الأبحاث السريرية & فرع السياسات الطبية
أحد الفروع الأربعة داخل إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS)، قسم الاستحقاقات (BD) هو فرع الأبحاث السريرية & فرع السياسة الطبية، وهو مسؤول عن البحث والتطوير والتنفيذ والإشراف على سياسات التغطية الطبية وسداد تكاليف معظم خدمات الرعاية الصحية التي تقدمها ميدي-كال.
ملخص
عندما تقوم شركة BD باتخاذ قرارات بشأن التغطية الطبية وسياسة السداد لبرنامج Medi-Cal، يقوم المستشارون السريريون في BD - بالشراكة مع مستشارين سريريين آخرين في جميع أنحاء DHCS - بإجراء تحليل مستقل ويأخذون في الاعتبار عددًا لا يحصى من العوامل، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر: قرارات التغطية من جهات الدفع الأخرى، بما في ذلك برامج Medicaid الحكومية الأخرى؛ وقرارات التغطية لبرنامج Medicare الفيدرالي والتأمين التجاري وما إلى ذلك؛ والتوجيهات الصادرة عن هيئات الرقابة/السياسات الفيدرالية مثل إدارة الغذاء والدواء الفيدرالية وما إلى ذلك؛ والمبادئ التوجيهية للممارسة السريرية القائمة على الأدلة والمعترف بها وطنياً، وبيانات الإجماع؛ والأدبيات التي تمت مراجعتها من قبل النظراء والدراسات/التجارب السريرية العشوائية والمضبوطة. في نهاية المطاف، يجب على الاستشاريين السريريين في شركة BD التأكد من أن كل جهاز أو اختبار/إجراء أو خدمة أو رمز فوترة تمت إضافته كميزة بموجب برنامج Medi-Cal يفي بمتطلبات "الضرورة الطبية" المناسبة ومعايير العتبة الأخرى للتغطية بموجب برنامج Medicaid الفيدرالي.
عملاً بأحكام المادة 14059.5 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات في كاليفورنيا: (أ) بالنسبة للأفراد الذين يبلغون من العمر 21 عامًا أو أكثر، تعتبر الخدمة "ضرورية طبيًا" أو "ضرورة طبية" عندما يكون من المعقول والضروري حماية الحياة، أو منع مرض خطير أو إعاقة كبيرة، أو تخفيف الألم الشديد. (ب)(1) بالنسبة للأفراد الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا، تعتبر الخدمة "ضرورية طبيًا" أو "ضرورة طبية" إذا كانت الخدمة تستوفي المعايير المنصوص عليها في القسم 1396د(ر)(5) من الباب 42 من قانون الولايات المتحدة. كما هو محدد في سياسة Medi-Cal، فإن خدمات الفحص المبكر والدوري والتشخيص والعلاج (EPSDT) ضرورية طبياً أو ضرورة طبية إذا كانت تصحح أو تخفف العيوب والأمراض والحالات الجسدية والعقلية التي تم اكتشافها من خلال الفحص.
عملية طلب الإعانة من ميدي-كال
قامت شركة BD بإنشاء طلب استحقاق Medi-Cal (MBR) (DHCS 8712)، والذي يجب أن يتم تعبئته من قبل أي جهات خارجية (مثل مقدمي الخدمات، والمصنعين، والمدافعين، وما إلى ذلك) الذين يطلبون من BD النظر في إضافة جهاز معين، أو اختبار/إجراء، أو خدمة، و/أو رمز فوترة كفائدة Medi-Cal. لن تتمكن شركة BD من قبول MBR لسياسات أو برامج التغطية خارج مناطقنا المحددة. إذا تلقت إدارة الخدمات الصحية تقريرًا طبيًا رئيسيًا لهذا الغرض، فستقوم إدارة الخدمات الصحية بإعادة توجيه التقرير الطبي الرئيسي إلى فريق إدارة الخدمات الصحية المناسب للمتابعة.
