The Department of Health Care Services’ (DHCS) Personal Injury (PI) Program is required by federal and state law to recover funds for Medi-Cal paid services related to a liable third party action when a member receives a settlement, judgment, or award. The information below will help you submit proper notification to DHCS, but you must complete the appropriate form in its entirety and review for accuracy. For security purposes, we do not accept digital media.​​ 

الإبلاغ عن حالة جديدة (الخطوة 1):​​ 

قم بإرسال إشعار حالة جديد لكل عضو من أعضاء Medi-Cal متورط في حادث إصابة شخصية. قد تؤدي عمليات الإرسال المتعددة إلى تأخير المعالجة. يجب أن يتضمن إشعار الحالة الجديد ما يلي لتلبية متطلبات الإبلاغ وفقًا لقسم W & I Code 14124.73 (c):​​ 

1. Date of the Medi-Cal member’s injury.​​ 
2. رقم هوية Medi-Cal الخاص بالعضو كما هو مدرج في بطاقة تعريف المزايا (BIC) أو رقم الضمان الاجتماعي.​​ 
3. Contact information of the liable third party or insurer.​​ 
4. معلومات الاتصال بمسؤول مطالبات التأمين، بما في ذلك رقم المطالبة.​​ 
5. معلومات الاتصال الخاصة بأي محامي دفاع يمثل الطرف الثالث المسؤول أو شركة التأمين.​​ 

Allow 30 days for DHCS to send a letter confirming receipt of the notification. If the injured party is Medi-Cal eligible, the letter will detail DHCS’ recovery rights and lien process.​​ 

The Medi-Cal ID number can be found on the member’s Medi-Cal Benefits Identification Card (BIC) shown below. The member’s Medi-Cal ID number is comprised of the first 9 characters, beginning with “9,” followed by 7 additional numbers, and ending with a letter. If you do not have the member’s Medi-Cal ID number, you can enter the member’s Social Security Number.​​ 

تحديثات الحالة (الخطوة 2):​​ 

• Provide a case update when the member has completed treatment with a Medi-Cal provider or after the settlement has occurred. DHCS will order and review the payment records, then send the Medi-Cal lien.​​ 
• قدم تحديثاً للحالة إذا كانت لديك معلومات جديدة للإبلاغ عنها أو وثائق لحالة قائمة. لأغراض أمنية، لا نقبل الوسائط الرقمية.​​