Preguntas frecuentes
Actualizado marzo de 2026
Program integridad significa que el dinero de los contribuyentes se gasta de la manera correcta: en el cuidado de las personas que lo necesitan. El DHCS emplea una supervisión estricta, análisis avanzados de datos, auditorías, investigaciones de fraude, suspensiones de pagos, recuperación de costos, despidos de proveedores y alianzas con las fuerzas del orden para prevenir y abordar el fraude, el desperdicio y el abuso, y responsabilizar plenamente a los actores maliciosos.
¿Qué significa "fraude, desperdicio y abuso" en Medi-Cal?
El fraude, el desperdicio y el abuso ocurren cuando los fondos de Medi-Cal se malgastan o se toman mediante acciones ilegales. Esto puede incluir facturar servicios que nunca se proporcionaron, codificación que tergiversa los servicios prestados, enviar información falsa, falsear la elegibilidad o cobrar por servicios/beneficios médicamente innecesarios. También puede incluir esquemas en los que alguien ofrece dinero, regalos u otros incentivos a individuos a cambio de aplicar capacidades, o a miembros existentes por compartir su información de identificación de Medi-Cal, que finalmente se emplea para presentar reclamaciones falsas. Estas acciones violan Program normas y privan recursos a personas que realmente necesitan atención.
¿Cómo previene, detecta y aborda el fraude el DHCS?
Inscripción de proveedores: Antes de que los proveedores puedan atender a Medi-Cal miembros, DHCS realiza controles estrictos para prevenir fraudes mediante:
Verificación de licencias y certificaciones requeridas
Comprobación de listas de exclusión federales y estatales
Revisar los detalles de la propiedad para identificar a las personas prohibidas
Realizar visitas a los centros para proveedores de mayor riesgo
Realizar la toma de huellas dactilares y comprobaciones de antecedentes cuando sea necesario
Siguiendo las directrices federales del Compendio de Inscripción de Proveedores deMedicaid
Los proveedores potenciales que no cumplen los requisitos de inscripción quedan efectivamente prohibidos de participar en el Program evitando así posibles fraudes si se les permitiera participar. DHCS también realiza el seguimiento de los proveedores inscritos para cerciorar de que continúan cumpliendo Program requisitos y revalida a los proveedores conforme a las directrices federales.
Auditorías e Investigaciones: Un equipo interdisciplinar de contralor, investigadores jurados, clínicos y científicos de datos en oficinas de campo en todo el estado monitorear a los proveedores y Medi-Cal afirma detectar y detener el uso indebido mediante:
Empleando análisis avanzados de datos para detectar patrones de facturación inusuales.
Auditoría e investigación de proveedores de alto riesgo. Uno de los objetivos de la prevención del fraude es identificar y detener los esquemas fraudulentos lo antes posible antes de que proliferen.
Remitiendo casos graves, basados en una acusación creíble de fraude, a la División de Fraude Medi-Cal y Maltrato a Personas Mayores del Departamento de Justicia de California para su enjuiciamiento penal y civil.
Colaborando con Health PlanUnidades de Investigación Especial para compartir datos, coordinar investigaciones y fortalecer la detección de fraudes a nivel estatal. Esta colaboración convierte la prevención del fraude en una responsabilidad compartida entre DHCS y Health Plan.
División de Responsabilidad y Recuperación de Terceros: DHCS garantiza que Medi-Cal pague solo cuando ninguna otra parte es responsable por:
Recuperar dinero de casos de lesiones y accidentes, reclamaciones de compensación laboral y herencias.
Emplear gravámenes, compensaciones y acciones legales para reclamar pagos improcedentes.
Desviar los costos a Other Health Coverage cuando sea apropiado.
Elegibilidad Medi-Cal: DHCS previene el mal uso de fondos cerciorando que solo las personas elegibles reciban Medi-Cal mediante:
Comprobando ingresos, residencia, estatus migratorio, discapacidad e identidad.
Revisión de la elegibilidad en la solicitud y renovación (cada año, y cada seis meses para algunos adultos a partir de 2027).
