ملاحظة: نموذج 1095-B الخاص بك هو دليل على تأمين الرعاية الصحية لمصلحة الضرائب الأمريكية ولا يتطلب إكماله أو تقديمه إلى دائرة خدمات الرعاية الصحية في دبي.​​  

يرجى الاحتفاظ بهذا النموذج لسجلاتك.  لفهم المزيد عن التفويضات الفيدرالية والولائية للأفراد، يُرجى الاطلاع على المعلومات والروابط أدناه.  دخل التفويض الفردي الجديد في كاليفورنيا (SB 78) حيز التنفيذ في 1 يناير 2020.​​ 

ترسل هيئة الخدمات الصحية بدبي استمارة 1095-B بالبريد الإلكتروني إلى الأفراد الذين لديهم برنامج MEC عبر Medi-Cal في 31 يناير من كل عام أو قبل ذلك التاريخ.​​ 

التفويض الفردي الفيدرالي​​ 

يتطلب قانون الرعاية بأسعار معقولة (ACA) من الأفراد الحصول على تغطية صحية تلبي الحد الأدنى من المعايير التي تسمى الحد الأدنى للتغطية الأساسية (MEC). يُعرف هذا المطلب أيضًا باسم «التفويض الفردي لـ ACA» أو «التفويض الفردي الفيدرالي».​​ 

سيُبلغ النموذج 1095-B عن الأشهر التي حصل عليها المستفيد من Medi-Cal خلال السنة التقويمية. سترسل إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS معلوماتك إلى مصلحة الضرائب الأمريكية ولا يُطلب من المستفيدين تقديم النموذج 1095-B إلى مصلحة الضرائب الأمريكية، إذا اختاروا تقديم ضرائبهم. يجب على المستفيدين الاحتفاظ بالنموذج 1095-B في سجلاتهم كدليل على حصولهم على التغطية الصحية خلال السنة الضريبية.​​  

لا يتطلب النموذج 1095-B تعبئة النموذج 1095-B أو تقديمه إلى هيئة الخدمات الصحية بدبي.​​  

وفقًا للمادة 6055 من قانون الإيرادات الداخلية، بدأت إدارة كاليفورنيا لخدمات الرعاية الصحية (DHCS) في إصدار نموذج 1095-B من دائرة الإيرادات الداخلية (IRS) لجميع المستفيدين من ميدي-كال سنويًا، بدءًا من يناير 2016.​​ 

للأسئلة المتعلقة بهذا الإشعار أو للحصول على معلومات إضافية بخصوص النموذج 1095-B، اتصل بوكيل مباشر على خط مساعدة Medi-Cal التابع لـ DHCS 1-844-253-0883.​​    

للتأكد من احتواء النموذج 1095-B على المعلومات الصحيحة، يجب على المستفيدين الاتصال بوكالة الخدمات الإنسانية في مقاطعتهم للإبلاغ عن التغييرات مثل العنوان الجديد أو الدخل أو العمل أو تغيير حجم الأسرة. قد يؤدي عدم الإبلاغ عن التغييرات إلى تأخيرات ومعلومات غير دقيقة في النموذج 1095-B.​​ 

التفويض الفردي في كاليفورنيا (SB 78)​​ 

مع تمرير مشروع قانون مجلس الشيوخ في كاليفورنيا رقم 78 [الفصل 38، النظام الأساسي لعام 2019]، أنشأت كاليفورنيا تفويضًا فرديًا، يُعرف أيضًا باسم ولاية كاليفورنيا الفردية. يلزم هذا القانون الأفراد بالحصول على شهادة MEC أو دفع غرامة لولاية كاليفورنيا. يتطلب التفويض عمومًا من كل مقيم في كاليفورنيا التسجيل في برنامج MEC والحفاظ عليه بدءًا من 1 يناير 2020. يجب أن يدفع سكان كاليفورنيا الذين لا يستوفون هذا الشرط، أو الإعفاء من هذا الشرط، غرامة.​​ 

مجلس ضريبة الامتياز في كاليفورنيا (FTB) مسؤول عن تقييم التفويض وأي عقوبات محتملة من خلال عملية الإيداع الضريبي للولاية. لمزيد من المعلومات حول تفويض الرعاية الصحية في كاليفورنيا، قم بزيارة موقع FTB على الويب باستخدام الرابط المسمى تفويض كاليفورنيا الفردي (SB 78) ضمن قسم الموارد.​​ 

نماذج الخطابات & نموذج 1095-ب​​ 

يتم إنتاج رسائل ونماذج DHCS باللغتين الإنجليزية والإسبانية.​​ 

نموذج نموذج 1095-B: يتم إرسال هذا النموذج إليك بالبريد مع أحد نماذج الرسائل الثلاثة أدناه.​​   

احتفظ بهذا مع معلوماتك الضريبية الأخرى. لا تحتاج إلى إعادته إلى DHCS.​​ 

ملاحظة: تقوم DHCS بإزالة الأرقام الخمسة الأولى من رقم الضمان الاجتماعي للمستفيد وتاريخ الميلاد من النموذج 1095-B لحماية هوية المستفيدين لدينا.​​ 

ستتضمن كل رسالة بريدية للنموذج 1095-B رسالة تشرح الغرض من النموذج 1095-B. تستخدم هيئة الخدمات الصحية بدبي ثلاثة خطابات مختلفة عند إرسال النموذج 1095-Bs بالبريد:​​ 

نموذج الرسالة الأصلية: يتم إرسالها بالبريد مع النموذج الأصلي 1095-Bs لسنة ضريبية معينة. هذه هي الرسالة المستخدمة في إرسال نموذج DHCS السنوي 1095-B.
نموذج الرسالة الأصلية (الإنجليزية)
نموذج الرسالة الأصلية (الإسبانية) نموذج

رسالة إعادة الطباعة: يتم إرسالها بالبريد مع النموذج 1095-Bs المعاد طباعته عندما يطلب المستفيد إعادة الطباعة لسنة ضريبية معينة.
نموذج رسالة إعادة الطباعة (الإنجليزية)
نموذج رسالة إعادة الطباعة (الإسبانية)

نموذج رسالة تصحيح: يتم إرسالها بالبريد مع النموذج المصحح 1095-Bs عند حدوث تغيير في سجل Medi-Cal الذي يتطلب من DHCS تصحيح المعلومات التي تم الإبلاغ عنها مسبقًا في النموذج الأصلي 1095-B لسنة ضريبية معينة. 
نموذج خطاب تصحيح (إنجليزي)
نموذج خطاب تصحيح (إسباني)

نموذج إشعار للإجراء المطلوب (NFRA): يتم إرسال هذا الإشعار من DHCS لإبلاغ المستفيدين بأن سجل Medi-Cal الخاص بهم قد يحتوي على معلومات غير صحيحة.  عادةً ما يكون الخطأ نتيجة عدم تطابق الاسم الأول والأخير و/أو رقم الضمان الاجتماعي في سجل Medi-Cal مع ما تم استخدامه في الإيداعات الضريبية الفيدرالية.
نموذج NFRA (الإنجليزية)
نموذج NFRA (الإسبانية)​​