División de Salud Ambulatoria y Conductual de Financial Review
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La División de Revisión Financiera de Servicios Ambulatorios y de Salud Conductual (FROBHD, por sus siglas en inglés) lleva a cabo revisiones y auditorías financieras y de cumplimiento de Medi-Cal y otros proveedores de servicios ambulatorios y de salud conductual del Program DHCS , incluidos los Centros de Salud Calificados Federalmente, las Clínicas de Salud Rural, la Agencia Educativa Local, la Gestión de Casos Dirigida, el Transporte Médico Terrestre de Emergencia, la Salud Mental Especializada, la Subvención en Bloque para la Prevención y el Tratamiento del Abuso de Sustancias y el Sistema Organizado de Capacidad de Servicios Medi-Cal para Drogas. Estas revisiones verifican que los pagos a los proveedores y sus costos reportados sean válidos, precisos y cumplan con las leyes, regulaciones y el propósito Program También se proporcionan datos auditados para ayudar en la fijación de tarifas a los proveedores.
Descripciones de proveedores
Los proveedores ambulatorios y de salud conductual suelen ofrecer servicios sanitarios a los miembros que no requieren una estancia nocturna. Los siguientes tipos de proveedores son actualmente revisados por FROBHD:
- Clínicas Reembolsadas Basadas en el Costo (CBRC)
- Sistema de Entrega de Medicamentos de la Organización Medi-Cal (DMC-ODS)
- Centros de Salud Federalmente Calificados (FQHC)/Clínicas de Salud Rurales (RHC)
- Transporte Médico de Emergencia Terrestre (GEMT)
- Programa de Salud Indígena (IHP)
- Programa de Opciones de Facturación de Medi-Cal de la Agencia Educativa Local (LEA-BOP)
- Ley de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés)
- Servicios Especializados de Salud Mental (SMHS)
- Subvención Bloqueada para la Prevención y Tratamiento del Abuso de Sustancias (SABG)
- Gestión de casos específicos (TCM)
Clínicas Reembolsadas Basadas en el Costo (CBRC)
El Departamento reembolsa a los CBRC, propiedad u operados por el Condado de Los Ángeles, al 100% de los costos razonables y permitidos. El Departamento paga una tasa provisional a las clínicas, que es ajustada por el FROBHD una vez que se finalizan los informes de auditoría. La tasa provisional ajustada se utiliza para las reclamaciones de los años fiscales siguientes.
Sistema de Entrega de Medicamentos de la Organización Medi-Cal (DMC-ODS)
FROBHD lleva a cabo auditorías de reportes de costos del Sistema Organizado de Entrega de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS) para brindar una garantía razonable de que los costos reportados son admisibles. Esta revisión incluye el análisis de riesgos y la determinación de los montos finales de liquidación de costos mediante 1) la aceptación de montos de liquidación provisionales basados en el análisis de riesgos cuando corresponda, 2) la auditoría de reportes de costos para el cumplimiento de los principios federales de costos razonables y permisibles contenidos en la Pub. de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). 15-1, Código de Regulaciones Federales (CFR), Título 42, Secciones 413.5 y 413.20, y Título 22, Código de Regulaciones de California (CCR), Sección 51341.1, contratos y cartas Program , y 3) confirmar que las liquidaciones finales de los costos permitidos no excedan los Gastos Públicos Certificados (CPE). A partir del 1 1 de julio2023 de, los planes de reforma de pagos de California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) tienen como objetivo poner fin al reembolso basado en costos y hacer la transición del reembolso de DMC a pagos por servicio a los planes de salud conductual (BH) del condado, hacer la transición a transferencias intergubernamentales (IGT) para financiar los pagos de los planes BH del condado de Medi-Cal e implementar la transición de codificación de terminología de procedimientos actual (CPT), lo que resultará en una reducción de las funciones administrativas y de auditoría.
Correo electrónico de envío del informe de costos de DMC: AODcostreport@dhcs.ca.gov
Programa de Medic-Cal para Medicamentos: DMC – Resumen
Centros de Salud Federalmente Calificados (FQHC)/Clínicas de Salud Rurales (RHC)
FROBHD realiza reportes de costos de fijación de tarifas y auditorías de Cambio en el Alcance de Solicitud de Servicio (CSOSR) para cerciorar que la tasa del Sistema de Pago Prospectivo (PPS) se establezca en función del costo razonable y permitido para los beneficios cubiertos por FQHC/RHC, de acuerdo con las normativas y estatutos federales y estatales.
Al final de cada período fiscal, los proveedores de FQHC/RHC deben presentar un formulario de Solicitud de Conciliación que finaliza los reembolsos en función de una tasa PPS. Parte del proceso de auditoría consiste en una revisión de los pagos de terceros informados, una conciliación de las visitas y pagos de Medi-Cal con los datos de pago del intermediario fiscal de Medi-Cal y revisiones de facturación.
