ملاحظة: نموذج 1095-B الخاص بك هو دليل على تأمين الرعاية الصحية لمصلحة الضرائب الأمريكية ولا يتطلب إكماله أو تقديمه إلى دائرة خدمات الرعاية الصحية في دبي.​​ 

يرجى الاحتفاظ بهذا النموذج لسجلاتك. لفهم المزيد حول التفويضات الفردية الفيدرالية والولائية، يرجى الاطلاع على المعلومات والروابط أدناه. دخل قانون كاليفورنيا الجديد للأفراد (SB 78) حيز التنفيذ في يناير 1، 2020.​​ 

ترسل هيئة الخدمات الصحية بدبي استمارة 1095-B بالبريد الإلكتروني إلى الأفراد الذين لديهم برنامج MEC عبر Medi-Cal في 31 يناير من كل عام أو قبل ذلك التاريخ.​​ 

التفويض الفردي الفيدرالي​​ 

يتطلب قانون الرعاية بأسعار معقولة (ACA) من الأفراد الحصول على تغطية صحية تلبي الحد الأدنى من المعايير التي تسمى الحد الأدنى للتغطية الأساسية (MEC). يُعرف هذا المطلب أيضًا باسم «التفويض الفردي لـ ACA» أو «التفويض الفردي الفيدرالي».​​ 

سيقوم النموذج 1095-B بالإبلاغ عن أشهر MEC التي تلقاها المستفيد من برنامج Medi-Cal خلال السنة التقويمية. ستقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بإرسال معلومات MEC الخاصة بك إلى مصلحة الضرائب الأمريكية (IRS)، ولا يُطلب من المستفيدين تقديم النموذج 1095-B إلى مصلحة الضرائب الأمريكية (IRS) إذا اختاروا تقديم ضرائبهم. ينبغي على المستفيدين الاحتفاظ بالنموذج 1095-ب لسجلاتهم كدليل على حصولهم على تغطية صحية خلال السنة الضريبية.​​ 

لا يتطلب النموذج 1095-ب إكماله أو تقديمه إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية.​​ 

وفقًا للمادة 6055 من قانون الإيرادات الداخلية، بدأت إدارة كاليفورنيا لخدمات الرعاية الصحية (DHCS) في إصدار نموذج 1095-B من دائرة الإيرادات الداخلية (IRS) لجميع المستفيدين من ميدي-كال سنويًا، بدءًا من يناير 2016.​​ 

للاستفسارات المتعلقة بهذا الإشعار أو للحصول على معلومات إضافية بخصوص النموذج 1095-ب، يرجى الاتصال بوكيل مباشر في خط المساعدة Medi-Cal التابع لـ DHCS على الرقم 1-844-253-0883.​​ 

لضمان احتواء النموذج 1095-ب على المعلومات الصحيحة، يجب على المستفيدين الاتصال بوكالة الخدمات الإنسانية في مقاطعتهم للإبلاغ عن تغييرات مثل عنوانهم الجديد أو دخلهم أو عملهم أو تغيير في حجم الأسرة. قد يؤدي عدم الإبلاغ عن التغييرات إلى حدوث تأخيرات ومعلومات غير دقيقة في النموذج 1095-ب.​​ 

قانون كاليفورنيا الإلزامي للأفراد (SB 78)​​ 

مع تمرير مشروع قانون مجلس الشيوخ في كاليفورنيا رقم 78 [الفصل 38، النظام الأساسي لعام 2019]، أنشأت كاليفورنيا تفويضًا فرديًا، يُعرف أيضًا باسم ولاية كاليفورنيا الفردية. يلزم هذا القانون الأفراد بالحصول على شهادة MEC أو دفع غرامة لولاية كاليفورنيا. يتطلب التفويض عمومًا من كل مقيم في كاليفورنيا التسجيل في برنامج MEC والحفاظ عليه بدءًا من 1 يناير 2020. يجب أن يدفع سكان كاليفورنيا الذين لا يستوفون هذا الشرط، أو الإعفاء من هذا الشرط، غرامة.​​ 

مجلس ضريبة الامتياز في كاليفورنيا (FTB) مسؤول عن تقييم التفويض وأي عقوبات محتملة من خلال عملية الإيداع الضريبي للولاية. لمزيد من المعلومات حول تفويض الرعاية الصحية في كاليفورنيا، قم بزيارة موقع FTB على الويب باستخدام الرابط المسمى تفويض كاليفورنيا الفردي (SB 78) ضمن قسم الموارد.​​ 

نماذج الخطابات & نموذج 1095-ب​​ 

يتم إنتاج رسائل ونماذج DHCS باللغتين الإنجليزية والإسبانية.​​ 

نموذج نموذج 1095-B: يتم إرسال هذا النموذج إليك بالبريد مع أحد نماذج الرسائل الثلاثة أدناه.​​ 

احتفظ بهذا مع معلوماتك الضريبية الأخرى. لا تحتاج إلى إعادته إلى DHCS.​​ 

ملاحظة: تقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بإزالة الأرقام الخمسة الأولى من رقم الضمان الاجتماعي للمستفيد وتاريخ ميلاده من النموذج 1095-B لحماية هوية المستفيدين لدينا.​​ 

ستتضمن كل رسالة بريدية للنموذج 1095-B رسالة تشرح الغرض من النموذج 1095-B. تستخدم هيئة الخدمات الصحية بدبي ثلاثة خطابات مختلفة عند إرسال النموذج 1095-Bs بالبريد:​​ 

نموذج الرسالة الأصلية: يتم إرسال هذه الرسالة مع النموذج الأصلي 1095-B لسنة ضريبية معينة. هذه هي الرسالة المستخدمة لإرسال النموذج 1095-ب السنوي الخاص بوزارة الصحة والخدمات الاجتماعية.
نموذج رسالة أصلية (الإنجليزية)
نموذج رسالة أصلية (الإسبانية)

نموذج رسالة إعادة طباعة: تُرسل هذه الرسالة مع نماذج 1095-B المعاد طباعتها عندما يطلب المستفيد إعادة طباعتها لسنة ضريبية معينة.
نموذج رسالة إعادة طباعة (الإنجليزية)
نموذج رسالة إعادة طباعة (الإسبانية)

نموذج رسالة تصحيح: تُرسل هذه الرسالة مع نماذج 1095-B المصححة عند حدوث تغيير في سجل Medi-Cal يتطلب من إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) تصحيح المعلومات المُبلغ عنها سابقًا في نموذج 1095-B الأصلي لسنة ضريبية معينة.
نموذج رسالة تصحيح (الإنجليزية)
نموذج رسالة تصحيح (الإسبانية)

نموذج إشعار الإجراء المطلوب (NFRA): يتم إرسال هذا الإشعار من DHCS لإبلاغ المستفيدين بأن سجلاتهم في برنامج Medi-Cal قد تحتوي على معلومات غير صحيحة. عادةً ما يكون الخطأ ناتجًا عن عدم تطابق الاسم الأول واسم العائلة و/أو رقم الضمان الاجتماعي في سجل برنامج Medi-Cal مع ما تم استخدامه في الإقرارات الضريبية الفيدرالية.
نموذج NFRA (الإنجليزية)
نموذج NFRA (الإسبانية)​​