ملاحظة: نموذج 1095-B الخاص بك هو دليل على تأمين الرعاية الصحية لمصلحة الضرائب الأمريكية ولا يتطلب إكماله أو تقديمه إلى دائرة خدمات الرعاية الصحية في دبي. يرجى الاحتفاظ بهذا النموذج لسجلاتك.​​ 

العودة إلى نموذج 1095-B الإرجاع​​ 

إن النموذج 1095-B هو مستند من دائرة الإيرادات الداخلية (IRS) سيحصل عليه العديد من الأشخاص الذين لديهم Medi-Cal، وليس جميعهم. تقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بإرسال النموذج 1095-B فقط إلى الأشخاص الذين حصلوا على مزايا ميدي-كال التي تفي بمتطلبات معينة، والمعروفة باسم "الحد الأدنى من التغطية الأساسية (MEC)،" لمدة شهر واحد على الأقل خلال السنة الضريبية.​​ 

يشير مصطلح MEC إلى مستوى من المزايا الصحية التي تطلب مصلحة الضرائب الأمريكية من جميع الأفراد الحصول عليها. سيستخدم الشخص أو مُعد الضرائب الخاص به المعلومات الواردة في النموذج 1095-B كدليل على التغطية الصحية لتلك السنة الضريبية.​​ 

If you only had health coverage for part of the year or no health coverage at all, the tax penalty no longer applies. However, the ACA still requires most people to report to the IRS that they had MEC health coverage for the tax year. Although, you are not required to have Form 1095-B to file your taxes, please save this form for your record.​​ 

DHCS will mail Form 1095-B to people who had Medi-Cal that met the health coverage requirement by January 31. A cover letter explaining the purpose of the form will be included with Form 1095-B. DHCS will also send an electronic copy of Form 1095-B to the IRS by March 30.​​  

موارد مصلحة الضرائب الأمريكية​​ 

انتقل هنا للعثور على قائمة بالأسئلة المتداولة حسب الموضوع من دائرة الإيرادات الداخلية.​​  

قانون الرعاية الميسورة التكلفة والتفويض الصحي في كاليفورنيا​​ 

ما هو التفويض الفردي أو التفويض الصحي في كاليفورنيا؟​​ 

The Affordable Care Act (ACA) requires most people to have health coverage that meets certain minimum standards, also called minimum essential coverage (MEC). California Senate Bill 78, chaptered into law in 2019, also requires most California residents to have MEC or pay a penalty to the state beginning in 2020, if they do not qualify for an exemption from the requirement to have coverage. These laws requiring health care coverage are also referred to as the “Individual Mandate” or the “Health Care Mandate”.​​  

ما هو الإعفاء من متطلبات الحصول على التغطية؟​​ 

قد يتأهل الأفراد للحصول على إعفاء ولا يضطرون إلى دفع غرامة لعدم حصولهم على تغطية تأمين صحي مؤهلة بموجب التفويض الصحي في كاليفورنيا. يمكن تطبيق بعض الإعفاءات من خلال Covered California ويمكن المطالبة بالإعفاءات الأخرى عند تقديم الإقرار الضريبي للولاية. 

لمزيد من المعلومات حول الإعفاءات المحددة وكيفية التقدم لها، قم بزيارة موقع مجلس ضريبة الامتياز (FTB).​​ 

لقد تم إلغاء العقوبة الضريبية الفيدرالية من قانون ACA، كيف يؤثر ذلك عليّ؟​​ 

في عام 2019، تم تخفيض العقوبة الضريبية الفيدرالية المرتبطة بقانون ACA إلى الصفر. ومع ذلك، بموجب التفويض الصحي في كاليفورنيا، ابتداءً من عام 2020، إذا لم يكن لديك Medi-Cal أو تغطية رعاية صحية مؤهلة أخرى طوال الاثني عشر شهرًا من السنة التقويمية السابقة، ولم تكن مؤهلاً للحصول على إعفاء من التغطية المطلوبة، فقد يعاقبك مكتب الضرائب الفيدرالي عند تقديم ضرائب الدخل الخاصة بالولاية. على الرغم من عدم وجود عقوبة فيدرالية، إلا أن قانون ACA لا يزال يتطلب من معظم الأشخاص إبلاغ مصلحة الضرائب الأمريكية إذا كان لديهم MEC للسنة الضريبية السابقة.​​ 