Empleando cheques electrónicos para confirmar la información y evitar inscripciones duplicadas en varios estados.
Auditar los condados cada trimestre para cerciorar de que se cumplen las normas de elegibilidad.
¿Qué ocurre cuando DHCS identifica fraudes?
El DHCS actúa rápidamente para proteger Medi-Cal y los fondos de los contribuyentes mediante:
- Detener los pagos a proveedores bajo investigación
- Suspender o eliminar proveedores fraudulentos del Program
- Remitir casos graves, basados en una acusación creíble de fraude, al Departamento de Justicia de California para su persecución penal o civil
- Recuperación de fondos mediante acciones legales
¿Cómo puedo proteger mi tarjeta de identificación de beneficiario (BIC) de Medi-Cal?
- Nunca compartas tu BIC con nadie que no sea con proveedores inscritos de Medi-Cal o representantes autorizados al recibir atención médica.
- Evita estafas que ofrezcan efectivo, tarjetas regalo u otros incentivos para tu información de Medi-Cal o personal, especialmente si ofrecen un servicio o tratamiento no aplicar o relacionado a cambio de tu información.
- Esté atento a las señales de alerta, como facturas inesperadas o correo sobre beneficios que no empleó o que no aplicar.
- Si sospechas de un uso indebido, contacta con la oficina local del condado para obtener una tarjeta de reemplazo y denuncia el fraude sospechoso a través de las opciones de contacto del DHCS en Stop Medi-Cal Fraud.
Soy proveedor de Medi-Cal. ¿Qué debo hacer si sospecho que mi Identificador Nacional de Proveedor (NPI) está siendo mal utilizado?
La mayoría de los Medi-Cal profesionales están comprometidos a atender a los pacientes con honestidad y a seguir Program normas. Si crees que tu NPI se está empleando de forma fraudulenta, actúa inmediatamente para proteger tu consulta y los recursos de Medi-Cal. Reporta el uso sospechoso a DHCS a través de las opciones Detener el fraude Medi-Cal. Al informar, incluye tu NPI, cualquier detalle del mal uso como fechas, números de reclamación o pagadores implicados, y cualquier documentación de apoyo como remitentes o capturas de pantalla. Los NPI están disponibles públicamente, sin embargo, los proveedores deben tomar todas las medidas razonables para cerciorar de que su NPI no se esté empleando indebidamente.
Consejos para evitar el mal uso de tu NPI:
- Monitorear tu actividad de facturación de manera regular para reclamaciones inusuales o servicios que no prestaste, o facturadores/pagadores desconocidos.
- Cerciora tus credenciales y limita el acceso solo al personal autorizado.
- Forma a tu equipo sobre riesgos de fraude y obligaciones de reporte.
- Mantén las licencias y certificaciones actualizadas y sigue Medi-Cal Program requisitos.
- Estate atento a las estafas y denuncia pronto si sospechas de un mal uso. Verifica la información de tu perfil según la NPPES, como ubicaciones de consulta, taxonomía, información de contacto y actualiza cualquier información incorrecta. También puedes informar de un posible uso sospechoso directamente a través de NPPES para marcar el registro.
- Si tu NPI fue mal empleado, puede que puedas obtener uno nuevo, aunque tendrás que cumplir todos los requisitos necesarios a través de NPPES.
¿Cómo puedo denunciar sospechas de fraude, desperdicio o abuso?
Cualquiera puede denunciar sospechas de fraude, incluidos los afiliados a Medi-Cal y los proveedores de Medi-Cal (médicos, dentistas, profesionales de la salud mental, farmacias, proveedores médicos y otros). Las denuncias pueden ser anónimas.
- Línea directa 24/7: (800) 822-6222
- b>: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx online
- Email: fraud@dhcs.ca.gov
- Correo:
Queja por fraude de Medi-Cal – Unidad de Ingreso
Auditorías e investigaciones
Apartado de correos 997413, MS 2500
Sacramento, CA 95899-7413