ملاحظة: نموذج 1095-B الخاص بك هو دليل على تأمين الرعاية الصحية لمصلحة الضرائب الأمريكية ولا يتطلب إكماله أو تقديمه إلى دائرة خدمات الرعاية الصحية في دبي.​​  

يرجى الاحتفاظ بهذا النموذج لسجلاتك.  لفهم المزيد عن التفويضات الفيدرالية والولائية للأفراد، يُرجى الاطلاع على المعلومات والروابط أدناه.  دخل التفويض الفردي الجديد في كاليفورنيا (SB 78) حيز التنفيذ في 1 يناير 2020.​​ 

ترسل هيئة الخدمات الصحية بدبي استمارة 1095-B بالبريد الإلكتروني إلى الأفراد الذين لديهم برنامج MEC عبر Medi-Cal في 31 يناير من كل عام أو قبل ذلك التاريخ.​​ 

التفويض الفردي الفيدرالي​​ 

The Affordable Care Act (ACA) requires individuals to have health coverage that meets a minimum standard called Minimum Essential Coverage (MEC). This requirement is also known as the “ACA Individual Mandate” or “Federal Individual Mandate”.​​ 

سيُبلغ النموذج 1095-B عن الأشهر التي حصل عليها المستفيد من Medi-Cal خلال السنة التقويمية. سترسل إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS معلوماتك إلى مصلحة الضرائب الأمريكية ولا يُطلب من المستفيدين تقديم النموذج 1095-B إلى مصلحة الضرائب الأمريكية، إذا اختاروا تقديم ضرائبهم. يجب على المستفيدين الاحتفاظ بالنموذج 1095-B في سجلاتهم كدليل على حصولهم على التغطية الصحية خلال السنة الضريبية.​​  

لا يتطلب النموذج 1095-B تعبئة النموذج 1095-B أو تقديمه إلى هيئة الخدمات الصحية بدبي.​​  

وفقًا للمادة 6055 من قانون الإيرادات الداخلية، بدأت إدارة كاليفورنيا لخدمات الرعاية الصحية (DHCS) في إصدار نموذج 1095-B من دائرة الإيرادات الداخلية (IRS) لجميع المستفيدين من ميدي-كال سنويًا، بدءًا من يناير 2016.​​ 

For questions regarding this notice or for additional information regarding Form 1095-B, contact a live agent at DHCS’ Medi-Cal Helpline 1-844-253-0883.​​    

للتأكد من احتواء النموذج 1095-B على المعلومات الصحيحة، يجب على المستفيدين الاتصال بوكالة الخدمات الإنسانية في مقاطعتهم للإبلاغ عن التغييرات مثل العنوان الجديد أو الدخل أو العمل أو تغيير حجم الأسرة. قد يؤدي عدم الإبلاغ عن التغييرات إلى تأخيرات ومعلومات غير دقيقة في النموذج 1095-B.​​ 

التفويض الفردي في كاليفورنيا (SB 78)​​ 

مع تمرير مشروع قانون مجلس الشيوخ في كاليفورنيا رقم 78 [الفصل 38، النظام الأساسي لعام 2019]، أنشأت كاليفورنيا تفويضًا فرديًا، يُعرف أيضًا باسم ولاية كاليفورنيا الفردية. يلزم هذا القانون الأفراد بالحصول على شهادة MEC أو دفع غرامة لولاية كاليفورنيا. يتطلب التفويض عمومًا من كل مقيم في كاليفورنيا التسجيل في برنامج MEC والحفاظ عليه بدءًا من 1 يناير 2020. يجب أن يدفع سكان كاليفورنيا الذين لا يستوفون هذا الشرط، أو الإعفاء من هذا الشرط، غرامة.​​ 

California Franchise Tax Board (FTB) is responsible for assessing the mandate and any potential penalties through the state tax filing process. For more information on California’s Health Care Mandate, visit FTB’s website using the link labeled California Individual Mandate (SB 78) under the Resources section.​​ 

نماذج الخطابات & نموذج 1095-ب​​ 

DHCS’ Letters and Forms are produced in English and Spanish.​​ 

نموذج نموذج 1095-B: يتم إرسال هذا النموذج إليك بالبريد مع أحد نماذج الرسائل الثلاثة أدناه.​​   

احتفظ بهذا مع معلوماتك الضريبية الأخرى. لا تحتاج إلى إعادته إلى DHCS.​​ 

NOTE: DHCS removes the first five digits of the beneficiary’s Social Security number and date of birth from the Form 1095-B to protect the identity of our beneficiaries.​​ 

ستتضمن كل رسالة بريدية للنموذج 1095-B رسالة تشرح الغرض من النموذج 1095-B. تستخدم هيئة الخدمات الصحية بدبي ثلاثة خطابات مختلفة عند إرسال النموذج 1095-Bs بالبريد:​​ 

نموذج الرسالة الأصلية: يتم إرسالها بالبريد مع النموذج الأصلي 1095-Bs لسنة ضريبية معينة. هذه هي الرسالة المستخدمة في إرسال نموذج DHCS السنوي 1095-B.
نموذج الرسالة الأصلية (الإنجليزية)
نموذج الرسالة الأصلية (الإسبانية) نموذج

رسالة إعادة الطباعة: يتم إرسالها بالبريد مع النموذج 1095-Bs المعاد طباعته عندما يطلب المستفيد إعادة الطباعة لسنة ضريبية معينة.
نموذج رسالة إعادة الطباعة (الإنجليزية)
نموذج رسالة إعادة الطباعة (الإسبانية)

نموذج رسالة تصحيح: يتم إرسالها بالبريد مع النموذج المصحح 1095-Bs عند حدوث تغيير في سجل Medi-Cal الذي يتطلب من DHCS تصحيح المعلومات التي تم الإبلاغ عنها مسبقًا في النموذج الأصلي 1095-B لسنة ضريبية معينة. 
نموذج خطاب تصحيح (إنجليزي)
نموذج خطاب تصحيح (إسباني)

نموذج إشعار للإجراء المطلوب (NFRA): يتم إرسال هذا الإشعار من DHCS لإبلاغ المستفيدين بأن سجل Medi-Cal الخاص بهم قد يحتوي على معلومات غير صحيحة.  عادةً ما يكون الخطأ نتيجة عدم تطابق الاسم الأول والأخير و/أو رقم الضمان الاجتماعي في سجل Medi-Cal مع ما تم استخدامه في الإيداعات الضريبية الفيدرالية.
نموذج NFRA (الإنجليزية)
نموذج NFRA (الإسبانية)​​