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Formularios y documentos de informes de costos​​ 

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Los formularios de reporte de costos de las instalaciones Department of Health Care Services (DHCS) están disponibles para su descarga. La Sección de Seguimiento de Reportes de Costos (CRTS) recibe los formularios de Reporte de Costos presentados. El CRTS actualizará los formularios y documentos a medida que estén disponibles.​​ 

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

Precaución: todos los formularios están sujetos a revisión. Al preparar un nuevo informe de costos, acceda a los formularios de este sitio web para asegurarse de que se utiliza la versión más reciente. El envío de formularios desactualizados está sujeto a rechazo por parte de CRTS y requerirá un nuevo envío con formularios actualizados.​​ 

Nota: Debe presentar la Declaración de certificación de DocuSign correspondiente con cada informe de costos para evitar el rechazo.​​ 

Programpara pacientes hospitalizados​​ 

Formularios y documentos de cuidados a largo plazo​​ 

Instalación de Atención Intermedia Individual – Proveedor​​ 

Los proveedores de servicios de rehabilitación/enfermería en centros de atención intermedia individual para personas con discapacidades del desarrollo (ICF-DDH/N) deben completar y presentar el Reporte de costos DHCS 3076 anualmente. El reporte de costos requiere cierta información divulgada y costos operativos financieros para el centro y el Program Medi-Cal .​​ 

Instalación de Atención Intermedia Individual – Oficina en Casa​​ 

Las oficinas centrales de ICF-DDH/N deben completar y presentar el Informe de costos de la oficina central DHCS 3099 anualmente. El informe de costos es para organizaciones de cadena que operan o controlan dos (2) o más instalaciones ICF-DDH/N. El Informe de Costos requiere cierta información de divulgación del Ministerio del Interior y la distribución de los costos del Ministerio del Interior a las diversas instalaciones de ICF-DDH/N.​​ 

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

Programambulatorio​​ 

Formularios y Documentos del Centro de Salud/Clínica de Salud Rural Federalmente Calificado (FQHC/RHC)​​ 

Los proveedores del Memorándum de Acuerdo de FQHC/RHC/Servicios de Salud Indígena (IHS-MOA) y las oficinas centrales de FQHC/RHC deben completar y enviar el Protocolo de Presentación Electrónica de Hojas de Trabajo de Medi-Cal del DHCS 3088.​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

Los proveedores independientes de FQHC/RHC que tienen seis (6) o menos clínicas de FQHC/RHC deben completar y presentar el Informe de costos de la oficina central DHCS 3089 para el establecimiento de tarifas del sistema de pago prospectivo (PPS) (proyectado o real) y la solicitud de cambio en el alcance del servicio (CSOSR). Estos proveedores son parte de una organización de cadena o de una organización de clínicas múltiples que opera al menos dos (2) o más clínicas de atención médica o una (1) FQHC/RHC y una entidad/negocio no relacionado con la atención médica.​​ 

Home Office – Seven (7) or More​​ 

Los proveedores independientes de FQHC/RHC que tengan siete (7) o más clínicas FQHC/RHC deben completar y enviar el Reporte de costos de la oficina central DHCS 3089.1 para el establecimiento de tarifas PPS (proyectadas o reales) y CSOSR. Estos proveedores forman parte de una cadena o de una organización de múltiples clínicas que gestionan al menos dos (2) o más clínicas sanitarias, o una (1) FQHC/RHC y una entidad/negocio no relacionado con la salud.​​ 

Fijación de tarifas antes del 1de enero de 2021​​ 

Los proveedores de FQHC y RHC con fechas de fin del período fiscal (FPE) anteriores al 1de enero de 2021 deben completar y enviar el Informe de costos DHCS 3090 para determinar su tarifa de PPS.​​ 

Fijación de tarifas después del 1de enero de 2021​​ 

Los proveedores de FQHC y RHC con fechas de FPE posteriores al 1de enero de 2021 deben completar y presentar el Informe de costos DHCS 3090 (posterior al 1de enero de 2021de ) para determinar su tarifa PPS.​​ 

Cambio en la solicitud de alcance de servicio antes del 1de enero de 2021​​ 

Los proveedores de FQHC y RHC con fechas de FPE anteriores al 1de enero, 2021 deben completar y enviar el formulario CSOSR 3096 del DHCS para solicitar un ajuste de tarifa de PPS si se cumplen criterios específicos.​​ 

Cambio en la solicitud de alcance del servicio después del 1de enero de 2021​​ 

Los proveedores de FQHC y RHC con fechas de FPE posteriores al 0 o 1 de enero 1 2021 deben completar y enviar el formulario DHCS 3096 (Post FPE enero,) 1 2021CSOSR para aplicar un ajuste de la tarifa PPS si se cumplen criterios específicos.​​ 

Solicitud de conciliación (actualizada el 31de octubre de 2024)​​ 

Los proveedores de FQHC y RHC deben completar y enviar anualmente la Solicitud de conciliación DHCS 3097 para que DHCS realice conciliaciones para los planes de atención gestionada (MCP) y las visitas cruzadas de Medicare para garantizar que las clínicas reciban un monto igual a su tarifa PPS.​​ 