Los centros de salud comunitarios (FQHC) y los centros de salud rurales (RHC) actúan como proveedores de atención primaria para la población desatendida beneficiaria de Medi-Cal. Los FQHC incluyen clínicas que cumplen con el requisito federal de recibir subvenciones bajo la Sección 330 de la Ley de Servicios de Salud Pública para la capacidad de servicios de atención primaria. El Program RHC tiene como objetivo aumentar los servicios de atención primaria para los beneficiarios Medicare y Medicaid en las zonas rurales. Los FQHC/RHC se pagan bajo un PPS, que es una tarifa todo incluido por visita que abarca sus costos totales. Las tasas iniciales de PPS son específicas de cada clínica y se establecen mediante uno de dos métodos: tres clínicas comparables o mediante un reporte de costos para fijar tarifas. El DHCS determina la tasa inicial del PPS de los FQHC/RHC evaluando tres clínicas comparables o auditando los reportes de costos de acuerdo con las leyes y regulaciones federales y estatales. Una vez establecida la tarifa del PPS, esta se convierte en la tarifa base y está sujeta a un aumento anual calculado en función de un factor inflacionario del Índice Económico de Medicare (MEI, por sus siglas en inglés) estipulado por el gobierno federal. La tarifa del PPS puede ser revisada mediante un CSOSR si una clínica experimenta un cambio significativo en los servicios prestados y cumple con los requisitos de la ley de California. En tales casos, una tarifa PPS puede modificar para reflejar el costo adicional y las visitas relacionadas para servicios que no se reflejan en la tarifa PPS original.
Los servicios prestados por los centros de salud comunitarios (FQHC/RHC) a los beneficiarios de Medi-Cal inscritos en Medicare y/o Medi-Cal Managed Care se reembolsan a una tasa diferencial para las visitas elegibles de Medi-Cal. La tarifa diferencial se basa en la información proporcionada por el proveedor y aproxima la diferencia entre los pagos medios de terceros del proveedor y la tarifa PPS actual del proveedor, conocida como pago envolvente. Las visitas de wrap adjudicadas se concilian anualmente al final del año fiscal del proveedor para cerciorar que cada visita se pagó al menos o más o menos que la tarifa PPS.
Informe de costos de FQHC/RHC, CSOSR y formularios de solicitud de conciliación: Formularios de informe de costos de FQHC
Correo electrónico de envío del informe de costos FQHC/RHC: RateSetting.clinics@dhcs.ca.gov
FQHC/RHC Cambio en el alcance del correo electrónico de envío de solicitud de servicio: ChangeInScope.clinics@dhcs.ca.gov
Correo electrónico de envío de solicitud de conciliación FQHC/RHC: ReconciliationClinics@dhcs.ca.gov
Correo electrónico de pregunta de auditoría FQHC/RHC: clinics@dhcs.ca.gov
Transporte Médico de Emergencia Terrestre (GEMT)
FROBHD lleva a cabo auditorías de los informes de costos de GEMT para proporcionar una seguridad razonable de que los pagos realizados a los proveedores de GEMT no exceden los costos reales y que los GEMT están utilizando fondos locales calificados para cumplir con sus requisitos de CPE.
GEMT es un programa de reembolso suplementario que proporciona fondos adicionales a las entidades gubernamentales elegibles que brindan servicios de GEMT a los beneficiarios de Medi-Cal de pago por servicio. Los pagos de reembolso suplementario se basan en los costos no compensados para proporcionar transportes de pago por servicio de Medi-Cal a los beneficiarios de Medi-Cal. El reembolso de GEMT se basa en la reclamación del FFP sobre los CPE en los que ha incurrido el proveedor público. No se incurre en gastos del Fondo General del Estado para este programa. CMS requiere que los proveedores de GEMT presenten conciliaciones de informes de costos de fin de año.
Formularios de informe de costos de GEMT: GEMT – Programde Reembolso
Correo electrónico de envío del informe de costos de GEMT: GEMTSubmissions@dhcs.ca.gov
Correo electrónico de la pregunta de auditoría GEMT: GEMT@dhcs.ca.gov
Programa de Salud Indígena (IHP)
Al final de cada período fiscal, los proveedores de Salud Indígena deben presentar un formulario de Solicitud de Conciliación que finaliza los reembolsos basados en la tarifa federal todo incluido (AIR) para beneficiarios con doble elegibilidad (Medicare/Medi-Cal). Parte del proceso de auditoría consiste en una revisión de los pagos de terceros informados, una conciliación de las visitas y pagos de Medi-Cal con los datos de pago del intermediario fiscal de Medi-Cal y/o los datos del plan de atención administrada y revisiones de facturación.
