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División de Pacientes Hospitalizados de Financial Review​​ 

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La División de Revisión Financiera de Pacientes Hospitalizados (FRID) Department of Health Care Services (DHCS) es responsable de las revisiones financieras y auditorías de Medi-Cal y otros proveedores de pacientes hospitalizados del Program DHCS .​​ 

El objetivo principal de auditoría de FRID es llevar a cabo revisiones y auditorías financieras y de cumplimiento de los proveedores de servicios hospitalarios de Medi-Cal y otros Programde DHCS para verificar que los pagos a los proveedores de servicios a los beneficiarios de Medi-Cal y los costos reportados sean válidos, precisos y cumplan con las leyes, regulaciones y la intención Program . También se proporcionan datos auditados para ayudar en la fijación de tarifas del proveedor. Los tipos de proveedores auditados incluyen hospitales agudos y centros de cuidados a largo plazo.​​ 

Descripciones de proveedores​​ 

Los proveedores de atención médica sujetos a auditoría incluyen hospitales de cuidados intensivos, hospitales para pacientes hospitalizados y centros de atención a largo plazo.​​ 

Hospital General de Cuidados Agudos (GACH)
Centro de Enfermería de Parte Distinta (DPNF)
Parte Distinta Subaguda Pediátrica (DP/PSA)
Parte Distinta Subaguda Adulta (DPSA)
Centro de Enfermería Especializada Independiente (FSNF-B)
Subagudo Pediátrico independiente (FS/PSA)
Adulto Subagudo independiente (FSSA)
Oficina Central – Hospital Agudo y todos los tipos de proveedores de cuidados a largo plazo
Atención Intermedia para Personas con Discapacidad del Desarrollo (ICF-DD)
Habilitación para Personas con Discapacidad del Desarrollo en Cuidados Intermedios (ICF-DD/H)
Enfermería de Cuidados Intermedios para Personas con Discapacidad del Desarrollo (ICF-DD/N)​​ 

Hospital General de Cuidados Intensivos (GACH)​​ 

Los GACHs son centros médicos autorizados para ofrecer servicios de internamiento las 24 horas para el diagnóstico, atención aguda y tratamiento de pacientes. Los hospitales públicos de atención médica (GACH, por sus siglas en inglés) que prestan servicios a beneficiarios de Medi-Cal reciben un reembolso por los servicios que se consideran médicamente necesarios y que cumplen con la política de Medi-Cal a través de uno de dos mecanismos de reembolso, según su estatus de propiedad: hospitales privados y hospitales públicos no designados (NDPH, por sus siglas en inglés) frente a hospitales públicos designados (DPH, por sus siglas en inglés). Los hospitales privados y los NDPH son reembolsados mediante la metodología All Patient Refined-Diagnosis Related Group (APR-DRG). El APR-DRG asigna un único grupo relacionado con el diagnóstico mediante un algoritmo informatizado que tiene en cuenta el diagnóstico del paciente, su edad, los procedimientos principales realizados y el estado de alta. Cada DRG tiene un peso relativo que refleja los recursos hospitalarios típicos necesarios para atender a un paciente con ese código. Esta metodología de pago está diseñada para fomentar el acceso a la atención, recompensar la eficiencia, mejorar la transparencia en los pagos y pagar a hospitales similares por una atención similar. Para algunas estancias hospitalarias costosas, se aplica un pago adicional denominado "Outlier" cuyo precio se calcula en función de la relación entre el costo y el cargo que el hospital presentó ante Medi-Cal, junto con los cargos asociados. Las proporciones de costo-cargo específicas de los hospitales se actualizan cada año en función de un reporte de costos tal como se presentó y están sujetas a auditoría según el total de pagos por valores atípicos recibidos. La División de Financiación de Red de Seguridad (SNFD) determina qué GACHs son auditados por FRID en cuanto a la relación costo-cargo y la liquidación de pagos de los valores atípicos.​​ 

Los DPH son GACH (Centros de Atención Médica General) operados por un condado, una ciudad o la Universidad de California. Los Departamentos de Salud Pública (DPH, por sus siglas en inglés) reciben un reembolso de costos a través de un Program Gastos Públicos Certificados (CPE, por sus siglas en inglés) mediante una dieta diaria, por lo que sus pagos representan únicamente fondos federales. El Departamento de Salud Pública (DPH) recibe fondos federales suplementarios y aporta su parte de los fondos locales para cubrir los costos Program . FRID audita anualmente los reportes de costos DPH. Cada DPH tiene un párrafo 14 correspondiente de la parte de STC de la Exención 1115 (libro de ejercicios P14) y un calendario final de liquidación. Los contralor del FRID realizan las compilaciones del P14 y el cierre final en nombre del SNFD incorporando los datos del reporte de costos en los libros de cálculo y conciliando los documentos del proveedor.​​ 

