Kit de herramientas para las partes interesadas en las exenciones relacionadas con la justicia del DHCS

• CalAIM
• Kit de herramientas para las partes interesadas
• Comunicaciones para los miembros
• Comunicaciones con proveedores
• Publicaciones en redes sociales
• Temas de conversación
• Preguntas frecuentes para miembros
• Preguntas frecuentes sobre el proveedor
• Lista de verificación de medicamentos receta Medi-Cal

Fondo

Más de 400,000 adultos y jóvenes son liberados de las prisiones y cárceles de California anualmente. Hasta ahora, debido a una ley federal de Medicaid conocida como la "exclusión de reclusos", la atención hospitalaria para pacientes hospitalizados era el único servicio que podía ser cubierto por Medicaid para las personas consideradas "reclusos de una institución pública". Reconociendo la oportunidad de mejorar la continuidad de los servicios de atención médica para las personas involucradas en la justicia, California está utilizando una exención de demostración de Medicaid 1115 para proporcionar un conjunto específico de servicios de Medi-Cal a jóvenes y adultos en prisiones estatales, cárceles del condado y centros correccionales juveniles hasta 90 días antes de la liberación. California es el primer estado en ser aprobado para proporcionar estos servicios. La iniciativa de Medi-Cal involucrada en la justicia reducirá las brechas en la atención, mejorará los resultados de salud y evitará admisiones innecesarias a hospitales para pacientes hospitalizados, hospitales psiquiátricos, hogares de ancianos y departamentos de emergencias.

Acerca de este kit de herramientas

Este kit de herramientas incluye recursos de comunicación llave en mano para ayudarlo a correr la voz sobre la iniciativa recientemente aprobada de participación en la justicia, impulsar la transformación más amplia de Medi-Cal en California y reforzar el compromiso del DHCS con un sistema de salud más saludable y equitativo para todos.

Puede encontrar información adicional en la sitio web de DHCS sobre personas involucradas en el sistema de justicia y en la hoja informativa de la Iniciativa para Personas Involucradas en el Sistema de Justicia.

Comunicaciones para los miembros

Cuando se conecte con miembros y familias de personas involucradas en la justicia, consulte las preguntas frecuentes para miembros a continuación. Incluye mensajes claros sobre los beneficios tangibles para los miembros, así como información sobre cómo esta iniciativa se vincula con los objetivos más amplios de la transformación de Medi-Cal.

Comunicaciones con proveedores

Cuando se comunique con los proveedores, consulte las preguntas frecuentes para proveedores a continuación para obtener información completa sobre los criterios de elegibilidad, los servicios disponibles y más.

Publicaciones en redes sociales

A continuación se sugieren publicaciones en redes sociales para que las comparta en las plataformas de su organización. Por favor, siéntase libre de adaptarlo a la voz de su organización. También lo alentamos a compartir y amplificar el contenido de las redes sociales de DHCS en Facebook y Twitter, ya que todos trabajamos para correr la voz.

Puntos de conversación sobre la aprobación de exenciones relacionadas con la justicia

• La iniciativa del DHCS para personas involucradas con el sistema de justicia forma parte de CalAIM, una iniciativa amplia para transformar Medi-Cal.
  • The state’s priority is to ensure all Californians have access to high-quality and timely care.
  • A través de la iniciativa CalAIM, estamos creando un nuevo estándar para la atención médica centrada en la persona y en la equidad, incluso para las personas encarceladas y las que estuvieron encarceladas.
• Las personas que se reincorporan a la comunidad después del encarcelamiento tienen importantes necesidades de salud física y conductual y corren un alto riesgo de lesiones y muerte, especialmente en el período inicial después de la liberación.
• La iniciativa involucrada en la justicia garantiza la continuidad de la cobertura a través de la inscripción previa al estreno de Medi-Cal y proporciona servicios clave para respaldar un reingreso exitoso.
  • Los servicios previos al alta se anclarán en la gestión integral de la atención e incluirán consultas clínicas físicas y conductuales, laboratorio y radiología, tratamiento asistido con medicamentos (MAT), servicios de trabajadores de salud comunitarios y medicamentos y equipos médicos duraderos.
  • Para aquellos elegibles, se asignará un administrador de atención, ya sea en el entorno carcelario o a través de telesalud, para establecer una relación con la persona, comprender sus necesidades de salud, coordinar servicios vitales y hacer un plan para la transición comunitaria, incluida la conexión de la persona con un administrador de atención comunitaria con el que pueda trabajar después de su liberación.
• Bajo la iniciativa, las cárceles del condado, los centros correccionales juveniles del condado y las prisiones estatales:
  • Asegúrese de que todas las personas elegibles estén inscritas en Medi-Cal antes de ser liberadas.
  • Proporcionar servicios de atención médica específicos de Medi-Cal a jóvenes y adultos elegibles en los 90 días anteriores a la liberación para prepararlos para regresar a la comunidad y reducir las brechas en la atención. Los adultos elegibles incluyen a aquellos que tienen un diagnóstico de salud mental o sospecha de diagnóstico, un trastorno por uso de sustancias o un diagnóstico sospechoso, una afección clínica crónica, una lesión cerebral traumática, discapacidad intelectual o del desarrollo, o están embarazadas o en posparto. Todos los jóvenes encarcelados en un centro correccional juvenil son elegibles sin necesidad de criterios clínicos.
  • Provide “warm handoffs” to health care providers to ensure that individuals who require behavioral and other health care services, medications, and other medical supplies (e.g., a wheelchair) have what they need upon re-entry.
  • Trabajar con los administradores de atención comunitaria para ofrecer una coordinación de atención intensiva y basada en la comunidad para las personas en reingreso, incluso a través de la Gestión de Atención Mejorada.
  • Trabajar con los administradores de atención comunitaria para que los apoyos comunitarios (p. ej., apoyo para la vivienda o apoyo alimentario) estén disponibles al reingresar, si su plan de atención administrada los ofrece.

