نظراً لكثرة البلاغات الواردة، لن تتلقى تأكيداً باستلام البلاغ. يرجى استخدام نماذج برنامج الحفاظ على السمع (HCP) فقط. للحصول على تعليمات البريد الإلكتروني أو الفاكس أو البريد العادي، يرجى الرجوع إلى تعليمات البريد المدرجة أدناه.​​ 

لعرض النماذج أو حفظها على جهاز الكمبيوتر الخاص بك، يجب أن يكون لديك برنامج Adobe Acrobat. إذا لم يكن لديك برنامج Adobe Acrobat Reader، فإن أحدث إصدار من Acrobat Reader متاح للتنزيل مجانًا على موقع Adobe الإلكتروني (وليس DHCS).​​ 

نماذج مقدمي الرعاية الصحية - يرجى استخدام نماذج مقدمي الرعاية الصحية الحكومية المتوفرة أدناه فقط​​ 

• التقرير السنوي لاختبار السمع PM 100 (pdf)
  يمكن إرسال هذا النموذج عبر البريد الإلكتروني أو الفاكس أو البريد العادي إلى مقدم الرعاية الصحية.
  يرجى الرجوع إلى تعليمات أدناه.​​ 
• طلب الإعفاء من فحص السمع PM 359 (pdf)
  يرجى الملاحظة: يمكن إرسال هذا النموذج عبر البريد الإلكتروني أو الفاكس أو البريد العادي إلى مقدم الرعاية الصحية.
  يرجى الرجوع إلى تعليمات أدناه.​​ 
• طلب التسجيل كأخصائي سمع مدرسي DHCS 101 (ملف PDF)
  
  ** ملاحظة هامة: يحتوي هذا النموذج على معلومات سرية و/أو يتطلب توقيعًا أصليًا.
  
  يجب إرسال هذا النموذج
  بالبريد إلى عنوان مقدم الرعاية الصحية المدرج أدناه.​​ 
• تسجيل وكالة تعتزم تقديم خدمات فحص السمع PM 210 (pdf)
  ** ملاحظة هامة: يحتوي هذا النموذج على معلومات سرية و/أو يتطلب توقيعًا أصليًا.
  
  يجب إرسال هذا النموذج
  بالبريد إلى عنوان مقدم الرعاية الصحية المدرج أدناه.​​ 

في حالة حفظ النموذج الخاص بك أو إرساله بالبريد الإلكتروني​​ 

1. النماذج بصيغة PDF ويجب أن يكون لديك برنامج Adobe Acrobat Reader. إذا لم يكن لديك برنامج Adobe Acrobat Reader، فإن أحدث إصدار متاح للتنزيل مجانًا على موقع Adobe الإلكتروني (وليس DHCS).​​ 
2. أدخل اسم المنطقة التعليمية في النموذج، ثم احفظ النموذج وأغلقه​​ 
3. أعد فتح النموذج للتأكد من حفظ بياناتك و/أو التغييرات التي أجريتها​​ 
4. أدخل بياناتك في النموذج​​ 
5. حفظ وإغلاق النموذج​​ 
6. قبل إرسال النموذج عبر البريد الإلكتروني، تحقق من النموذج للتأكد من حفظ جميع بياناتك​​ 
7. أرسل النموذج عبر البريد الإلكتروني إلى عنوان البريد الإلكتروني الخاص بمقدمي الرعاية الصحية المدرج أدناه​​ 
8. يرجى استخدام نماذج مقدمي الرعاية الصحية المتوفرة على هذا الموقع الإلكتروني فقط.​​ 
9. يرجى الملاحظة: لا يمكن إرسال سوى نماذج PM 100 و PM 359 عبر البريد الإلكتروني أو الفاكس. يجب إرسال جميع النماذج الأخرى التي تتطلب توقيعًا أصليًا و/أو تحتوي على معلومات سرية بالبريد إلى العنوان المذكور أدناه.​​ 

التعليمات البريدية​​ 

• البريد الإلكتروني: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov يرجى الملاحظة: لا يمكن إرسال سوى نماذج PM 100 و/أو PM 359 عبر البريد الإلكتروني أو الفاكس أو البريد العادي. جميع النماذج الأخرى تتطلب توقيعًا أصليًا و/أو تحتوي على معلومات سرية ويجب إرسالها بالبريد إلى عنوان مقدم الرعاية الصحية المدرج أدناه.​​ 
• الفاكس: (916) 323-5316 – Please Note: Only the PM 100 and/or PM 359 Forms may be emailed, faxed or mailed. All other forms require original signature and/or contain confidential information and must be mailed to the HCP address listed below.​​ 
• البريد: ** يمكن إرسال جميع النماذج بالبريد إلى عنوان HCP المدرج أدناه.​​ 

برنامج الحفاظ على السمع
خدمات طب الأطفال
إدارة خدمات الرعاية الصحية
ص.ب. صندوق بريد 997413، MS 8102
سكرامنتو ، كاليفورنيا 95899-7413​​