El IHP es un esfuerzo para mejorar el estado de salud de los indígenas americanos que viven en comunidades urbanas, rurales y de reservas o rancherías en todo California. Los servicios de salud para los indígenas americanos se basan en una responsabilidad legal histórica especial identificada en tratados con el gobierno de los Estados Unidos. CMS permite que los proveedores de atención médica indígena que operan bajo la autoridad de la Ley de Asistencia Educativa y Autodeterminación Indígena Tribal participen en Medi-Cal como uno de varios tipos de proveedores clínicos, incluidos, entre otros, la clínica del Memorándum de Acuerdo de Servicios de Salud Indígena (IHS-MOA), FQHC, FQHC tribal o clínica comunitaria.
Formularios de Solicitud de Conciliación del IHP: Formularios de Solicitud de Conciliación del IHP
Correo electrónico de presentación de la solicitud de conciliación del IHP: ReconciliationClinics@dhcs.ca.gov
Correo electrónico de preguntas sobre la auditoría del IHP: clinics@dhcs.ca.gov
Programa de Salud Indígena: Programa de Salud Indígena
Programa de Opción de Facturación de Medi-Cal de la Agencia Educativa Local (LEA BOP)
FROBHD lleva a cabo auditorías financieras para determinar la liquidación final de costos del Programa de Comparación de Costos y Reembolsos (CRCS), o informe de costos. Cuando la liquidación final no se completa dentro de los 12 meses posteriores a la fecha de vencimiento de la CRCS (1 de marzo), se completa una liquidación provisional. Todos los CRCS requieren una auditoría inicial mínima que incluya la conciliación del reembolso provisional y las diversas tarifas aprobadas por el programa informadas. A continuación, se analiza la auditoría mínima para determinar el riesgo de auditoría y el nivel del tipo de auditoría final que se va a realizar (auditoría mínima, limitada o de campo).
Las agencias educativas locales (LEA, por sus siglas en inglés) proporcionan la parte federal del reembolso por la evaluación y el tratamiento de la salud de los niños elegibles para Medi-Cal dentro del entorno escolar (servicios escolares). Las LEA (distritos escolares u oficinas de educación del condado, escuelas autónomas, distritos de colegios comunitarios, universidades estatales de California y campus de la Universidad de California) emplean o contratan a profesionales médicos calificados para que presten servicios relacionados con la atención médica en el marco de las LEA. El Program LEA es un Program de CPE financiado con fondos federales y locales establecido en virtud de la Enmienda al Plan Estatal (SPA). Las LEAS asumen el 100% de los costos de los servicios prestados y reciben el reembolso máximo federal. Este Program no genera gastos con cargo al Fondo General del Estado. CMS exige conciliaciones y auditorías de los reportes de costos de fin de año para proporcionar una garantía razonable de que los pagos realizados no superan los costos reales y que las LEAS están proporcionando financiación local cualificada para cumplir con sus requisitos de CPE. El CRCS es el mecanismo de reporte empleado por los proveedores de LEA para enviar los datos requeridos para la liquidación final de costos. Las LEAS se registran en la División de Financiación del Gobierno Local (LGFD) y presentan reportes de costos ante FROBHD para auditoría.
Formularios de informe de costos de la LEA: Costo y reembolso
Correo electrónico de presentación del informe de costos de la LEA: LEA.CRCS.Submission@dhcs.ca.gov
Auditorías de la LEA: Agencia Educativa Local – Auditorías
Correo electrónico de preguntas de auditoría de LEA: LEAAuditQuestions@dhcs.ca.gov
Programa de Opciones de Facturación (BOP) de LEA Medi-Cal: LEA Medi-Cal BOP
Ley de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés)
FROBHD realiza auditorías para determinar el cumplimiento de los requisitos fiscales de MHSA, que incluyen: requisitos de contabilidad e inversión de fondos de MHSA, gastos reportados en comparación con el Program Trienal y Plan de Gastos aprobado y sus actualizaciones, y cumplimiento de los requisitos de Reservación Prudencial y de No Sustitución. La Ley de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés) fue promulgada por la Proposición 63 de California en 2004 para ampliar los servicios de salud mental en California.
Informes de Ingresos y Gastos (ERR) de la MHSA: Informes de Ingresos y Gastos
Programa MHSA: MHSA (en inglés)
Correo electrónico de presentación de RER de MHSA: BHTinfo@dhcs.ca.gov
Servicios Especializados de Salud Mental (SMHS)
Las auditorías de FROBHD incluyen análisis de riesgos y determinación de los montos finales de liquidación de costos mediante 1) la aceptación de montos de liquidación provisionales basados en el análisis de riesgos cuando corresponda, 2) la auditoría de reportes de costos para verificar el cumplimiento de los principios federales de costos razonables y admisibles contenidos en 42 CFR, Parte 413 y CMS Pub. 15-1 y otras leyes, reglamentos, contratos y cartas Program federales y estatales, y 3) confirmar que las liquidaciones finales de los costos permitidos no excedan los CPE. SMHS se escindió del Program Medi-Cal , más amplio, y opera bajo una exención de la Sección 1915(b) de la Ley de Seguridad Social aprobada por CMS. Health Plan mental del condado (MHP) reciben un reembolso FFP basado en CPE y presentan reportes de costos anuales para el reembolso basado en costos para SMHS hasta junio 30, 2023. A partir del 2 1 de julio de2023 2013, los planes de reforma de pagos de CalAIM harán la transición del reembolso de SMHS a una metodología de tasa de reembolso que emplea IGT, lo que resultará en una reducción de las funciones administrativas y de auditoría.
