لديه تغطية تأمين صحي أخرى. إذا كان لدى العميل تأمين رعاية صحية آخر، فإن برنامج GHPP هو الدافع الثانوي أو الدافع الأخير. سيغطي برنامج GHPP الخدمات الضرورية طبياً غير المدرجة في الخطة الصحية. انظر التأمينات الأخرى لمزيد من المعلومات.
يمكن أن يدفع برنامج GHPP تكاليف الخصومات والتأمين المشترك. للقيام بذلك، يجب عليك الحصول على إذن مسبق من برنامج GHPP، وإرسال الإذن مع المطالبة الأصلية إلى الوسيط المالي مع شرح المنافع (EOB) من شركة التأمين الرئيسية. لا يمكن لبرنامج GHPP دفع حصة Medi-Cal من التكلفة أو المدفوعات المشتركة أو قسط التأمين.
-
أنت تقدم طلبًا للحصول على الخدمات التي يغطيها الجزء د من برنامج ميديكير. سيغطي برنامج GHPP فقط الأدوية الضرورية طبيًا المستثناة تحديدًا من تغطية الجزء د من برنامج ميديكير.
تُستثنى الأدوية التالية من الجزء د من برنامج ميديكير ميديكير:
-
العوامل عند استخدامها لفقدان الشهية أو فقدان الوزن أو زيادة الوزن
-
العوامل عند استخدامها لتعزيز الخصوبة
-
العوامل عند استخدامها لأغراض التجميل أو نمو الشعر
-
العوامل عند استخدامها لتخفيف أعراض السعال ونزلات البرد
-
الفيتامينات والمنتجات المعدنية التي تُصرف بوصفة طبية
-
العقاقير التي لا تستلزم وصفة طبية
-
أدوية المرضى الخارجيين التي تسعى الشركة المصنعة إلى طلب شراء الاختبارات أو خدمات المراقبة المرتبطة بها حصريًا من الشركة المصنعة أو من تنوب عنها كشرط للبيع
-
الباربيتورات
-
البنزوديازيبينات
-
أنت تقدم طلبًا للحصول على خدمة ليست من مزايا برنامج GHPP. أمثلة على الخدمات التي لا يغطيها برنامج GHPP:
- علاجات الخصوبة
- المكملات الغذائية العشبية
- العلاجات التجريبية
- تعديلات في المنزل (مثل توسيع الباب لاستيعاب الكرسي المتحرك) أو تعديلات في السيارة (مثل المصعد الآلي للكرسي المتحرك)
-
إذا قدمت طلبًا للحصول على خدمة تعتبر غير ضرورية من الناحية الطبية أو لا تفي بالمعايير الموضوعة لمزايا البرنامج المحددة. يرجى مراجعة المعلومات الإضافية لبعض خدمات برنامج GHPP.
معالجة المطالبات
يُعد تقديم مطالبات الوسائط الحاسوبية (CMC) الطريقة الأكثر كفاءة في إعداد الفواتير. على عكس المطالبات الورقية، فإن هذه المطالبات موجودة بالفعل على وسيط كمبيوتر. ونتيجة لذلك، يتم التخلص من المعالجة اليدوية. يوفر تقديم المطالبات في نظام CMC كفاءة إضافية لمقدمي الخدمات لأن المطالبات يتم تقديمها بشكل أسرع، وإدخالها في نظام معالجة المطالبات بشكل أسرع، ودفعها بشكل أسرع. لمزيد من المعلومات، يُرجى الرجوع إلى قسم CMC في دليل مزود الجزء الأول أو الاتصال بمركز الخدمة الهاتفية (TSC) على الرقم (800) 541-5555 (800).
العنوان البريدي للمطالبات
الوسيط المالي لنظام كاليفورنيا للوساطة المالية MMIS في كاليفورنيا
برنامج GHPP
820 طريق ستيلووتر 820
ويست ساكرامنتو الغربية، كاليفورنيا 95605-1630
أو إلى صندوق البريد الخاص بنا
الوسيط المالي لنظام كاليفورنيا للوساطة المالية MMIS في كاليفورنيا
برنامج GHPP
ب. و. الصندوق 15700
ساكرامنتو، كاليفورنيا 95852-1507
رقم الهاتف: (800) 541-5555-5555 (800)