Centro de Enfermería de Partes Distintas (DPNF)​​ 

DPNF es un nivel de atención de un centro de enfermería especializada con licencia como una parte distinta dentro de un GACH. FRID realiza auditorías de fijación de tarifas de los costos informados por los hospitales con DPNF. La División de Desarrollo de Tarifas de Servicio (FFSRDD, por sus siglas en inglés) determina qué DPNF son auditados por FRID para fines de fijación de tarifas de DPNF prospectivos. A los DPNF se les reembolsa la tarifa específica de la instalación o una tarifa mediana, la que sea más baja. Se pueden realizar revisiones de facturación para identificar sobrepagos del programa adeudados a Medi-Cal.​​ 

Parte Diferenciada Pediátrica Subaguda (DP/PSA)​​ 

DP/PSA es un nivel de atención contratado dentro de un DPNF a través de un Acuerdo de Participación del Proveedor con el Departamento. Los DP/PSA brindan servicios a personas menores de 21 años de edad que utilizan una tecnología médica que compensa la pérdida de una función corporal vital. FFSRDD determina qué DP/PSA son auditados por FRID para fines prospectivos de fijación de tarifas de DP/PSA. Los DP/PSA se reembolsan la tarifa específica de la instalación o una tarifa mediana, la que sea más baja. Se pueden realizar revisiones de facturación para identificar sobrepagos del programa adeudados a Medi-Cal.​​ 

Parte Diferenciada Adulto Subagudo (DPSA)​​ 

DPSA es un nivel de atención contratado dentro de un DPNF a través de un Acuerdo de Participación de Proveedores con el Departamento. DPSA está diseñado para pacientes que no requieren atención GACH pero requieren atención de enfermería especializada más intensiva que la que se brinda a los pacientes con DPNF. FFSRDD determina qué DPSA son auditadas por FRID para fines de fijación de tarifas de DPSA prospectiva. A las DPSA se les reembolsa la tarifa específica de la instalación o una tarifa mediana, la que sea más baja. Se pueden realizar revisiones de facturación para identificar sobrepagos del programa adeudados a Medi-Cal.​​ 

Centro de Enfermería Especializada Independiente (FSNF-B)​​ 

Los SNF son centros de atención médica que brindan atención de enfermería especializada y atención de apoyo a pacientes que requieren atención de enfermería de forma prolongada. Los FSNF-B brindan atención hospitalaria las 24 horas que incluye servicios médicos, de enfermería, dietéticos, farmacéuticos y un programa de actividades. FFSRDD determina qué FSNF-B son auditados por FRID para fines prospectivos de fijación de tarifas SNF. Se pueden realizar revisiones de facturación para identificar sobrepagos del programa adeudados a Medi-Cal.​​ 

Pediátrico subagudo independiente (FS/PSA)​​ 

FS/PSA es un nivel de atención contratado dentro de un centro independiente de enfermería especializada de nivel B a través de un Acuerdo de Participación del Proveedor con el Departamento. Estas instalaciones brindan servicios a personas menores de 21 años que utilizan una tecnología médica que compensa la pérdida de una función corporal vital. FFSRDD determina qué FS/PSA son auditados por FRID para fines prospectivos de fijación de tarifas FS/PSA. Se pueden realizar revisiones de facturación para identificar sobrepagos del programa adeudados a Medi-Cal.​​ 

Adulto Subagudo Independiente (FSSA)​​ 

FSSA es un nivel de atención contratado dentro de un centro independiente de enfermería especializada de nivel B a través de un Acuerdo de Participación del Proveedor con el Departamento. FSSA está diseñado para pacientes que no requieren atención GACH pero requieren atención de enfermería especializada más intensiva que la que se brinda a los pacientes de centros de enfermería especializada de nivel B. FFSRDD determina qué FSSA son auditadas por FRID para fines prospectivos de fijación de tarifas de FSSA. Se pueden realizar revisiones de facturación para identificar sobrepagos del programa adeudados a Medi-Cal.​​ 

Home Office – Acute Hospital and all Long-Term Care Provider Types​​ 

Una oficina en casa es una organización que controla a través de la propiedad, el arrendamiento o cualquier otro dispositivo, dos o más instalaciones de atención médica. La organización puede incluir otras entidades comerciales y/u organizaciones que se dedican a actividades no relacionadas directamente con la atención al paciente. Las oficinas en casa también se denominan operaciones de cadena, con las diversas subsidiarias como miembros de la cadena. La oficina de la organización controladora generalmente incurre en costos y proporciona servicios a o en nombre del establecimiento de salud individual.​​ 

