يُطلب من برنامج الإصابات الشخصية التابع لإدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بموجب القانون الفيدرالي وقانون الولاية استرداد الأموال مقابل الخدمات المدفوعة من قبل برنامج Medi-Cal والمتعلقة بإجراءات الطرف الثالث المسؤول عندما يحصل العضو على تسوية أو حكم أو تعويض. ستساعدك المعلومات الواردة أدناه في تقديم الإخطار المناسب إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS)، ولكن يجب عليك إكمال النموذج المناسب بالكامل ومراجعته للتأكد من دقته. لأسباب أمنية، لا نقبل الوسائط الرقمية.​​ 

الإبلاغ عن حالة جديدة (الخطوة 1):​​ 

قم بتقديم إشعار حالة جديد واحد لكل عضو في برنامج Medi-Cal متورط في حادث إصابة شخصية. قد يؤدي تقديم عدة طلبات إلى تأخير في المعالجة. يجب أن يتضمن إشعار الحالة الجديدة ما يلي للوفاء بمتطلبات الإبلاغ وفقًا للمادة 14124.73 (ج) من قانون W&I:​​ 

1. تاريخ إصابة عضو برنامج Medi-Cal.​​ 
2. رقم تعريف Medi-Cal الخاص بالعضو كما هو مدرج في بطاقة تعريف المزايا (BIC) الخاصة به، أو رقم الضمان الاجتماعي.​​ 
3. Contact information of the liable third party or insurer.​​ 
4. معلومات الاتصال بمسؤول مطالبات التأمين، بما في ذلك رقم المطالبة.​​ 
5. معلومات الاتصال الخاصة بأي محامي دفاع يمثل الطرف الثالث المسؤول أو شركة التأمين.​​ 

Allow 30 days for DHCS to send a letter confirming receipt of the notification. If the injured party is Medi-Cal eligible, the letter will detail DHCS’ recovery rights and lien process.​​ 

يمكن العثور على رقم تعريف Medi-Cal على بطاقة تعريف مزايا Medi-Cal (BIC) الخاصة بالعضو والموضحة أدناه. يتكون رقم تعريف Medi-Cal الخاص بالعضو من الأحرف التسعة الأولى، بدءًا من "9"، متبوعًا بسبعة أرقام إضافية، وينتهي بحرف. إذا لم يكن لديك رقم تعريف Medi-Cal الخاص بالعضو، يمكنك إدخال رقم الضمان الاجتماعي الخاص بالعضو.​​ 

تحديثات الحالة (الخطوة 2):​​ 

• قم بتقديم تحديث عن الحالة عندما يكمل العضو العلاج مع مقدم خدمة Medi-Cal أو بعد إتمام التسوية. ستقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بطلب سجلات الدفع ومراجعتها، ثم إرسال طلب الحجز الخاص ببرنامج Medi-Cal.​​ 
• قم بتقديم تحديث للقضية إذا كانت لديك معلومات جديدة للإبلاغ عنها أو وثائق لتقديمها لقضية قائمة. لأسباب أمنية، لا نقبل الوسائط الرقمية.​​