Preguntas frecuentes para miembros (mensajes clave para miembros/familias de personas de JI)

1. ¿Cuándo pueden las personas JI acceder a los servicios?

• El DHCS espera que los centros penitenciarios pongan en marcha servicios previos a la liberación entre octubre 1, 2024 y abril de 2026.
• Una vez que su centro ofrece servicios previos a la liberación, los jóvenes y los adultos elegibles en cárceles, centros correccionales juveniles o prisiones pueden comenzar a recibir servicios específicos de Medi-Cal 90 días antes de la fecha prevista de liberación. Cualquier persona que esté encarcelada es elegible para los servicios de pre-liberación, siempre que cumpla con otros criterios, incluidos aquellos que están encarcelados por un corto período

2. ¿Cómo se inscriben las personas elegibles en Medi-Cal?

• Las cárceles del condado, los centros correccionales juveniles, las prisiones y las entidades designadas son responsables de identificar a las personas potencialmente elegibles para Medi-Cal, ayudarlas con la solicitud y enviar la solicitud a los Departamentos de Servicios Sociales del Condado (SSD).

3. ¿Quién es elegible para recibir servicios antes de la liberación?

• All individuals incarcerated in a youth correctional facility are eligible; no clinical criteria are required.
• Los adultos elegibles incluyen a aquellos que tienen un diagnóstico de salud mental, un trastorno por uso de sustancias, una afección clínica crónica o significativa, una lesión cerebral traumática, discapacidad intelectual o del desarrollo, VIH/SIDA, o están embarazadas o en el posparto.

4. ¿Qué pueden esperar las personas de JI durante el período previo a la liberación de 90 días? ¿Qué servicios se proporcionarán?

• Para aquellos elegibles para los servicios previos al alta, se asignará un administrador de atención para establecer una relación con la persona, comprender sus necesidades de salud, coordinar los servicios necesarios y planificar la transición comunitaria. Esto incluye conectar a la persona con un administrador de atención basado en la comunidad (es decir, un proveedor de ECM) con quien pueda trabajar después de su liberación.
• Los proveedores de atención médica se asegurarán de que las personas que requieran servicios de atención conductual y otros servicios de atención médica, medicamentos y otros suministros médicos (por ejemplo, una silla de ruedas) tengan lo que necesitan al reingresar para que puedan continuar recibiendo la atención que necesitan después de su liberación.
• Los miembros también pueden calificar para la inscripción posterior al lanzamiento en Administración de Atención Mejorada y Apoyo Comunitario, incluidos apoyos de vivienda y alimentos, para ayudarlos a desarrollar estabilidad a medida que se reincorporan a la comunidad.
• Los administradores de atención de ECM pueden reunirse con los miembros de Medi-Cal a través de telemedicina antes de su liberación para establecer una relación y apoyar su reingreso a la comunidad.
• Lista de servicios previos al lanzamiento
  • Gestión de la atención;
  • Servicios de consulta clínica de salud física y conductual;
  • Laboratorio/radiología;
  • Servicios de trabajadores de salud comunitarios;
  • Medications, consistent with the full scope of covered outpatient drugs under Medi-Cal state plans, and medication administration; and
  • Tratamiento Asistido por Medicamentos (MAT).
• Las personas que califiquen recibirán medicamentos ambulatorios cubiertos y equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) en mano al momento de ser liberados, de conformidad con las autoridades y políticas aprobadas del plan estatal.
• Los administradores de atención previa al alta serán responsables de:
  • Establecer una relación de trabajo de confianza con el miembro;
  • Llevar a cabo una evaluación de necesidades, según corresponda, durante su reunión inicial con la persona;
  • Programar y coordinar los servicios de consulta clínica, si es necesario;
  • Coordinación de la medicación previa a la liberación, incluido el MAT;
  • Developing a transitional care plan (i.e., discharge plan);
    Sharing the final transitional care plan with community-based providers (electronically, if possible);
  • Coordinación de la medicación DME posterior a la liberación, incluyendo el MAT;
    Coordinar con los proveedores post-alta del individuo, incluyendo proveedores especializados en salud conductual u otros proveedores comunitarios según sea necesario;
  • Compartir información relevante y el plan de atención transitoria con el apoyo y los proveedores posteriores al alta (p. ej., gerente de atención posterior al alta, MCP) para apoyar la coordinación de la atención; y
  • Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.

5. ¿Dónde pueden acudir los miembros para obtener más información y respuestas a sus preguntas?

• Hoja informativa de CalAIM de Medi-Cal
• Página web de Justicia Involucrada de Medi-Cal

Preguntas frecuentes sobre proveedores (mensajes clave para proveedores)

1. ¿Cuáles son los criterios de elegibilidad para la salud conductual y física para los servicios previos a la liberación para las personas que están involucradas en la justicia?