Where can I get additional information about the Individual Mandates and the potential penalty under California’s Health Mandate?​​ 

Additional information about the ACA, California’s Health Mandate, and state or federal tax filings can be found on the following webpages:​​  

• Covered California information regarding California’s Health Mandate and exemptions​​ 
• FTB information regarding California’s Health Mandate​​ 
• Department Health Care Services Form 1095-B:​​ 
• التفويض الفيدرالي ومعلومات ACA​​ 
• معلومات دائرة الإيرادات الداخلية (IRS) فيما يتعلق بالتفويض الفيدرالي و ACA​​ 

أساسيات النموذج 1095-ب​​ 

ما هو النموذج 1095-B؟​​ 

النموذج 1095-B هو مستند من دائرة الإيرادات الداخلية (IRS) يمكن استخدامه كدليل على أن الشخص كان لديه تغطية رعاية صحية مؤهلة تُعد من الحد الأدنى للتغطية الأساسية (MEC) خلال السنة الضريبية. عملاً بقانون الرعاية الميسورة التكلفة والتفويض الصحي في كاليفورنيا، يُطلب من معظم الأشخاص الحفاظ على تغطية تأمين صحي تلبي متطلبات مجلس التأمين الصحي كل عام. تُعتبر معظم تغطية Medi Cal تغطية MEC.​​  

يُظهر النموذج 1095-B الخاص بك تغطية Medi-Cal الخاصة بك ويمكن استخدامه للتحقق من حصولك على تغطية Medi-Cal خلال السنة التقويمية السابقة. يمكنك استخدام هذه المعلومات لإكمال إقرارات ضريبة الدخل الخاصة بالولاية و/أو ضريبة الدخل الفيدرالية. إذا كان مطلوباً منك تقديم ضرائب الولاية أو الضرائب الفيدرالية، فيمكنك التصديق الذاتي على تغطيتك أيضاً. لست مطالبًا بتقديم نسخة من النموذج 1095-B مع إقرارك الضريبي، ولكن لا يزال يتعين عليك الاحتفاظ به لسجلاتك.​​ 

ما المعلومات التي سيتم تضمينها في النموذج 1095-ب؟​​ 

 The Form 1095-B will include the insured person’s:​​ 

• اسم​​ 
• عنوان​​ 
• رقم الضمان الاجتماعي (آخر أربعة أرقام فقط)​​ 
• تاريخ الميلاد (فقط في حالة عدم توفر رقم الضمان الاجتماعي)​​ 
• أشهر من تغطية Medi-Cal التي تفي بالحد الأدنى من متطلبات التغطية الأساسية أو مؤشر على استيفاء الحد الأدنى من التغطية الأساسية للسنة الضريبية بأكملها​​ 

لماذا تلقيت نموذجًا آخر يشبه النموذج 1095-B؟​​ 

لدى مصلحة الضرائب الأمريكية استمارات ضريبية مختلفة 1095، مشابهة للنموذج 1095-B، تُستخدم للإبلاغ عن التغطية الصحية:​​ 

• Form 1095-A –Individuals who enroll in health insurance through Covered California or the Federal Marketplace will get this form.​​ 
• Form 1095-B –Individuals who enroll in health insurance through Medi-Cal, Medicare, and other insurance companies or coverage providers will receive this form.​​ 
• Form 1095-C –Individuals who enroll in health insurance through their employers will receive this form.​​ 

إذا حصلت على أي من النماذج المحددة أعلاه، فلا تتخلص منها. تُستخدم النماذج 1095 كدليل على التغطية الصحية المؤهلة خلال السنة الضريبية المُبلغ عنها.​​  