Formularios de informe de costos de SMHS: Portal de aplicaciones de DHCS
Correo electrónico de envío de informe de costos de SMHS: SMHScostreport@dhcs.ca.gov
Correo electrónico de preguntas de auditoría de SMHS: SMHAudits@dhcs.ca.gov
Programa SMHS: SMHS
Subvención Bloqueada para la Prevención y Tratamiento del Abuso de Sustancias (SABG)
FROBHD realiza auditorías de reportes de costos de la Subvención en Prevención y Tratamiento de Abuso de Sustancias (SABG) en los condados para determinar que los costos asignados a SABG fueron justos, equitativos y permitidos. Esta revisión incluye análisis de riesgos y la determinación de los montantes finales de liquidación de costos mediante 1) aceptar importes de liquidación provisional basados en análisis de riesgos cuando corresponda, y 2) auditar reportes de costos para comprobar el cumplimiento de los principios federales de costos razonables y permitidos contenidos en el Título 45 CFR Parte 96 (45 CFR); Requisitos Administrativos Uniformes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Requisitos Administrativos, Principios de Costos y 45 CFR Parte 75.
El objetivo del ProgramSABG es ayudar a planear, implementar y evaluar actividades que prevengan y traten los trastornos por consumo de sustancias. Los beneficiarios de las subvenciones emplean SABG para la prevención, el tratamiento, el apoyo a la recuperación y otros servicios que complementan los servicios de Medicaid, Medicare y los seguros privados. Por mandato del Congreso, la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) gestiona la subvención no competitiva y basada en fórmulas de SABG a través de la Rama de Asociación para el Desempeño del Tratamiento del Abuso de Sustancias del Centro de SAMHSA, en colaboración con la División de Program Estatales del Centro para la Prevención del Abuso de Sustancias. El Program SABG abarca a mujeres embarazadas y mujeres con hijos dependientes, el abuso de sustancias por vía intravenosa, los servicios para la tuberculosis y los servicios de prevención primaria.
Formularios de Reporte de Costos de SABG: SABG
Correo electrónico de envío del informe de costos de SABG: AODcostreport@dhcs.ca.gov
Gestión de casos específicos (TCM)
FROBHD realiza conciliaciones y auditorías de reportes de costos de fin de año de los reportes de costos de la MTC para proporcionar una garantía razonable de que los reembolsos no superan el costo real y se cumplen los requisitos de CPE.
El Program TCM es un Program opcional financiado con fondos federales y locales que proporciona servicios integrales de gestión de casos a personas elegibles para Medi-Cal dentro de una población objetivo específica para que puedan acceder a los servicios médicos, sociales, educativos y de otro tipo que necesiten. Los servicios de TCM son proporcionados por agencias gubernamentales locales (condados y ciudades autónomas) bajo contrato con DHCS. El Program TCM es un Program CPE y no genera gastos con cargo al Program General. Bajo la SPA actual, la metodología de reembolso se basa en un costo por encuentro y el reembolso provisional emplea datos de costos del año anterior. Las LGAs registradas en el LGFD están obligadas a presentar reportes anuales de costos a la Sección de Seguimiento de Reportes de Costos (CRTS) de FROBHD.
Formularios de Informe de Costos de TCM: Materiales del informe de costos de TCM
Correo electrónico de envío del informe de costos de TCM: dhsaitcm@dhcs.ca.gov
Programa de MTC: Gestión de casos específicos
Recursos
- Formularios y documentos de informes de costos
- Página de inicio de la División de Pacientes Hospitalizados de Financial Review
Cómo denunciar un fraude a Medi-Cal
El fraude en la atención médica es un delito.
- Línea directa las 24 horas: 1-800-822-6222
- Formulario de reclamación web on-line
- Detenga el fraude de Medi-Cal
Información de contacto
Revisión Financiera de la División de Salud Ambulatoria y Conductual (FROBHD)
Department of Health Care Services
1500 Capitol Avenue, MS 2000
Apartado postal 997413
Sacramento, CA 95899-7413
Teléfono: (916) 440-7550
Email: FROBHD@DHCS.CA.GOV