• Adultos:
  • Enfermedad mental, definida como un diagnóstico de salud mental confirmado o sospechado basado en criterios específicos;
  • Trastorno por consumo de sustancias, definido como diagnósticos confirmados o presuntos basados en criterios específicos;
  • Afección crónica o afección clínica significativa, definida como diagnósticos confirmados o sospechosos basados en criterios específicos;
  • Discapacidad intelectual o del desarrollo (I/DD), definida como una discapacidad que comienza antes de que una persona cumpla 18 años y se espera que continúe indefinidamente y presente una discapacidad sustancial;
  • Lesión cerebral traumática u otra afección, en la que la afección ha causado un deterioro cognitivo, conductual y/o funcional significativo;
  • Prueba o diagnóstico positivo del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); o
  • Actualmente embarazada o dentro de los 12 meses posteriores al parto.
• Youth:
  • All youth under 21 and former foster youth between 18-26 years of age do not need to demonstrate a health care need to qualify for pre-release services.

2. What pre-release services will healthcare providers be responsible for providing? What services will correctional facilities be responsible for facilitating

• Coordinación de la atención y conexión de las personas con la atención que necesitan;
• Servicios de consulta clínica de salud física y conductual;
• Laboratorio/Radiología;
• Servicios de Trabajadores de Salud Comunitarios;
• Medicamentos, de acuerdo con el alcance completo de los medicamentos ambulatorios cubiertos por los planes estatales de Medi-Cal, y la administración de medicamentos; y
• Tratamiento Asistido por Medicamentos (MAT);
• Proporcionar a las personas que califiquen medicamentos para pacientes ambulatorios cubiertos y equipo médico duradero (DME), asegurándose de que tengan estos apoyos a mano al momento de la liberación, de conformidad con las autoridades y políticas aprobadas del plan estatal.

3. ¿De qué serán responsables los administradores de atención previa al alta?

• Establecer una relación de trabajo de confianza con el miembro;
• Llevar a cabo una evaluación de necesidades utilizando una plantilla proporcionada por el DHCS durante su reunión inicial con la persona;
• Programar y coordinar los servicios de consulta clínica, si es necesario;
• Coordinación de la medicación previa a la liberación, incluido el MAT;
• Desarrollar un plan de atención transitoria (es decir, un plan de alta);
• Compartir el plan final de atención transitoria con los proveedores de la comunidad (electrónicamente, si es posible);
• Coordinación de la medicación para el EMD después de la liberación, incluido el MAT;
• Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis;
• Compartir información relevante y el plan de atención transitoria con el apoyo y los proveedores posteriores al alta (p. ej., gerente de atención posterior al alta, MCP) para apoyar la coordinación de la atención; y
• Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.

4. ¿Cómo aumentará esta iniciativa el acceso a los TMA?

• Para aumentar el acceso a la MAT en entornos carcelarios y mejorar el nivel de atención en la capacidad de estos servicios a poblaciones comprometidas con la justicia, la provisión de la MAT será un servicio previo a la liberación obligatorio.
• DHCS will work with correctional facilities to build off their current progress in providing MAT and provide technical assistance to CDCR, jails, and youth correctional facilities to ensure all facilities are able to provide MAT.

5. ¿Cómo se inscriben las personas elegibles en Medi-Cal?

• County jails, youth correctional facilities, prisons, and designated entities (DHCS/MCED’s preferred term for application assisters) such as county offices will be responsible for identifying individuals potentially eligible for Medi-Cal, assisting them with the application, and submitting the application with County Social Services Departments.
• Las cárceles del condado, los centros correccionales para jóvenes y las entidades designadas deben presentar las solicitudes de Medi-Cal al momento del ingreso o lo más cerca posible de ese momento. Las prisiones comenzarán este proceso, en un momento apropiado más cerca de la fecha de liberación.

6. ¿Dónde pueden acudir los proveedores para obtener más información y respuestas a sus preguntas?

• Hoja informativa de CalAIM de Medi-Cal
• Página web de Justicia Involucrada de Medi-Cal
  • Para cualquier pregunta o comentario sobre la iniciativa CalAIM Justice-Involved, póngase en contacto con DHCS escribiendo a CalAIMJusticeAdvisoryGroup@dhcs.ca.gov.

Preguntas frecuentes sobre los beneficios de farmacia para pacientes ambulatorios y Medi-Cal Rx

DHCS Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative. This information is specific to Medi-Cal outpatient pharmacy benefits administered under Medi-Cal Rx. For information about medical and durable medical equipment benefits covered by Medi-Cal, please refer to Justice-Involved (JI) Pre-Release Services.

Con el fin de conciliar la terminología que puede diferir entre los recursos del DHCS, se han aplicado las siguientes definiciones a este documento:

Individual: Use of the term “individual” applies to the incarcerated individual who is JI-eligible 90-days prior to release and receiving, or eligible to receive outpatient pharmacy benefits covered by Medi-Cal. This term is used synonymously with “patient” when the individual is receiving pharmacy services.

Member: Use of the term “member” refers to the individual enrolled in Medi-Cal. While incarcerated, they may be referred to as a patient or JI-eligible individual. Once released, they are referred to as a Medi-Cal member.