من يحصل على نموذج 1095-B​​ 

من سيحصل على النموذج 1095-B الخاص به أو بها؟​​ 

بدءًا من السنة الضريبية 2015، سترسل إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بريدًا إلكترونيًا إلى كل شخص، بالغ أو طفل، مسجل أو تم تسجيله في برنامج Medi-Cal الذي يستوفي متطلبات الحد الأدنى من التغطية الأساسية (MEC)، النموذج الخاص به 1095-B.
بدءًا من السنة الضريبية 2020، سيكون النموذج 1095-B بمثابة دليل على MEC للتفويض الصحي في كاليفورنيا.​​ 

هل هناك أشخاص لديهم Medi-Cal ولكن لن يحصلوا على النموذج 1095-B؟​​ 

Yes. People who are enrolled in a Medi-Cal program that does not meet the requirement for MEC will not get a Form 1095-B.
Please see the next question below for examples of Medi-Cal programs that do not meet the requirement for MEC.​​ 

كيف لي أن أعرف ما إذا كان برنامج Medi-Cal الذي أنا مسجل فيه أو كنت مسجلاً فيه يُعتبر برنامج MEC؟​​ 

Most Medi-Cal coverage meets the MEC requirements. Nearly all people enrolled in the Medi-Cal program have full coverage, including those in pregnancy programs, which qualifies as MEC. The list below provides a few examples of Medi-Cal or state-funded programs that do not meet the MEC requirement:​​ 

• ميدي-كال بحصة غير مستوفاة من التكلفة​​ 
• Restricted Medi-Cal, (sometimes called “emergency” Medi-Cal)​​ 
• تنظيم الأسرة والوصول والرعاية والعلاج (FPACT)​​ 
• برامج العلاج الخاصة مثل علاج السل وغسيل الكلى والتغذية الوريدية المفرطة بالحقن​​ 

For more information on your Medi-Cal coverage, contact your county eligibility worker. To find an office near you please go to the county human services agencies listing.​​ 

إذا كنت من غير المواطنين أو المهاجرين، ولكنني موجود بشكل قانوني في الولايات المتحدة ومسجل في Medi-Cal، فهل سأحصل على نموذج 1095-B؟​​ 

سيحصل جميع الأشخاص الذين يحصلون على تغطية Medi-Cal التي تفي بمتطلبات MEC على نموذج 1095-B.​​ 

كيف سأحصل على نموذج 1095-B؟​​ 

سيتم إرسال نموذج 1095-B إليك بالبريد من قبل DHCS خلال الموسم الضريبي الذي يلي السنة الضريبية المبلغ عنها. سيتم تضمين خطاب تغطية لشرح ما يعنيه النموذج بالنسبة لك وإعطائك موارد إضافية.
إذا كنت ترغب في أن ينتقل بريدك إلى عنوان جديد أو إذا كنت بحاجة إلى تحديث عنوانك بسبب انتقالك، فيرجى الاتصال بوكالة الخدمات البشرية بالمقاطعة لتحديث معلومات الاتصال الخاصة بك.​​ 

متلقو الضمان الاجتماعي/برنامج دعم الضمان الاجتماعي​​ 

If your Medi-Cal is provided through Supplemental Security Income (SSI) or State Supplementary Payment (SSP), you or the member of your household who gets SSI/SSP must contact the Social Security Administration (SSA) to verify or update your eligibility status or personal information used by Medi-Cal.
To find contact information for your local SSA office, please visit SSA’s Office Locator webpage. You can also contact SSA by phone: 1-800-772-1213.​​ 

ماذا لو كان لديّ برنامج Medi-Cal لجزء من العام فقط، هل سأظل أحصل على نموذج 1095- B؟​​ 

نعم، تتولى إدارة خدمات الصحة والخدمات الصحية مسؤولية الإبلاغ عن أي شهر (أشهر) من تغطية Medi-Cal التي تفي بمتطلبات MEC إلى مصلحة الضرائب ومجلس ضرائب الامتياز (FTB). كما يجب على هيئة الخدمات الصحية بدبي تقديم نموذج 1095-B إلى جميع الأشخاص الذين تم الإبلاغ عن تغطيتهم إلى مصلحة الضرائب ومكتب التأمين المالي. سيوضح لك النموذج الذي ستحصل عليه الأشهر التي حصلت فيها على شهادة MEC.​​ 