De acuerdo con la sección 14105.201 del Código de Bienestar e Instituciones (W&I), DHCS desarrolló aumentos de tarifas específicos (TRI) para los proveedores en Medi-Cal que entraron en vigencia para las fechas de servicio a partir del 0 de enero 1 de2024 2018. Puede encontrar más información sobre TRI en el documento "Aumentos e inversiones en tarifas para proveedores específicos de Medi-Cal".​​ 

Sección 14087.325(d) del Código W&I requiere que los MCP reembolsen a los proveedores de FQHC y RHC contratados de una manera que no sea inferior al nivel y monto del pago que el MCP haría por el mismo alcance de servicios si los servicios fueran proporcionados por un proveedor que no sea un FQHC o RHC. Si bien las tarifas de TRI no afectan directamente a los proveedores de FQHC o RHC, el DHCS reconoce que, en algunos casos, un aumento en las tarifas de MCP pagadas a proveedores que no son de FQHC y RHC puede resultar en que los MCP aumenten las tarifas contratadas pagadas a los proveedores de FQHC y RHC. Los proveedores de FQHC y RHC deben incluir todos los pagos de MCP en las solicitudes de conciliación, incluido cualquier aumento de pagos que resulte de TRI.​​ 

Según el cronograma de implementación de TRI, DHCS está extendiendo la fecha límite para la solicitud de conciliación DHCS 3097 del año fiscal que finaliza (FYE) 2024 para los proveedores FQHC y RHC con un año fiscal que finaliza (FYE) entre el 31 de enero y el 30 de septiembre. La prórroga está diseñada para permitir tiempo suficiente para que los proveedores de FQHC y RHC reciban y registren todos los pagos de MCP, incluidos los que resulten de TRI. La solicitud de conciliación DHCS 3097 del año fiscal 2024 para los proveedores de FQHC y RHC con un año fiscal entre el 31 de enero y el 30 de septiembre deberá presentar antes 31 de marzo de 2025. ​​ 

  • La solicitud de conciliación DHCS 3097 solo se puede acceder a través del nuevo portal sitio web Enterprise Cost Reporting Settlement System (ECRS).​​ 
  • Cada clínica debe contar con un administrador agregado al sistema. Si no tienes un administrador asignado, envía un email a CRTS en Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov y proporciona lo siguiente: número de Identificador Nacional de Proveedor (NPI), Nombre Legal (clínica), Dirección de servicio, nombre y apellido del Administrador, y email (por favor, emplea un email de la compañía).​​ 
  • Si tienes algún problema técnico, por favor envía un correo a ECRS@DHCS.CA.GOV.​​ 

Conciliación del Memorándum de Acuerdo de los Servicios de Salud Indígena​​ 

Todas las clínicas de IHS-MOA, 638 Clinics y Tribal Federally Qualified Health Centers (TRIBAL-FQHC) deben completar y enviar anualmente la Solicitud de Conciliación 3098 del DHCS para que el DHCS realice conciliaciones de los Planes de Atención Administrada y las visitas cruzadas de Medicare para garantizar que las clínicas reciban una cantidad igual a la tarifa federal Todo Incluido.​​ 

  • La solicitud de conciliación DHCS 3098 IHS solo se puede acceder a través del nuevo portal sitio web ECRS.​​ 
  • Cada clínica debe contar con un administrador agregado al sistema. Si no tiene un administrador asignado, envíe un email a CRTS a Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov e incluya la siguiente información: número NPI, nombre legal (clínica), dirección del servicio, nombre y apellido del administrador y email (emplee un email de la compañía).​​ 
  • Si tienes algún problema técnico, por favor envía un correo a ECRS@DHCS.CA.GOV.​​ 

Solicitud de Tarifa Diferencial​​ 

Los proveedores de FQHC y RHC deben completar y enviar el Formulario de Solicitud de Tarifa Diferencial DHCS 3100 para establecer o cambiar la tarifa diferencial del Plan de Atención Administrada, código 521 T1015 SE (anteriormente código 18). Este formulario está diseñado para determinar una tarifa provisional para reembolsar a los proveedores la diferencia entre su tarifa de PPS y sus pagos del Plan de Atención Administrada de Medi-Cal.​​ 

Código del plan Medicare Advantage 529​​ 

Los proveedores de FQHC y RHC deben completar y enviar el formulario de solicitud DHCS 3104 para establecer o cambiar la tarifa del plan Medicare Advantage, código 529 G0466-G0470 (anteriormente código 20). Este formulario está diseñado para determinar una tarifa provisional para reembolsar a los proveedores la diferencia entre su tarifa PPS y los pagos de su Plan Medicare Advantage capitado.​​ 

Paquete de Aplicación de Fijación de Tarifa Inicial​​ 

El paquete de Aplicación de Ajuste de Tasa Inicial FQHC/RHC, DHCS 3106, incluye:​​ 

  • Instrucciones de aplicación (páginas 1-4),​​ 
  • Formulario de Elección de Pago Prospectivo (páginas 5-6),​​ 
  • Elección (páginas 7-8),​​ 
  • Resumen de los servicios actuales prestados por la clínica (página 9), y​​ 
  • Resumen de los profesionales de la salud (página 10).​​ 

Estos formularios se emplearán para establecer la tasa inicial de PPS para FQHC y RHC recién aprobados. Si tiene alguna pregunta sobre este paquete, por favor envíe un email a clinics@dhcs.ca.gov o contacte con CRTS al (916) 650-6696.​​