Para conocer la elegibilidad, consulte las preguntas 1-2.

Para la facturación, consulte las preguntas 3-20.

Para obtener información sobre la autorización previa, consulte las preguntas 21 a 23.

Para la Política, consulte las Preguntas 24-25.

1. Si la persona es elegible para la cobertura médica de Medi-Cal JI, ¿es automáticamente elegible para los beneficios de farmacia a través de Medi-Cal Rx?

• Sí, si la persona es elegible para la cobertura médica de Medi-Cal JI, automáticamente es elegible para los beneficios de farmacia de JI (Medi-Cal Rx). La División de Elegibilidad de Medi-Cal (MCED, por sus siglas en inglés) del DHCS proporciona la información de elegibilidad a Medi-Cal Rx para reclamaciones de farmacia y a CA-MMIS para reclamaciones médicas.

2. ¿Las fechas de vigencia del ID del suscriptor y del JI son las mismas para Medi-Cal y Medi-Cal Rx?

• Sí, Medi-Cal y Medi-Cal Rx utilizan el mismo ID de suscriptor (miembro) y las mismas fechas de vigencia del código de ayuda de JI. La División de Elegibilidad de Medi-Cal (MCED, por sus siglas en inglés) del DHCS proporciona la información de elegibilidad a Medi-Cal Rx para reclamaciones de farmacia y a CA-MMIS para reclamaciones médicas.

3. ¿Necesitamos facturar los medicamentos antes de la liberación y el alta de un solo sitio o de un solo NPI?

• La facturación de medicamentos pre-lanzamiento y de alta no tiene que proceder de un único centro o NPI.  Si diferentes centros van a enviar reclamaciones de farmacia a Medi-Cal Rx, cada centro deberá enviar una solicitud de inscripción de proveedor de Medi-Cal a la División de Inscripción de Proveedores (PED) del DHCS a través de PAVE – Solicitud y Validación de Inscripción de Proveedores.

4. Cuando una farmacia primaria (de pedidos por correo) factura a Medi-Cal Rx por los 90 días anteriores al lanzamiento de los medicamentos y la persona recibe el alta antes de tiempo (por ejemplo, a los 67 días), ¿cómo podrá la farmacia comunitaria local facturar a Medi-Cal por los medicamentos, ya que los resurtidos se ordenarán demasiado pronto?  En este caso, ¿la farmacia comunitaria local surtiría los medicamentos de liberación antes del alta?  ¿Cuál es el modificador que la farmacia debe usar para los medicamentos al momento de la liberación?  Con el modificador, ¿Medi-Cal Rx aprobará el surtido anticipado de medicamentos de liberación?  

Para la mayoría de los medicamentos/productos, la farmacia comunitaria local puede anular la afirmación. Las reclamaciones de farmacia que se denieguen para la Revisión de Utilización de Medicamentos (DUR) de Medi-Cal Rx recibirán un Código de Rechazo NCPDP 88 (Error de Rechazo de DUR) junto con un mensaje adicional que indica el motivo específico (reposición anticipada, dosis alta, etc.). Las denegaciones/rechazos de reclamaciones de farmacia relacionadas con DUR se pueden resolver a través del punto de venta (POS) de la farmacia o mediante reclamaciones web presentadas a través del Portal de proveedores de Medi-Cal Rx.  Para resolver el reclamo de farmacia, consulte:

• Guía de referencia del código de rechazo NCPDP 88 DUR
• Apéndice A: Código de rechazo 88 DUR: Escenarios de códigos de servicio

Para obtener información adicional sobre el programa Medi-Cal Rx DUR, consulte los siguientes recursos:

• Manual del proveedor de Medi-Cal Rx; consulte la sección Revisión del uso de drogas (DUR) (actualmente sección 16.0)
• Proveedores de Medi-Cal | Revisión del uso de medicamentos; seleccione el enlace "Criterios de alerta" (en el menú de navegación de la izquierda).

Si la reclamación es denegada debido a códigos de rechazo adicionales o diferentes del NCPDP, la farmacia comunitaria local puede proporcionar un surtido de emergencia. Para obtener más información, consulte el Manual para proveedores de medicamentos de Medi-Cal, en la sección «Suministros de emergencia» (actualmente, sección 15.7). 

En este escenario, se supone que los medicamentos en el momento de la liberación que pueden haber sido dispensados/en tránsito (ya facturados) por la farmacia de pedidos por correo serán devueltos y la farmacia de pedidos por correo revertirá las reclamaciones asociadas.

5. Cuando la farmacia recibe la reclamación NCPDP Código de rechazo 88 con un código de error DUR de ER: Sobreutilización (reposición anticipada) para medicamentos de liberación, ¿qué ingresa la farmacia al volver a presentar la reclamación para completar la anulación? 

• La decisión de que Medi-Cal Rx pague o no pague depende de las respuestas proporcionadas por la farmacia a la reclamación presentada nuevamente en los campos #440-E5 Códigos de servicio profesional y #441-E6 Códigos de resultado de servicio.

6. En el entorno ambulatorio, las farmacias tienen software patentado que les permite facturar y presentar reclamaciones a Medi-Cal Rx (utilizando un sistema de punto de venta). ¿El enfoque web y por lotes para presentar reclamaciones de farmacia requeriría que tuviéramos software para pacientes ambulatorios para presentar reclamaciones o aún se puede hacer sin tener software?