ماذا سيحدث إذا كنت قد حصلت على Medi-Cal لجزء من العام ثم اشتريت خطة تأمين صحي من Covered California؟​​ 

ستحصل على نموذج 1095-B لتغطية ميدي-كال الخاصة بك من هيئة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا وستحصل أيضًا على نموذج 1095-A من Covered California. سيُظهر كل نموذج أشهر التغطية التي استوفت متطلبات MEC لأي أشهر من التغطية التي حصلت عليها من Medi-Cal أو Covered California.​​ 

بعض الأشخاص في منزلي لديهم تغطية كاليفورنيا المغطاة والبعض الآخر لديهم ميدي-كال. هل سيُظهر النموذج 1095-B أفراد أسرتي غير المسجلين في أي برنامج Medi-Cal؟​​ 

No. DHCS will only report a person’s coverage to the IRS and FTB if that person receives coverage from Medi-Cal. Every person in the home enrolled in Medi-Cal will get their own Form 1095-B. If you have family members enrolled in Covered California, they should receive Form 1095-A.​​ 

إذا كان لدي ممثل مفوض مدون في سجل Medi-Cal الخاص بي، فهل يمكنه استلام أو طلب النموذج 1095-B نيابة عني؟​​ 

Currently, authorized representatives are not allowed to request your Form 1095-B. If you would like someone else to receive your tax information, you can either provide them with your Form 1095-B information directly or you may request to have a reprint of your Form 1095-B mailed to a different address. Please contact your county human services agency and speak to an eligibility worker to make this request.​​ 

هل يمكنني إرسال نموذج 1095-B الخاص بي إلى مُعد الضرائب الخاص بي؟​​ 

Yes! Simply contact your county human service agency and they will be able to help you. SSI/SSP recipients can also request their Form 1095-B be sent to their named tax preparer through their local county human service agency. Please contact your county human services agency and speak to an eligibility worker to make this request.​​ 

التأكد من صحة 1095-B الخاص بك 1095-B​​ 

كيف يمكنني تحديث معلوماتي لضمان استلام نموذج 1095-B الخاص بي؟​​ 

Contact your county human services agency county eligibility worker (CEW) to verify or update your contact information for Medi-Cal. The CEW may discuss your personal information and they can make necessary changes. In some cases, your CEW may need you to give them additional information to verify your identity.​​ 

متلقو الضمان الاجتماعي/برنامج دعم الضمان الاجتماعي​​ 

If your Medi-Cal is provided through Supplemental Security Income (SSI) or State Supplementary Payment (SSP), you or the member of your household who gets SSI/SSP must contact the Social Security Administration (SSA) to verify or update your eligibility status or personal information used by Medi-Cal.
To find contact information for your local SSA office, please visit SSA’s Office Locator webpage. You can also contact SSA by phone: 1-800-772-1213.​​ 

ما هي التغييرات التي أحتاج إلى الإبلاغ عنها للتأكد من تحديث معلوماتي؟​​ 

You must report changes to your home or mailing address, income, household size, employment, or other health insurance coverage. These changes must be reported to the county human services agency within 10 calendar days from the date the change occurred.​​ 

متلقو الضمان الاجتماعي/برنامج دعم الضمان الاجتماعي​​ 

If your Medi-Cal is provided through SSI or SSP, you or the member of your household who gets SSI/SSP must contact the SSA to verify or update your eligibility status or personal information used by Medi-Cal.
To find contact information for your local SSA office, please visit SSA’s Office Locator webpage. You can also contact SSA by phone: 1-800-772-1213.​​  

كيف يمكنني تحديد موقع وكالة الخدمات الإنسانية في مقاطعتي؟​​ 

You can locate your county human services agency from the Department of Health Care Services County listing. Agencies are listed by county and may include street addresses, telephone numbers, and web pages.​​ 

