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Formularios y documentos de informes de costos​​ 

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Department of Health Care Services (DHCS)) Los formularios de informe de costos de las instalaciones están disponibles para descargar. La Sección de Seguimiento de Informes de Costos (CRTS) recibe formularios de Reporte de Costos archivados. CRTS actualizará los formularios y documentos a medida que estén disponibles.​​    

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

Precaución: todos los formularios están sujetos a revisión. Al preparar un nuevo informe de costos, acceda a los formularios de este sitio web para asegurarse de que se utiliza la versión más reciente. El envío de formularios desactualizados está sujeto a rechazo por parte de CRTS y requerirá un nuevo envío con formularios actualizados.​​ 

Nota: Debe presentar la Declaración de certificación de DocuSign correspondiente con cada informe de costos para evitar el rechazo.​​ 

Programpara pacientes hospitalizados​​ 

Formularios y documentos de atención a largo plazo​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Provider​​ 

Los proveedores del Centro Individual de Cuidados Intermedios para Personas con Discapacidades del Desarrollo (ICF-DDH/N) deben completar y presentar el Informe de Costos DHCS 3076 anualmente. El Informe de Costos requiere cierta información de divulgación y costos operativos financieros para el establecimiento y el programa Medi-Cal.​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Home Office​​ 

Las oficinas centrales de ICF-DDH/N deben completar y presentar el Informe de costos de la oficina central DHCS 3099 anualmente. El informe de costos es para organizaciones de cadena que operan o controlan dos (2) o más instalaciones ICF-DDH/N. El Informe de Costos requiere cierta información de divulgación del Ministerio del Interior y la distribución de los costos del Ministerio del Interior a las diversas instalaciones de ICF-DDH/N.​​  

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

Programambulatorio​​ 

Formularios y Documentos del Centro de Salud/Clínica de Salud Rural Federalmente Calificado (FQHC/RHC)​​ 

Los proveedores del Memorándum de Acuerdo de FQHC/RHC/Servicios de Salud Indígena (IHS-MOA) y las oficinas centrales de FQHC/RHC deben completar y enviar el Protocolo de Presentación Electrónica de Hojas de Trabajo de Medi-Cal del DHCS 3088.​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

Los proveedores independientes de FQHC/RHC que tienen seis (6) o menos clínicas de FQHC/RHC deben completar y presentar el Informe de costos de la oficina central DHCS 3089 para el establecimiento de tarifas del sistema de pago prospectivo (PPS) (proyectado o real) y la solicitud de cambio en el alcance del servicio (CSOSR). Estos proveedores son parte de una organización de cadena o de una organización de clínicas múltiples que opera al menos dos (2) o más clínicas de atención médica o una (1) FQHC/RHC y una entidad/negocio no relacionado con la atención médica.​​  

Home Office – Seven (7) or More​​ 

Los proveedores independientes de FQHC/RHC que tienen siete (7) o más clínicas de FQHC/RHC deben completar y presentar el Informe de costos de la oficina central de DHCS 3089.1 para la fijación de tarifas de PPS (proyectado o real) y CSOSR. Estos proveedores son parte de una organización de cadena o de una organización de clínicas múltiples que opera al menos dos (2) o más clínicas de atención médica o una (1) FQHC/RHC y una entidad/negocio no relacionado con la atención médica.​​  

Fijación de tarifas antes del 1de enero de 2021​​ 

Los proveedores de FQHC y RHC con fechas de fin del período fiscal (FPE) anteriores al 1de enero de 2021 deben completar y enviar el Informe de costos DHCS 3090 para determinar su tarifa de PPS.​​ 

Fijación de tarifas después del 1de enero de 2021​​ 

Los proveedores de FQHC y RHC con fechas de FPE posteriores al 1de enero de 2021 deben completar y presentar el Informe de costos DHCS 3090 (posterior al 1de enero de 2021de ) para determinar su tarifa PPS.​​ 

Cambio en la solicitud de alcance del servicio antes del 1de enero de 2021​​ 

Los proveedores de FQHC y RHC con fechas de FPE anteriores al 1de enero, 2021 deben completar y enviar el formulario CSOSR 3096 del DHCS para solicitar un ajuste de tarifa de PPS si se cumplen criterios específicos.​​ 

Cambio en la solicitud de alcance del servicio después del 1de enero de 2021​​ 

Los proveedores de FQHC y RHC con fechas de FPE posteriores al 1de enero de 2021 deben completar y enviar el formulario CSOSR DHCS 3096 (posterior al 1de enero de 2021) para solicitar un ajuste de tarifa PPS si se cumplen criterios específicos.​​ 