• Las reclamaciones de farmacia enviadas por lotes y en la web también deben cumplir con el formato NCPDP; consulte la Hoja de especificaciones del pagador NCPDP de Medi-Cal Rx.
  • Para presentar reclamaciones de farmacia por lotes también se requeriría que la farmacia obtuviera software y/o un servicio para preparar y presentar reclamaciones en el formato NCPDP.
  • Para presentar reclamaciones de farmacia a través de la web, la farmacia debe utilizar la herramienta de presentación de reclamaciones en línea de Medi-Cal Rx para ingresar los datos necesarios y enviar sus reclamaciones de farmacia; esto está disponible a través del Portal de proveedores seguro de Medi-Cal Rx.
    • Para acceder al portal seguro para proveedores de Medi-Cal Rx, una vez que la División de Inscripción de Proveedores (PED) del DHCS aprobó la solicitud del proveedor, el proveedor de farmacia que desee acceder al portal seguro para proveedores de Medi-Cal Rx puede asignar a un miembro del personal designado para completar el registro a través de la aplicación Consola de Administración de Usuarios (UAC) (la UAC es una herramienta de registro que controla y gestiona el acceso del usuario al portal seguro de Medi-Cal Rx).
• En el Manual del proveedor de medicamentos recetados de Medi-Cal, consulte las siguientes secciones para obtener más información:
  • Portal seguro para proveedores (sección 3.6.1.2)
  • Presentación de reclamaciones web/Entrada directa de datos (sección 3.6.1.2.1)
  • Reclamaciones (sección 4.0) y subsecciones
• Para obtener más información sobre las reclamaciones de farmacia enviadas por la web, consulte:
  • Guía de inicio rápido de la Consola de administración de usuarios (UAC)
  • Guía del usuario de presentación de reclamaciones web de Medi-Cal Rx
  • Web Claims Submission Recording (YouTube training video) 
• Para obtener capacitación, guías e información adicionales disponibles, consulte:
  • Medi-Cal Rx | Educación y Divulgación, Capacitación de Medi-Cal Rx desde la navegación de la izquierda
  • Medi-Cal Rx Providers | Forms and Information, Reference Materials, Billing Tips & Payer Sheets, Covered Products Lists, Prior Authorization (PA), Provider Manual, and Welcome Packet from left-hand navigation

7. Can we utilize paper claims (Pharmacy Claim Form 30 – 1) for billing Medication Upon Release (30-day supply)?

• Sí.  Formulario de reclamación de farmacia (30-1), La sección 19.2.1.1 del Manual del Proveedor proporciona instrucciones para completar este formulario.

8. Cuando se presenta una reclamación para su adjudicación, ¿se utiliza la fecha de nacimiento (DOB) como parte de la validación del miembro?  Si se valida el BIC o el CIN, pero la fecha de nacimiento no coincide con los detalles del miembro de Medi-Cal Rx, ¿se rechazará la reclamación?

• Además del CIN/BIC, el nombre/apellido y la fecha de nacimiento se utilizan para validar al miembro. Si el nombre/apellido y/o la fecha de nacimiento no coinciden con los registros de DHCS/Medi-Cal Rx, se proporciona un Rechazo 52 de NCPDP (ID de titular de tarjeta no coincidente) en la respuesta, junto con un mensaje complementario para identificar lo que no coincide. Para obtener más información, consulte Recordatorios de presentación de reclamaciones en los proveedores de Medi-Cal | Formularios e información.

9. ¿Puede aclarar si las recetas dispensadas durante la estadía en custodia se facturan a través de Medi-Cal Rx o si Medi-Cal Rx se limita a las recetas de medicamentos/productos de alta médicas?

• Las recetas dispensadas durante el período previo al lanzamiento de JI de 90 días y las proporcionadas en mano en el momento del lanzamiento, deben facturarse a Medi-Cal.  Consulte la Guía de Políticas y Operaciones para saber qué tipo de dispensación se factura a Medi-Cal Rx en una reclamación de farmacia en comparación con CA-MMIS en una reclamación médica.

10. ¿Cómo se debe presentar una reclamación de farmacia para una dosis individual de un medicamento? ¿Sería por dispensación o por administración?

• Las dosis individuales de un medicamento pueden ser facturadas por la farmacia en el momento de cada dispensación. Si la farmacia agrega administraciones y factura retroactivamente, estas reclamaciones de farmacia deben presentarse para abarcar la totalidad de la versión previa al lanzamiento de JI de 90 días en la menor cantidad de reclamaciones posible siguiendo los controles de gestión de la utilización de farmacias de Medi-Cal Rx existentes.

11. ¿Son las farmacias correccionales elegibles para el Programa Federal de Precios de Medicamentos 340B?

• While the JI Initiative is a Medi-Cal program, the 340B program is federally administered by the Health Resources and Services Administration (HRSA). Questions related to 340B eligibility, including whether a correctional facility can qualify as a Covered Entity fall under HRSA’s jurisdiction.  HRSA can provide clarification on how JI program participants are managed under the 340B patient definition and what conditions must be met for 340B use in such context.

12. ¿Cómo se facturan las recetas cuando un centro utiliza un modelo de dispensación/administración de existencias y el suministro de medicamentos/farmacia no es específico para cada persona?