عند تقديم نموذج الإبلاغ عن MBR، يجب على الطرف الخارجي معالجة البنود من رقم 1 إلى 9 بشكل كامل كما هو موضح في النموذج، وكذلك التأكد من تقديم أي وثائق أو معلومات داعمة مطلوبة. يُرجى ملاحظة أنه يجب تقديم الوثائق أو المعلومات الداعمة إما كرابط تشعبي و/أو إرفاقها كملف منفصل وإرسالها مع نموذج تقرير MBR عبر البريد الإلكتروني إلى BD. يُرجى ملاحظة أن عدم تقديم أو إكمال نموذج نموذج الطلب مع أي وثائق أو معلومات داعمة ضرورية قد يؤدي إلى إعادة نموذج الطلب وعدم تقييم الطلب.
واعتمادًا على طبيعة طلب التغطية، قد يحتاج قسم مراجعة الطلبات إلى التشاور مع أقسام أخرى في إدارة خدمات الرعاية الصحية في دبي، مما قد يزيد من الوقت اللازم لاستكمال مراجعتنا؛ ومع ذلك، يستغرق قسم مراجعة الطلبات في المتوسط شهرًا واحدًا (1) تقريبًا لاستكمال تحليله الشامل للمعلومات المقدمة في تقرير الرصد والإبلاغ وإجراء بحثه المستقل قبل الرد عبر البريد الإلكتروني.
تعليمات التقديم:
- يجب تقديم تقارير الرصد والإبلاغ المكتملة وأي مستندات أو معلومات داعمة إلى قسم تطوير الأعمال إلكترونيًا عبر البريد الإلكتروني على dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov.
- يُرجى ملاحظة أن سجل MBR وأي وثائق داعمة مقدمة تخضع للإفصاح بموجب قانون تنظيم موارد المؤسسة (انظر القسم 6250 وما يليه من قانون الحكومة).
- ونتيجة لذلك، توصي شركة BD بعدم تقديم مقدمي الطلبات أي معلومات سرية أو مسجلة الملكية.
- For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.
موارد
- طلب مزايا ميدي-كال (MBR) (DHCS 8712)
- طلب استحقاق مزايا برنامج Med-Cal (MBR) اختبار العلامات الدوائية الوراثية الحيوية (DHCS 7106)
معلومات الاتصال
للتواصل مع فرع البحوث السريرية والسياسات الطبية التابع لـ DHCS/BD، يرجى الاتصال بنا على الرقم (916) 345-8134 أو مراسلتنا عبر البريد الإلكتروني على dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. يمكنكم أيضاً مراسلتنا عبر البريد على العنوان التالي:
إدارة خدمات الرعاية الصحية - قسم الاستحقاقات
عناية: قسم الأبحاث السريرية & فرع السياسات الطبية
MS 4601
ب. و. صندوق 997417
ساكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7417
الملاحظات
- يرجى ملاحظة أن BD ليست مسؤولة بشكل أساسي عن وضع سياسة التغطية لمزايا وخدمات تنظيم الأسرة (باستثناء خدمات الإجهاض)، وخدمات الصحة العقلية المتخصصة (SMH) وخدمات اضطراب تعاطي المخدرات (SUD) / نظام تقديم الرعاية الصحية المنظمة (DMC-ODS) المقدمة من خلال نظام تقديم الصحة السلوكية بالمقاطعة، والأدوية الخارجية، بما في ذلك الأدوية التي يديرها الطبيب (PADs)، وعوامل الدم، وقياس البصر، والتغذية المعوية، والنظارات / التصنيع، أو المستلزمات الطبية. بالإضافة إلى ذلك، لا تشرف BD على سياسة التغطية للبرامج التخصصية التالية: برنامج خدمات الأطفال في كاليفورنيا (CCS)، وبرنامج تنظيم الأسرة، والوصول، والرعاية، والعلاج (FPACT)، وبرنامج علاج سرطان الثدي وعنق الرحم (BCCTP)، أو برنامج الأشخاص ذوي الإعاقة الوراثية (GHPP).
- بالإضافة إلى ذلك، يُرجى ملاحظة أنه إذا كان طلب التغطية يتطلب موافقات إضافية من الولاية و/أو موافقات فيدرالية لكي تنفذها شركة BD (على سبيل المثال، إذا كان الجهاز أو الاختبار/الإجراء أو الخدمة المعينة لا تندرج تحت فئة تغطية المزايا الحالية)، فقد لا تتمكن شركة BD من إصدار قرار تغطية المزايا النهائي وسيتم إبلاغك عبر البريد الإلكتروني.