Solicitud de conciliación (actualizada el 31de octubre de 2024)​​ 

Los proveedores de FQHC y RHC deben completar y enviar anualmente la Solicitud de Conciliación 3097 del DHCS para que el DHCS realice conciliaciones de los Planes de Atención Administrada (MCP) y las visitas cruzadas de Medicare para garantizar que las clínicas reciban una cantidad igual a su tarifa PPS.​​ 

Pursuant to Welfare & Institutions (W&I) Code section 14105.201, DHCS developed targeted rate increases (TRI) for providers in Medi-Cal effective for dates of service on or after January 1, 2024. More information about TRI can be found at Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments.​​  

Sección 14087.325(d) del Código W&I requiere que los MCP reembolsen a los proveedores de FQHC y RHC contratados de una manera que no sea inferior al nivel y monto del pago que el MCP haría por el mismo alcance de servicios si los servicios fueran proporcionados por un proveedor que no sea un FQHC o RHC. Si bien las tarifas de TRI no afectan directamente a los proveedores de FQHC o RHC, el DHCS reconoce que, en algunos casos, un aumento en las tarifas de MCP pagadas a proveedores que no son de FQHC y RHC puede resultar en que los MCP aumenten las tarifas contratadas pagadas a los proveedores de FQHC y RHC. Los proveedores de FQHC y RHC deben incluir todos los pagos de MCP en las solicitudes de conciliación, incluido cualquier aumento de pagos que resulte de TRI.​​  

Based on the TRI implementation timeline, DHCS is extending the Fiscal Year Ending (FYE) 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request due date for FQHC and RHC providers with a Fiscal Year End (FYE) between January 31st and September 30th. The extension is designed to allow sufficient time for FQHC and RHC providers to receive and record all MCP payments, including any resulting from TRI. FYE 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request for FQHC and RHC providers with a FYE between January 31st and September 30th will be due by March 31, 2025. ​​ 

  • DHCS 3097 Reconciliation Request can only be accessed through the new web-based portal Enterprise Cost Reporting Settlement System (ECRS).​​  
  • Each clinic must have an administrator added to the system. If you do not have an administrator assigned, email CRTS at Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov and provide the following: National Provider Identifier (NPI) number, Legal Name (clinic), Service Address, Administrator’s First and Last Name, and email (please use a company email).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

Conciliación del Memorándum de Acuerdo de los Servicios de Salud Indígena​​ 

Todas las clínicas de IHS-MOA, 638 Clinics y Tribal Federally Qualified Health Centers (TRIBAL-FQHC) deben completar y enviar anualmente la Solicitud de Conciliación 3098 del DHCS para que el DHCS realice conciliaciones de los Planes de Atención Administrada y las visitas cruzadas de Medicare para garantizar que las clínicas reciban una cantidad igual a la tarifa federal Todo Incluido.​​ 

  • Solo se puede acceder a la solicitud de conciliación de DHCS 3098 IHS a través del nuevo portal web ECRS.​​  
  • Cada clínica debe tener un administrador agregado al sistema. Si no tiene un administrador asignado, envíe un correo electrónico a CRTS a Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov y proporcione lo siguiente: número de NPI, nombre legal (clínica), dirección de servicio, nombre y apellido del administrador y correo electrónico (utilice un correo electrónico de la empresa).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​  

Solicitud de Tarifa Diferencial​​ 

Los proveedores de FQHC y RHC deben completar y enviar el Formulario de Solicitud de Tarifa Diferencial DHCS 3100 para establecer o cambiar la tarifa diferencial del Plan de Atención Administrada, código 521 T1015 SE (anteriormente código 18). Este formulario está diseñado para determinar una tarifa provisional para reembolsar a los proveedores la diferencia entre su tarifa de PPS y sus pagos del Plan de Atención Administrada de Medi-Cal.​​ 

Código del plan Medicare Advantage 529​​ 

Los proveedores de FQHC y RHC deben completar y enviar el Formulario de solicitud DHCS 3104 para establecer o cambiar la tarifa del plan Medicare Advantage, código 529 G0466-G0470 (anteriormente código 20). Este formulario está diseñado para determinar una tarifa provisional para reembolsar a los proveedores la diferencia entre su tarifa PPS y sus pagos capitados del plan Medicare Advantage.​​ 

Paquete de Aplicación de Fijación de Tarifa Inicial​​ 

El paquete de Aplicación de Ajuste de Tasa Inicial FQHC/RHC, DHCS 3106, incluye:​​  

  • Instrucciones de aplicación (páginas 1-4),​​  
  • Formulario de Elección de Pago Prospectivo (páginas 5-6),​​  
  • Elección (páginas 7-8),​​  
  • Resumen de los servicios actuales prestados por la clínica (página 9), y​​  
  • Resumen de los profesionales de la salud (página 10).​​  

These forms will be used to establish the initial PPS rate for newly approved FQHC and RHC. If you have any questions regarding this package, please send an email to clinics@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​