• Los medicamentos/productos en stock se facturan a CA-MMIS en una reclamación médica. Consulte la Guía de políticas y operaciones, sección 8.6.

13. Si se dispensa un medicamento a una enfermera para que se lo administre a la persona con IC, ¿debe facturarse en el momento de la dispensación o en el momento de la administración?

• If the pharmacy is submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx, the medication/product should be billed for the time/date of dispense. If the correctional facility’s Electronic Health Record (EHR) is deriving and submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx once the individual is released, the EHR-derived pharmacy claim (for a given medication/product) is to encompass the entire 90-day JI pre-release period for the administered prescription and submit the fewest claims possible under existing Medi-Cal Rx pharmacy benefit utilization management controls.

14. ¿Qué sucede si durante el período previo a la liberación la medicación es rechazada por la persona? ¿Se puede facturar la receta?

• Si el medicamento/producto (en su totalidad o en parte) se devuelve a los almacenes, presente una reclamación de farmacia a Medi-Cal Rx para obtener el reembolso de la porción usada. Si se presentó una reclamación de farmacia a Medi-Cal Rx en el momento de la dispensación del medicamento/producto devuelto, esa reclamación de farmacia debe revocarse y, si corresponde, presentar una reclamación de farmacia por la porción utilizada.

15. La Guía de Políticas y Operaciones de JI, 8.6 Cobertura de medicamentos durante el período previo al lanzamiento, establece que los medicamentos de los frascos en stock deben facturarse a través de CA-MMIS (es decir, los medicamentos en stock de la clínica facturados con códigos J) y los medicamentos específicos del paciente se deben facturar a través de Medi-Cal Rx.  Estamos implementando un nuevo módulo Epic que acumulará dosis según la administración en una sola reclamación de 90 días que se factura al momento del alta para aquellos con elegibilidad para JI.  Dado que nuestra facturación se basa en la administración real y se acumula en la menor cantidad de reclamaciones en un período de 90 días, ¿importa si un medicamento es de un frasco a granel o de las bolsas que se pueden rasgar diariamente?

• DHCS entiende que los medicamentos registrados por EPIC se basan en órdenes de historias clínicas revisadas por un farmacéutico y administradas por enfermería.   Independientemente de cómo esté empaquetado el medicamento, siempre y cuando se haya dispensado en la farmacia, cada receta específica del paciente que se administre puede facturarse a Medi-Cal Rx en la menor cantidad de reclamaciones posibles.

16. Antes del encarcelamiento, a la persona se le surtió la receta y necesita este mismo medicamento/producto durante su período de preliberación de JI de 90 días, pero el reclamo de la farmacia se niega por una razón de Revisión de Utilización de Medicamentos (DUR). ¿Se puede resolver esto sin tener que llamar al Servicio de Atención al Cliente de Medi-Cal Rx?

• Las reclamaciones de farmacia que se denieguen para la Revisión de Utilización de Medicamentos (DUR) de Medi-Cal Rx recibirán un código de rechazo NCPDP 88 (Error de rechazo de DUR) junto con un mensaje adicional que indica el motivo específico (reposición anticipada, dosis alta, etc.). Las denegaciones/rechazos de reclamaciones de farmacia relacionadas con DUR se pueden resolver a través del punto de venta (POS) de la farmacia o mediante reclamaciones web presentadas a través del Portal de proveedores de Medi-Cal Rx.  Para resolver el reclamo de farmacia, consulte:
  • Guía de referencia del código de rechazo NCPDP 88 DUR
  • Apéndice A: Código de rechazo 88 DUR: Escenarios de códigos de servicio 
• Para obtener información adicional sobre el programa DUR de Medi-Cal Rx, consulte los siguientes recursos
  • Manual del proveedor de Medi-Cal Rx; consulte la sección Revisión del uso de drogas (DUR) (actualmente sección 16.0)
  • Proveedores de Medi-Cal | Revisión del uso de medicamentos; seleccione el enlace "Criterios de alerta" (en el menú de navegación de la izquierda).
• Nota: Este método de resolución también se puede utilizar en el escenario de prescripciones de 90 días antes de la liberación que se superponen con las prescripciones posteriores a la liberación.

17. ¿Las recetas en mano, al momento de la liberación, se facturan bajo Medi-Cal JI o Medi-Cal no JI?

• El código de ayuda Medi-Cal del individuo no se incluye en la solicitud de reembolso de la farmacia. Durante la tramitación de las reclamaciones, Medi-Cal Rx realiza una búsqueda de elegibilidad del miembro en función de la fecha del servicio y se selecciona/determina el código de ayuda apropiado. Si la persona reúne los requisitos para recibir Medi-Cal JI el día de su liberación, se selecciona el código de ayuda de Medi-Cal JI.

18. ¿Cuál es el protocolo para proporcionar un suministro de medicamentos para 30 días a las personas que son reservadas y dadas de alta varias veces dentro de un mes? Específicamente, ¿se debe distribuir un suministro de 30 días cada vez que la persona es liberada de la custodia, o hay un marco de tiempo designado que determina con qué frecuencia califican para el suministro completo (por ejemplo, una vez por un cierto período de tiempo)? 