ماذا تفعل بالنموذج 1095-B الخاص بك​​ 

ما الذي يجب أن أفعله بالنموذج 1095-B الخاص بي؟​​ 

Keep your Form 1095-B for your records. Form 1095-B is used as proof of Minimum Essential Coverage (MEC) when filing your state and/or federal taxes. It should be kept with your other tax information in the event the Internal Revenue Service (IRS) or Franchise Tax Board (FTB) requires you to provide it as proof of your health care coverage.
Please remember, that Form 1095-B is not required to file your state or federal taxes and you may self‑attest your health coverage without it.​​ 

لماذا يرسل قسم خدمات الرعاية الصحية في ميدي-كال/قسم خدمات الرعاية الصحية معلومات النموذج 1095-B إلى مصلحة الضرائب ومكتب العمل الفيدرالي؟​​ 

 يُطلب من إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بموجب قانون الولاية والقانون الفيدرالي إرسال معلومات النموذج 1095-B إلى مصلحة الضرائب ومكتب الضرائب الفيدرالي بغرض التحقق من صحة أشهر التغطية الصحية التي أبلغ عنها الشخص الذي يقدم ضرائبه الحكومية و/أو الفيدرالية.​​ 

لماذا حصلت على أكثر من نموذج 1095-B من Medi-Cal وماذا يجب أن أفعل بها جميعًا؟​​ 

DHCS will mail a Form 1095-B to every person enrolled in a Medi-Cal program that meets the requirement for MEC.
If you received another copy of your Form 1095-B, it could be a corrected Form 1095-B. A corrected Form 1095-B will have a box checked “Corrected” at the top of the form. If it is a corrected form, then this new form is the most current version of your Form 1095-B. The Form 1095-B will include a print date to assist with distinguishing which form is the most current. Please keep all Form 1095-Bs for your records.​​ 

ماذا لو كانت لديك مشاكل مع النموذج 1095-B​​ 

بمن يمكنني الاتصال إذا كنت بحاجة إلى مساعدة إضافية بشأن النموذج 1095-B؟​​ 

إذا كنت بحاجة إلى الدعم بلغة أخرى، يُرجى الاتصال بمكتب مساعدة Medi-Cal 1095-B على الرقم 1-844-253-0883 (للاتصال بالخاصية TTY على الرقم 1-844-357-5709) للحصول على الدعم المباشر. يمكن لخدمة مكتب المساعدة لدينا تقديم المساعدة باللغة الإنجليزية واللغات الأخرى.  وهي خدمة مجانية متاحة من الاثنين إلى الجمعة من الساعة 8 صباحاً إلى 5 مساءً من الساعة 8 صباحاً إلى 5 مساءً، باستثناء أيام العطلات الرئيسية.​​ 

ماذا أفعل إذا كانت معلوماتي الشخصية غير صحيحة أو إذا كانت بعض الأشهر التي حصلت فيها على Medi-Cal غير موجودة في النموذج؟​​ 

Contact your county human services agency county eligibility worker (CEW) to verify your months of coverage or to update your contact information for Medi-Cal. The CEW may discuss your personal information and they can make necessary changes. In some cases, your CEW may need you to give them additional information to verify your identity.​​ 

متلقو الضمان الاجتماعي/برنامج دعم الضمان الاجتماعي​​ 

If your Medi-Cal is provided through Supplemental Security Income (SSI) or State Supplementary Payment (SSP), you or the member of your household who gets SSI/SSP must contact the Social Security Administration (SSA) to verify or update your eligibility status or personal information used by Medi-Cal. 
To find contact information for your local SSA office, please visit SSA’s Office Locator webpage. You can also contact SSA by phone: 1-800-772-1213.​​ 