Centros de Cuidados Intermedios (ICF)​​ 

Los ICF son centros de atención médica que brindan atención hospitalaria las 24 horas que incluye todo el equipo, medicamentos, servicios y suministros necesarios para brindar servicios de atención intermedia a las personas con discapacidades del desarrollo:​​ 

  • Las instalaciones de ICF/DD se encuentran en un entorno institucional y se agrupan por pares según el tamaño de las camas de 1 a 59 o más de 60 camas.​​ 
  • Las instalaciones de ICF/DD-H se agrupan por pares según el tamaño de cama de 4 a 6 camas o de 7 a 15 camas.​​ 
  • Las instalaciones de ICF/DD-N se agrupan por pares según el tamaño de las camas de 4 a 6 camas o de 7 a 15 camas.​​ 

A partir del 1de agosto de 2021, de acuerdo con el Proyecto de Ley de la Asamblea 133 (Capítulo 143, Estatutos de 2021) y la Sección 14105.194 del Código de Bienestar e Instituciones (W&I), las tasas de reembolso para las instalaciones ICF/DD-H e ICF/DD-N se establecerán en el percentil 65 de los costos proyectados del grupo, incluyendo el costo proyectado de cumplir con nuevos mandatos estatales o federales y la tasa de garantía de calidad. El Plan Estatal exige que un mínimo del 15 por ciento de los reportes de costos sean auditados en el campo cada año. Las instalaciones serán seleccionadas para auditoría mediante una muestra aleatoria.​​ 

El propósito de la auditoría de fijación de tarifas es confirmar que los costos informados son razonables, permitidos e incluidos en la tarifa. El objetivo de la auditoría también es revisar el censo de clientes para confirmar que el total de días no se subestime, ya que es el denominador en el cálculo de la fijación de tarifas y puede tener un impacto importante en la tarifa. Se pueden realizar revisiones de facturación para identificar sobrepagos del programa adeudados a Medi-Cal.​​ 

Cuidado Intermedio para Personas con Discapacidades del Desarrollo (ICF-DD)​​ 

ICF-DD significa un centro de salud que brinda servicios de atención y apoyo a clientes con discapacidades del desarrollo cuya necesidad principal es servicios de desarrollo y que tienen una necesidad recurrente pero intermitente de servicios de enfermería especializada.​​ 

Habilitación para Personas con Discapacidades del Desarrollo de Cuidado Intermedio (ICF-DD/H)​​ 

El propósito principal de una instalación ICF/DDH es proporcionar atención personal, desarrollo, formación y servicios de salud habilitativa y de apoyo las 24 horas en una instalación con 15 camas o menos a residentes con discapacidad del desarrollo. Una discapacidad del desarrollo es una discapacidad que se origina antes de los 18 años y es una discapacidad permanente y sustancial según la definición del Código W&I, Sección 4512. Las instalaciones ICF/DDH ofrecen estos servicios a beneficiarios con discapacidad del desarrollo en el entorno comunitario menos restrictivo.​​ 

Enfermería de Cuidados Intermedios para Personas con Discapacidades del Desarrollo (ICF-DD/N)​​ 

El propósito principal de un centro de ICF/DDN es proporcionar supervisión de enfermería las 24 horas, cuidado personal, capacitación y servicios de habilitación en un centro con 4-15 camas a beneficiarios con discapacidades del desarrollo médicamente frágiles, o a beneficiarios que demuestran un retraso significativo en el desarrollo que puede conducir a una discapacidad del desarrollo si no se trata. Dichos beneficiarios deberán haber sido certificados por un médico como no requeridos continuos de atención de enfermería especializada. Las instalaciones de ICF/DDN brindan servicios a las personas con discapacidades del desarrollo médicamente frágiles.​​ 

Recursos​​ 

Cómo denunciar un fraude a Medi-Cal​​ 

El fraude en la atención médica es un delito.​​ 

Enlaces útiles del programa​​ 

Información de contacto​​ 

Revisión Financiera División de Hospitalización (FRID)​​ 

Departamento de Servicios de Salud​​ 

1500 Avenida del Capitolio, MS 2000​​ 

Apartado de correos 997413​​ 

Sacramento, CA 95899-7413​​ 

Teléfono: (916) 440-7550​​ 

Email: FRID@dhcs.ca.gov​​