• Medi-Cal’s objective is to maintain continuity of care; see Section 8.8 of the P&O Guide. The quantity to dispense is at the clinician’s discretion to decide what is “medically appropriate” for their patient. If the medication regimen (dose, instructions, etc.) hasn’t changed between incarceration periods and if the patient confirms that they have a sufficient quantity at home, the provider can reasonably decide against supplying more medications in hand upon release.

19. ¿Cuál es el plazo permitido para presentar reclamaciones retrospectivas de medicamentos en farmacias de JI debido a retrasos en la implementación?

• Para obtener un reembolso completo, las reclamaciones de farmacia deben enviarse a Medi-Cal Rx dentro de los 6 meses siguientes al mes de la fecha de entrega de la reclamación. Este requisito se conoce como límite de facturación de seis meses. 
• Las reclamaciones de farmacia que no se reciban dentro del límite de facturación de seis meses y que no tengan una excepción aprobada se reembolsarán a una tarifa reducida o se denegarán de la siguiente manera:
• Las reclamaciones recibidas entre el 7º y el 9º mes después del mes de servicio se reembolsarán al 75 por ciento del monto pagadero.
• Las reclamaciones recibidas durante el 10º al 12º mes después del mes de servicio serán reembolsadas al 50 por ciento del monto pagadero.
• Las reclamaciones recibidas después del 12º mes siguiente al mes de servicio serán denegadas.

Nota: Las preguntas específicas del condado se pueden dirigir al DHCS en CalAimjusticeadvisorygroup@dhcs.ca.gov.

20. ¿Se puede facturar una receta de alta que se procesa antes o en la fecha de lanzamiento como un reclamo de JI Pharmacy en el momento del lanzamiento, aunque se recoja después del día de lanzamiento? ¿Cómo sabría una farmacia que debe cancelar lo que ya se facturó?

• A minimum requirement of JI is for the individual to leave with a full supply of medications in hand upon release. Refer to Section 8.6 of the Policy and Operation Guide. If the date filled (i.e., date of service) is within the JI eligibility period, there should be no issue with the member obtaining their discharge medications any time within 15 days from the date of service. Pursuant to CCR, Title 22, Section 51172, if a prescription has not been received by the member or the member’s representative within 15 days of the fill date, the pharmacy must reverse the claim and refund the payment to DHCS.

21. ¿Cómo se pagará a los establecimientos correccionales por los paquetes diarios de pastillas, antes de la liberación?

• A las farmacias se les reembolsará el costo de los ingredientes y la tarifa de dispensación por cada receta, independientemente de cómo estén empaquetadas. Consulte la Sección 4.6 del Manual para proveedores de Medi-Cal Rx para conocer la metodología de reembolso.

22. Para reclamaciones de farmacia JI, ¿qué valor ('1' [Hogar] o '15' [Institución Correccional]) es apropiado para el campo 384-4X (Residencia del Paciente) para recetas pre-liberación? ¿Para recetas de alta al salir de alta?

• El campo de valor de residencia (NCPDP 384-4X [Residencia de Pacientes]) no es un campo obligatorio en la reclamación de farmacia. Si el proveedor decide incluir esta información, debe reflejar la residencia del miembro en el momento de la dispensación. Sería apropiado incluir '15' (Institución Correccional) para recetas previas a la liberación y al salir de alta.

23. ¿Es obligatorio el código de ayuda de JI en la hoja del pagador de NCPDP de Medi-Cal Rx? En caso afirmativo, ¿qué campo?

• El código de ayuda no es un campo presentado en las transacciones farmacéuticas del NCPDP (reclamación, autorización previa o elegibilidad). La elegibilidad del miembro y el código de ayuda (JI o no JI) son validados y determinados por Medi-Cal Rx en función de la fecha del servicio. Medi-Cal Rx emplea la información proporcionada por la División de Elegibilidad de Medi-Cal (MCED) del DHCS para la validación y determinación.

24. El medicamento X se prescribió en virtud de dos órdenes distintas (órdenes A y B) para una persona en custodia activa de JI, y se dispensaron en consecuencia las NDC 1 y NDC 2. ¿Podemos combinar las cantidades de ambos pedidos en un solo cargo (lo que resulta en un cargo con diferentes NDC), o podemos separarlos en dos cargos por NDC, lo que podría generar dos tarifas de dispensación?

• Se deben presentar reclamaciones de farmacia por separado para cada uno de los pedidos (recetas) y el NDC asociado.

25. Asignamos espacio en un centro correccional para proporcionar servicios psiquiátricos agudos a los pacientes. ¿Los medicamentos proporcionados a los pacientes con JI dentro del período previo al alta de 90 días se facturan a Medi-Cal Rx?

• Sí, los medicamentos proporcionados en el entorno psiquiátrico agudo del centro correccional dentro del período previo a la liberación de 90 días se facturan a Medi-Cal Rx si se facturan como una receta para pacientes ambulatorios. Estos también se pueden presentar como reclamaciones médicas a CA-MMIS. Si los servicios psiquiátricos agudos son parte de una estadía en el hospital, se considerarían parte del beneficio para pacientes hospitalizados y los medicamentos no se facturarían por separado en un reclamo de farmacia de Medi-Cal Rx. Para obtener más información, consulte el Programa de Reclusos de Medi-Cal.

