الصفحة الرئيسية » الخدمات» موارد Medi-Cal » السريرية البحث & فرع السياسة الطبية​​ 

الأبحاث السريرية & فرع السياسات الطبية​​ 

أحد الفروع الأربعة داخل إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS)، قسم الاستحقاقات (BD) هو فرع الأبحاث السريرية & فرع السياسة الطبية، وهو مسؤول عن البحث والتطوير والتنفيذ والإشراف على سياسات التغطية الطبية وسداد تكاليف معظم خدمات الرعاية الصحية التي تقدمها ميدي-كال.​​  

ملخص​​ 

When BD is making determinations about medical coverage and reimbursement policy for Medi-Cal, BD’s clinical consultants – in partnership with other clinical consultants throughout DHCS – conduct an independent analysis and consider a myriad of factors, including, but not limited to: coverage determinations from other payors, including other state Medicaid programs; coverage determinations for federal Medicare, commercial insurance, etc.; guidance from federal oversight/policy bodies such as the Federal Food and Drug Administration, etc.; and evidence-based, nationally recognized clinical practice guidelines, and consensus statements; and peer-reviewed literature and randomized, controlled clinical studies/trials. Ultimately, BD’s clinical consultants must ensure that every device, test/procedure, service, and/or billing code added as a benefit under Medi-Cal meets appropriate “medical necessity” requirements and other threshold standards for coverage under a federal Medicaid program.​​ 

Pursuant to California Welfare and Institutions Code section 14059.5: (a) For individuals 21 years of age or older, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” when it is reasonable and necessary to protect life, to prevent significant illness or significant disability, or to alleviate severe pain. (b)(1) For individuals under 21 years of age, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” if the service meets the standards set forth in Section 1396d(r)(5) of Title 42 of the United States Code. As specified in Medi-Cal policy, Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment (EPSDT) services are medically necessary or a medical necessity if they correct or ameliorate defects and physical and mental illnesses and conditions discovered through screening.​​ 

عملية طلب الإعانة من ميدي-كال​​ 

BD has created the Medi-Cal Benefit Request (MBR) (DHCS 8712), which must be completed by any external parties (e.g., providers, manufacturers, advocates, etc.) who are requesting BD’s consideration for adding a particular device, test/procedure, service, and/or billing code as a Medi-Cal benefit. BD will not be able to accept an MBR for coverage policies or programs outside of our defined areas. If BD receives an MBR for this purpose, BD will redirect the MBR to the appropriate DHCS team for follow-up.​​ 

عند تقديم نموذج الإبلاغ عن MBR، يجب على الطرف الخارجي معالجة البنود من رقم 1 إلى 9 بشكل كامل كما هو موضح في النموذج، وكذلك التأكد من تقديم أي وثائق أو معلومات داعمة مطلوبة. يُرجى ملاحظة أنه يجب تقديم الوثائق أو المعلومات الداعمة إما كرابط تشعبي و/أو إرفاقها كملف منفصل وإرسالها مع نموذج تقرير MBR عبر البريد الإلكتروني إلى BD. يُرجى ملاحظة أن عدم تقديم أو إكمال نموذج نموذج الطلب مع أي وثائق أو معلومات داعمة ضرورية قد يؤدي إلى إعادة نموذج الطلب وعدم تقييم الطلب.​​ 

واعتمادًا على طبيعة طلب التغطية، قد يحتاج قسم مراجعة الطلبات إلى التشاور مع أقسام أخرى في إدارة خدمات الرعاية الصحية في دبي، مما قد يزيد من الوقت اللازم لاستكمال مراجعتنا؛ ومع ذلك، يستغرق قسم مراجعة الطلبات في المتوسط شهرًا واحدًا (1) تقريبًا لاستكمال تحليله الشامل للمعلومات المقدمة في تقرير الرصد والإبلاغ وإجراء بحثه المستقل قبل الرد عبر البريد الإلكتروني.​​ 

تعليمات التقديم:​​ 

  • يجب تقديم تقارير الرصد والإبلاغ المكتملة وأي مستندات أو معلومات داعمة إلى قسم تطوير الأعمال إلكترونيًا عبر البريد الإلكتروني على dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov.​​ 
  • يُرجى ملاحظة أن سجل MBR وأي وثائق داعمة مقدمة تخضع للإفصاح بموجب قانون تنظيم موارد المؤسسة (انظر القسم 6250 وما يليه من قانون الحكومة).​​ 
  • ونتيجة لذلك، توصي شركة BD بعدم تقديم مقدمي الطلبات أي معلومات سرية أو مسجلة الملكية.​​ 
  • For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.​​  

موارد​​ 

معلومات الاتصال​​ 

To contact the DHCS/BD’s Clinical Research & Medical Policy Branch, please call us at (916) 345-8134  or email us at  dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. You may also mail us at the following address:​​ 

إدارة خدمات الرعاية الصحية - قسم الاستحقاقات​​ 

عناية: قسم الأبحاث السريرية & فرع السياسات الطبية​​ 

MS 4601​​ 

ب. و. صندوق 997417​​ 

ساكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7417​​ 

الملاحظات​​ 

  • Please note that BD is not primarily responsible for developing coverage policy for family planning benefits and services (except for abortion services), specialty mental health (SMH) and substance use disorder (SUD)/Drug Medi- Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) services provided through the county behavioral health delivery system, outpatient drugs, including physician administered drugs (PADs), blood factors, optometry, enteral nutrition, eyeglasses/fabrication, or medical supplies. Additionally, BD does not oversee coverage policy for the following specialty programs: California Children’s Services (CCS) Program, Family Planning, Access, Care, and Treatment (FPACT) Program, Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP), or Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).​​ 
  • بالإضافة إلى ذلك، يُرجى ملاحظة أنه إذا كان طلب التغطية يتطلب موافقات إضافية من الولاية و/أو موافقات فيدرالية لكي تنفذها شركة BD (على سبيل المثال، إذا كان الجهاز أو الاختبار/الإجراء أو الخدمة المعينة لا تندرج تحت فئة تغطية المزايا الحالية)، فقد لا تتمكن شركة BD من إصدار قرار تغطية المزايا النهائي وسيتم إبلاغك عبر البريد الإلكتروني.​​