نماذج برنامج الحفاظ على السمع في كاليفورنيا
نظرًا للكم الكبير من التقارير المستلمة، لن تتلقى تأكيدًا للبلاغ المستلم. الرجاء استخدام نماذج برنامج الحفاظ على السمع (HCP) فقط. للحصول على تعليمات البريد الإلكتروني أو الفاكس أو البريد، يرجى الرجوع إلى التعليمات البريدية المدرجة أدناه.
To view or save forms to your computer, you must have Adobe Acrobat. If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).
نماذج HCP - يرجى استخدام نماذج HCP بالولاية المتوفرة أدناه فقط
- التقرير السنوي لاختبار السمع PM 100 (pdf) يمكن إرسال
هذا النموذج عبر البريد الإلكتروني أو الفاكس أو البريد إلى HCP. يرجى الرجوع إلى
التعليمات أدناه. - الإعفاء من طلب فحص السمع PM 359 (pdf)
يرجى ملاحظة ما يلي: قد يتم إرسال هذا النموذج عبر البريد الإلكتروني أو الفاكس أو البريد إلى HCP. يرجى الرجوع إلى
التعليمات أدناه. - طلب التسجيل كأخصائي قياس السمع المدرسي DHCS 101 (pdf)
** يرجى ملاحظة ما يلي: يحتوي هذا النموذج على معلومات سرية و/أو يتطلب توقيعًا أصليًا.
يجب إرسال هذا النموذج بالبريد إلى عنوان
HCP المدرج أدناه. - تسجيل الوكالة التي تعتزم تقديم خدمات اختبار السمع PM 210 (pdf)
** يرجى ملاحظة ما يلي: يحتوي هذا النموذج على معلومات سرية و/أو يتطلب توقيعًا أصليًا.
يجب إرسال هذا النموذج بالبريد إلى عنوان
HCP المدرج أدناه.
في حالة حفظ النموذج الخاص بك أو إرساله بالبريد الإلكتروني
- The forms are PDF Forms and you must have Adobe Acrobat Reader. If you not have Adobe Acrobat Reader, the latest version is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).
- أدخل اسم المنطقة التعليمية في النموذج، ثم احفظ النموذج وأغلقه
- أعد فتح النموذج للتأكد من حفظ بياناتك و/أو تغييراتك
- أدخل بياناتك في النموذج
- حفظ وإغلاق النموذج
- قبل إرسال النموذج عبر البريد الإلكتروني، تحقق من النموذج للتأكد من حفظ جميع بياناتك
- أرسل النموذج بالبريد الإلكتروني إلى عنوان البريد الإلكتروني لـ HCP المدرج أدناه
- يرجى استخدام نماذج HCP المتوفرة على هذا الموقع فقط
- يرجى ملاحظة ما يلي: يمكن إرسال نماذج PM 100 وPM 359 فقط عبر البريد الإلكتروني أو الفاكس. يجب إرسال جميع النماذج الأخرى التي تتطلب التوقيع الأصلي و/أو تحتوي على معلومات سرية بالبريد إلى العنوان المذكور أدناه.
التعليمات البريدية
- البريد الإلكتروني: Hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov يرجى ملاحظة: يمكن فقط إرسال نماذج PM 100 و/أو PM 359 عبر البريد الإلكتروني أو الفاكس أو البريد. تتطلب جميع النماذج الأخرى التوقيع الأصلي و/أو تحتوي على معلومات سرية ويجب إرسالها بالبريد إلى عنوان HCP المدرج أدناه.
- Fax: (916) 323-5316 – Please Note: Only the PM 100 and/or PM 359 Forms may be emailed, faxed or mailed. All other forms require original signature and/or contain confidential information and must be mailed to the HCP address listed below.
- البريد: ** يمكن إرسال جميع النماذج بالبريد إلى عنوان HCP المدرج أدناه.
برنامج الحفاظ على السمع الخدمات الطبية
للأطفال
إدارة خدمات الرعاية الصحية
P.O. صندوق 997413، MS 8102
ساكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7413