بمن أتواصل للحصول على نسخة أخرى من النموذج 1095-B الخاص بي؟​​ 

يُرجى الاتصال بوكالة الخدمات البشرية المحلية في المقاطعة لطلب إعادة طباعة أي نموذج 1095-B صادر سابقًا. يمكن للعاملين في مجال الأهلية في المقاطعة أن يطلبوا من إدارة خدمات الرعاية الصحية إعادة طباعة النموذج 1095-B الخاص بك وإرساله بالبريد. تتم معالجة طلبات إعادة الطبع في نهاية كل شهر. بمجرد الطلب، قد يستغرق استلام المستند بالبريد ما يصل إلى 45 يومًا تقويميًا.​​ 

متلقو الضمان الاجتماعي/برنامج دعم الضمان الاجتماعي​​ 

إذا كان يتم توفير Medi-Cal الخاص بك من خلال دخل الضمان التكميلي (SSI) أو المدفوعات التكميلية الحكومية (SSP)، فيجب عليك أنت أو أحد أفراد أسرتك الذي يتلقى دخل الضمان التكميلي/دفع الولاية التكميلي (SSP) الاتصال بإدارة الضمان الاجتماعي (SSA) للتحقق من حالة أهليتك أو معلوماتك الشخصية أو تحديثها.​​ 

To find contact information for your local SSA office, please visit SSA’s Office Locator webpage. You can also contact SSA by phone: 1-800-772-1213.​​ 

لماذا لم أحصل على نموذج 1095-B؟​​ 

There may be one of two reasons why you did not get a Form 1095-B. The mailing address we have on record may be incorrect or you were enrolled in a Medi-Cal program that does not meet the requirement for Minimum Essential Coverage (MEC). Please contact your county human services agency to find out why you did not receive a Form 1095-B. You may have to update some of your information with the county. Also, you can request a new copy of any Form 1095-B previously mailed.​​ 

متلقو الضمان الاجتماعي/برنامج دعم الضمان الاجتماعي​​ 

If your Medi-Cal is provided through Supplemental Security Income (SSI) or State Supplementary Payment (SSP), you or the member of your household who gets SSI/SSP must contact the Social Security Administration (SSA) to verify or update your eligibility status or personal information used by Medi-Cal.  
To find contact information for your local SSA office, please visit SSA’s Office Locator webpage. You can also contact SSA by phone: 1-800-772-1213.​​ 

I normally get my mail through my P.O. Box. I received my Form 1095-B but I did not get my child’s Form 1095-B. How can I get my child’s Form 1095-B?​​ 

Department Health Care Services will send all Form 1095-B letters to the mailing address on record. If you use a P.O. Box and your child is not listed on your P.O. Box through the post office, your child’s Form 1095-B will not be delivered. Please add your child or children to your P.O. Box at your local post office or update your mailing address with Medi-Cal by contacting your county human services agency. 
If you would like a reprint of your Form 1095-B for any previous tax year, just ask your county eligibility worker and they will assist.​​ 

أطالب بإعالة شخص بالغ في ضرائبي. كيف يمكنني الحصول على نموذج 1095-B الخاص بهم لأغراض الإيداع الضريبي؟​​ 

إذا طالبت بشخص بالغ باعتباره معالًا على ضرائبك وكنت مسؤولاً عن الإبلاغ عن تغطيته الصحية، فقد تحتاج إلى الوصول إلى النموذج 1095-B الخاص بهم. إذا قمت بذلك، يجب أن يزودك الشخص البالغ الخاضع للضريبة بالنموذج 1095-B الخاص به. يمكن أيضًا إرسال النموذج 1095-B الخاص به بالبريد إلى شخص آخر من اختياره. سيحتاجون إلى الاتصال بوكالة الخدمات الإنسانية بالمقاطعة والتحدث إلى عامل الأهلية لتقديم هذا الطلب.​​ 

ماذا لو حصلت على تغطية برنامج Medicaid لجزء من العام أثناء إقامتي في ولاية أخرى؟​​ 

California’s Medicaid program is known as Medi-Cal. If you got Medicaid coverage in another state, the human services agency from that state will send a Form 1095-B to your most recent address they have on record.​​ 