26. An opioid dispense, per Medi-Cal Rx restriction, is a 7-day supply for the first dispense, 30 tablets/capsules or 240 mL.  How is “dosage unit” defined? Are we required to combine all medications into “as fewest claims as possible?” How do we reconcile the difference between these variations/intervals?

• New start opioid pharmacy claims will be restricted to a 7-day supply or a maximum quantity of 30 solid dosage units (each) or 240 mL for liquids – meaning the first opioid claim on this member’s profile is limited to a 7-day supply or 30 tablets/capsules. If this opioid order is a liquid, the initial claim is limited to 240 mL.

27. ¿Se puede presentar un PA con carácter retroactivo?

• Sí, se deberá presentar la PA solicitando una fecha retroactiva de servicio para que el centro correccional reciba el reembolso de Medi-Cal Rx. 

28. Si una PA fue presentada por otro prescriptor para la persona antes del encarcelamiento, ¿esa PA sigue activa? ¿Puede el centro correccional ver qué PA están activos?

• Las autorizaciones previas aprobadas por Medi-Cal Rx antes del encarcelamiento permanecen activas durante la duración de la aprobación. La duración de la autorización previa varía en función de múltiples factores y se determina en el momento de la revisión. El encarcelamiento no afecta el estado de las autorizaciones previas activas en el archivo. Dado que las autorizaciones previas están asociadas con el NPI del remitente original, no son visibles para otros NPI. Los médicos y las farmacias pueden llamar al Centro de llamadas de Medi-Cal Rx para preguntar si hay una PA en el archivo de un miembro (después de pasar la verificación para el acceso a la PHI). 

29. For an individual that had Medi-Cal eligibility prior to custody and was undergoing opioid treatment, how do we define “new” or lookback period? When does the new start begin?

• En el caso de las continuaciones de la atención sin historial de reclamaciones de farmacia pagadas por el medicamento en los últimos 90 días calendario, se deberá presentar una autorización previa. Para obtener información más detallada, consulte el Manual del proveedor de Medi-Cal Rx, sección 15.1.3.

30. Si un centro correccional libera a una persona con el medicamento restante en su receta actual, ¿cumple con el requisito de medicamentos en mano?

• No, los centros penitenciarios deben garantizar que las personas sean liberadas con un suministro completo de medicamentos en mano al salir, tal y como se describe en la Sección 8.8.A de la Guía de Política y Operaciones. Se entiende por "suministro completo" la cantidad máxima que es médicamente apropiada y permitida por el Plan Estatal Medi-Cal, que en la mayoría de los casos es de hasta 35 días de suministro para sustancias controladas y 100 días de suministro para otros medicamentos recetados.
• Si la medicación restante de la persona en su receta actual no es un "suministro completo", el centro correccional debe cerciorar de que reciba un suministro completo al ser liberado.
• Además de proporcionar los medicamentos que tiene a mano al ser dado de alta, el centro correccional debe presentar una receta para cualquier medicamento activo, fórmula o suministro médico a una farmacia comunitaria, según corresponda y sea factible para que la persona tenga acceso a los reabastecimientos.

31. ¿Están cubiertos los inyectables de acción prolongada?  Si alguien está recibiendo inyectables de acción prolongada, ¿se requiere una receta médica en el momento del alta?

• Todos los medicamentos y productos biológicos empleados para tratar los trastornos por consumo de sustancias (TCS), incluidos los inyectables de acción prolongada (LAI), están incluidos como servicios previos a la liberación y siguen estando disponibles a través del beneficio farmacéutico de Medi-Cal sin autorización previa. Para las personas que recibieron LAIs mientras estaban encarceladas, se deben proporcionar recetas si es clínicamente apropiado. Por ejemplo, si no es clínicamente apropiado proporcionar una receta (por ejemplo, Si se necesita seguimiento, se debe programar una visita con un proveedor para continuar el tratamiento antes de necesitar otra inyección. Beneficios de farmacia para pacientes ambulatorios y preguntas frecuentes sobre Medi-Cal Rx
  
  El Department of Health Care Services (DHCS)) División de Beneficios Farmacéuticos (PBD) preparó las siguientes preguntas frecuentes (P&A) basadas en los comentarios de las partes interesadas recibidos durante las reuniones y por email. La intención es proporcionar apoyo adicional a los centros penitenciarios y farmacias mientras se preparan para la implementación de la Iniciativa de Reinserción Con Participación en la Justicia (JI).

Lista de verificación de la Iniciativa de Reinserción de la Justicia Involucrada en Medi-Cal

El Department of Health Care Services (DHCS)) creó la lista de verificación de Preparación y Recursos Medi-Cal para Medicamentos para apoyar a los Centros Correccionales (CF), farmacias asociadas y prescriptores en la planeación de la implementación de la Iniciativa de Reinserción Con Participación en la Justicia (JI). Este documento está destinado a complementar tu Evaluación de Preparación de Preparación de la Iniciativa de Reinserción Implicada en la Justicia y contiene información específica sobre la provisión de beneficios de farmacia ambulatoria de Medi-Cal. Para información sobre otros servicios ofrecidos bajo la Iniciativa JI, consulte la lista de verificación de Preparación Medi-Cal de la Iniciativa de Reinserción Implicada en la Justicia. 

Complete the step-by-step checklist that highlights areas critical for new JI Medi-Cal pharmacy benefit providers.