Preguntas frecuentes
Actualizado marzo de 2026
La integridad Program significa que el dinero de los contribuyentes se gasta de la manera correcta: en la atención a las personas que la necesitan. El DHCS emplea una supervisión rigurosa, análisis de datos avanzados, auditorías, investigaciones de fraude, suspensiones de pagos, recuperación de costos, rescisión de contratos con proveedores y colaboraciones con las fuerzas del orden para prevenir y abordar el fraude, el despilfarro y el abuso, y para exigir responsabilidades a quienes actúan de mala fe.
¿Qué significa "fraude, desperdicio y abuso" en Medi-Cal?
El fraude, el despilfarro y el abuso se producen cuando los fondos de Medi-Cal se emplean indebidamente o se obtienen mediante acciones ilegales. Esto puede incluir facturar servicios que nunca se proporcionaron, codificación que tergiversa los servicios prestados, enviar información falsa, falsear la elegibilidad o cobrar por servicios/beneficios médicamente innecesarios. También puede implicar planes en los que alguien ofrece dinero, regalos u otros incentivos a personas a cambio de que aplicar capacidades, o a miembros existentes por compartir su información de identificación de Medi-Cal, que en última instancia se emplea para presentar reclamaciones falsas. Estas acciones violan las normas Program y desvían recursos que deberían destinar a personas que realmente necesitan atención.
¿Cómo previene, detecta y aborda el fraude el DHCS?
Inscripción de proveedores: Antes de que los proveedores puedan atender a los afiliados a Medi-Cal , DHCS realiza controles estrictos para prevenir el fraude mediante:
Verificación de las licencias y certificaciones requeridas
Consulta de las listas de exclusión federales y estatales
Revisión de los detalles de propiedad para identificar a las personas prohibidas
Realización de visitas a las instalaciones de los proveedores de mayor riesgo
Realización de huellas dactilares y verificaciones de antecedentes cuando sea necesario
Cumplimiento de las directrices federales en el Compendio de inscripción de proveedoresMedicaid
Los proveedores potenciales que no cumplen con los requisitos de inscripción tienen efectivamente prohibido participar en el Program , lo que previene que se produzca un posible fraude si a estos proveedores se les permitió participar. DHCS también realiza un seguimiento de los proveedores inscritos para garantizar
sigan cumpliendo con los requisitos Program y revalida a los proveedores de acuerdo con las directrices federales.Auditorías e investigaciones: Un equipo interdisciplinario de contralor, investigadores jurados, médicos y científicos de datos en oficinas regionales en todo el estado monitorear a los proveedores y las reclamaciones de Medi-Cal para detectar y detener el uso indebido mediante:
El uso de análisis de datos avanzados para detectar patrones de facturación inusuales.
Auditoría e investigación de proveedores de alto riesgo. Uno de los objetivos de la prevención del fraude es identificar y detener los esquemas fraudulentos lo antes posible antes de que proliferen.
Remitir los casos graves, basados en una alegación creíble de fraude, a la División de Fraude de Medi-Cal y Abuso
Ancianos del Departamento de Justicia de California para su enjuiciamiento penal y civil.Colaborar con las Unidades de Investigación Especial de Health Planpara compartir datos, coordinar investigaciones y reforzar la detección de fraudes en todo el estado. Esta colaboración convierte la prevención del fraude en una responsabilidad compartida entre DHCS y el Plan
Health Plan.División de Responsabilidad y Recuperación de Terceros: DHCS garantiza que Medi-Cal pague solo cuando ninguna otra parte sea responsable mediante:
la recuperación de dinero de casos de lesiones y accidentes, reclamaciones de compensación laboral y sucesiones.
Emplear gravámenes, compensaciones y acciones legales para reclamar pagos improcedentes.
Transferir los costos a Other Health Coverage cuando sea apropiado.
Elegibilidad para Medi-Cal: DHCS previene el uso indebido de fondos al garantizar que solo las personas elegibles reciban Medi-Cal mediante:
Verificación de ingresos, residencia, estatus migratorio, estado de discapacidad e identidad.
Revisión de la elegibilidad en la solicitud y renovación (cada año, y cada seis meses para algunos adultos a partir de 2027).