If you moved to a different county in California, it is important that you report your current address to the California county human services agency you lived in so that they can send Form 1095-B for your months of eligible Medi-Cal coverage to your current address.
To find contact information for each Medicaid agency by state please go visit the Medicaid webpage.​​ 

What if I received Qualified Health Plan coverage while living in another state for part of the year through that state’s marketplace or through the Federally Facilitated Marketplace?​​ 

If you lived in another state and received Qualified Health Plan coverage through that state’s marketplace or through the Federally Facilitated Marketplace (also known as healthcare.gov), you will receive a Form 1095-A from that marketplace. It is important that you report your current address to that marketplace and the health plan that covered you so they can send the Form 1095-A to your current address.​​ 

• Update your contact information with the federal marketplace.​​ 
• How to update your contact information with a state marketplace that does not take enrollments through healthcare.gov.​​ 

المساعدة في الإيداع الضريبي​​ 

هل هناك شخص ما يمكنه مساعدتي في تقديم ملف ضرائبي الحكومية و/أو الفيدرالية؟​​ 

لا تقدم إدارة خدمات الرعاية الصحية المشورة الضريبية.  إليك بعض الموارد لمساعدتك في تقديم ضرائبك:​​ 

• You can get help from your local Taxpayer Assistance Center Office or call 1-800-829-1040.​​ 
• You can get free tax assistance from your local Volunteer Income Tax Assistance office or Tax Counseling for the Elderly Program. This service is for people who generally make $56,000 or less per year, persons with disabilities, the elderly, and limited English speaking taxpayers. To find the nearest center, visit their locator website.​​ 

يحتوي النموذج 1095-B الذي استلمته على معلومات غير صحيحة، لكنني قدمت بالفعل ضرائبي الحكومية و/أو الفيدرالية. هل يتعين عليّ تعديل إقراري الضريبي للولاية و/أو الإقرار الضريبي الفيدرالي عندما أحصل على النموذج 1095-B المصحح؟​​ 

اعتماداً على كيفية تغيير المعلومات، قد تحتاج إلى تعديل ضرائبك. قد ترغب أيضًا في استشارة مُعد الضرائب الخاص بك لتحديد ما إذا كنت ستستفيد من التعديل.​​ 

If you notice any incorrect information on your Form 1095-B, Department Health Care Services (DHCS) highly recommends that you contact your county human services agency and work with your county eligibility worker to fix the wrong information and have a corrected Form 1095-B.​​ 

متلقو الضمان الاجتماعي/برنامج دعم الضمان الاجتماعي​​ 

If your Medi-Cal is provided through Supplemental Security Income (SSI) or State Supplementary Payment (SSP), you or the member of your household who gets SSI/SSP must contact the Social Security Administration (SSA) to verify or update your eligibility status or personal information used by Medi-Cal.  
To find contact information for your local SSA office, please visit SSA’s Office Locator webpage. You can also contact SSA by phone: 1-800-772-1213.​​ 

هل يمكنني تقديم ملف ضرائب الولاية و/أو الضرائب الفيدرالية الخاصة بي والإبلاغ عن حصولي على التغطية الصحية قبل أن أتلقى النموذج 1095-B من DHCS؟​​ 

نعم، يمكنك التصديق الذاتي على تغطيتك أثناء تقديم ضرائب ولايتك و/أو ضرائبك الفيدرالية قبل الحصول على النموذج 1095-B الخاص بك. يُرجى ملاحظة أن دائرة الإيرادات الداخلية (IRS) أو مجلس ضرائب الامتياز (FTB) قد يطلبان إثبات تغطيتك من خلال طلب نسخة من النموذج 1095-B الخاص بك. تقترح DHCS بشدة أن تحتفظ بالنموذج 1095-B الخاص بك لسجلاتك. لا تعيد النموذج 1095-B الخاص بك إلى DHCS.​​ 

ماذا لو لم أحصل على نموذج 1095-B ولكنني قدمت ضرائب الدخل الخاصة بالولاية و/أو الضرائب الفيدرالية بدون المعلومات الواردة في النموذج؟​​ 