Empleando cheques electrónicos para confirmar la información y evitar inscripciones duplicadas en varios estados.
Auditar los condados cada trimestre para cerciorar de que se cumplen las normas de elegibilidad.
¿Qué sucede cuando el DHCS detecta un fraude?
El DHCS actúa rápidamente para proteger Medi-Cal y los fondos de los contribuyentes mediante:
- Detener los pagos a proveedores bajo investigación
- Suspender o eliminar a los proveedores fraudulentos del Program
- Remitir los casos graves, basados en una alegación creíble de fraude, al Departamento de Justicia de California para su enjuiciamiento penal o civil.
- Recuperación de fondos mediante acciones legales
¿Cómo puedo proteger mi Tarjeta de Identificación de Beneficiario de Medi-Cal (BIC)?
- Nunca comparta su BIC con nadie, excepto con los proveedores inscritos en Medi-Cal o los representantes autorizados cuando reciba atención médica.
- Evite las estafas que ofrecen dinero en efectivo, tarjetas de regalo u otros incentivos a cambio de su información personal o de Medi-Cal, especialmente si ofrecen un servicio o tratamiento no aplicar o no relacionado a cambio de su información.
- Estate atento a señales de advertencia como facturas inesperadas o correos sobre capacidades que no empleaste ni aplicar.
- Si sospecha de un uso indebido, comunicar con la oficina de su condado local para obtener una tarjeta de reemplazo e reporte sobre el presunto fraude a través de las opciones de contacto de DHCS en Stop Medi-Cal Fraud.
Soy proveedor de Medi-Cal. ¿Qué debo hacer si sospecho que mi Identificador Nacional de Proveedor (NPI) está siendo mal empleado?
La mayoría de los proveedores de Medi-Cal están comprometidos a atender a los pacientes con honestidad y a seguir las normas Program . Si cree que su NPI (Número de Identificación Personal) está siendo empleado de forma fraudulenta, actúe de inmediato para proteger su consultorio y los recursos de Medi-Cal. Denuncie cualquier uso indebido sospechoso al DHCS a través de las opciones de Stop Medi-Cal Fraud . Al informar, incluye tu NPI, cualquier detalle del mal uso como fechas, números de reclamación o pagadores implicados, y cualquier documentación de apoyo como remitentes o capturas de pantalla. Los NPI están disponibles públicamente, sin embargo, los proveedores deben tomar todas las medidas razonables para cerciorar de que su NPI no se esté empleando indebidamente.
Consejos para evitar el mal uso de tu NPI:
- Monitorear tu actividad de facturación de manera regular para reclamaciones inusuales o servicios que no prestaste, o facturadores/pagadores desconocidos.
- Cerciora tus credenciales y limita el acceso solo al personal autorizado.
- Forma a tu equipo sobre riesgos de fraude y obligaciones de reporte.
- Mantenga sus licencias y certificaciones al día y cumpla con los requisitos Program Medi-Cal .
- Estate atento a las estafas y denuncia pronto si sospechas de un mal uso. Verifica la información de tu perfil según la NPPES , como ubicaciones de consulta, taxonomía, información de contacto y actualiza cualquier información incorrecta. También puedes informar de un posible uso sospechoso directamente a través de NPPES para marcar el registro.
- Si tu NPI fue mal empleado, puede que puedas obtener uno nuevo, aunque tendrás que cumplir todos los requisitos necesarios a través de NPPES.
¿Cómo puedo denunciar sospechas de fraude, desperdicio o abuso?
Cualquier persona puede denunciar un posible fraude, incluidos los afiliados a Medi-Cal y los proveedores de Medi-Cal (médicos, dentistas, profesionales de la salud mental, farmacias, proveedores de material médico y otros). Las denuncias pueden ser anónimas.
- Línea directa 24/7: (800) 822-6222
- b>: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx online
- Email: fraud@dhcs.ca.gov
- Correo:
Denuncia de fraude de Medi-Cal – Unidad de admisión
Auditorías e investigaciones
Apartado postal 997413, MS 2500
Sacramento, CA 95899-7413