Form 1095-B is not required to file your state or federal taxes and you may self‑attest to your health coverage without it. You should get a Form 1095-B in the mail by January 31 following the reported tax year.  
If the information reported on the Form 1095-B was different than what was reported on your state and/or federal taxes, you may need to amend your taxes. You also may want to consult with your tax preparer to determine if you would benefit from amending. 
If you do not receive a Form 1095-B and you would like a Form 1095-B for your records, you should contact your eligibility worker at your county human services agency to determine why and request a reprint.​​ 

إذا كنت لا أقوم بتقديم الإقرارات الضريبية بانتظام، فهل هناك فائدة من تقديم الإقرارات الضريبية هذا العام؟​​ 

Even if you are not required to file taxes, you may be able to claim federal or state tax credits available for low to moderate income level households. One of these incentives is called the Earned Income Tax Credit (EITC) and it is now available for both federal and California state taxes. You should consult with your tax preparer to determine if you qualify for available tax credits.
Also, if you or someone in your household receives a premium tax credit through Covered California (or through healthcare.gov or another state marketplace if you lived outside of California for any part of the tax year) you are required to file taxes. When someone receives a premium tax credit and does not file taxes, Covered California will not continue to provide financial assistance in paying for their coverage.​​ 

ماذا أفعل بخصوص النموذج 1095-B إذا توفي أحد أفراد عائلتي؟​​ 

DHCS does not mail a Form 1095-B for individuals who are deceased. However, a Form 1095-B can be obtained by a family member with the appropriate documentation. The family member can contact the responsible county for the deceased’s Medi-Cal coverage information and request a reprint of their Form 1095-B. A forwarding address should be given if the Form 1095-B needs to be sent to a different address.
To find an office near you please go to the county human services agency .​​ 

هل هناك أي اعتبارات خاصة لطفلي بالتبني أو الطفل (الأطفال) بالتبني فيما يتعلق بالنموذج 1095-B؟​​ 

نعم. إذا كنت والدًا حاضنًا أو والدًا بالتبني أو وصيًا قانونيًا يدعي أن الطفل معيل في إقرارك الضريبي للسنة الضريبية المحددة، فأنت مسؤول عن الحصول على تغطية صحية مؤهلة، والتي تعتبر الحد الأدنى من التغطية الأساسية (MEC) خلال السنة الضريبية، لذلك الطفل الحاضن. إذا تم تبني الطفل أو وضعه خلال السنة الضريبية المحددة، فأنت مسؤول فقط عن الشهر التالي للتبني أو التنسيب حتى نهاية السنة الضريبية. الآباء الذين لا يستطيعون المطالبة بالطفل كمعال ليسوا مسؤولين عن الحصول على MEC للطفل للأشهر التي كانوا مسؤولين فيها عن الطفل.
تخضع الرعاية البديلة أو الآباء المتبنون والأطفال لنفس القواعد المتعلقة بـ MEC. إذا لم يتلق الوالد الحاضن أو الوالد المتبني أو الوصي القانوني النموذج 1095-B لطفلهم، فيجوز لهم طلب إعادة الطباعة من خلال عامل الأهلية في وكالة الخدمات الإنسانية بالمقاطعة.
يرجى تذكر أن جميع الشباب الحاضنين السابقين، حتى سن 26 عامًا، مؤهلون للحصول على تغطية Medi-Cal المؤهلة للحصول على MEC.​​ 

هل هناك أي اعتبارات خاصة فيما يتعلق بالنموذج 1095-B إذا كنت والدًا لطفل (أطفال) دخل في دور الرعاية البديلة؟​​ 

قد لا يكون الوالدان اللذان دخل طفلهما (أطفالهما) في دور الرعاية البديلة قد لم يتلقيا نموذج 1095-B لطفلهما أو أطفالهما. وإلى أن يتم تلقي المزيد من التوجيهات من مراكز الرعاية الطبية & الخدمات الطبية (Medicare Medicaid)، لن تصدر هيئة الخدمات الطبية في DHCS أو تقدم نسخًا جديدة من النموذج 1095-B لهؤلاء الآباء.​​