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Auditorías e investigaciones​​ 

Infórmate sobreProgram Integridad​​ 

Misión​​ 

La Unidad de Auditorías e Investigaciones (A&I) es la Unidad de Integridad Program designada para Program Medicaid de California– Medi-Cal. La misión de A&I es proteger y mejorar la integridad del Program de salud gestionado por DHCS. Para llevar a cabo esto, A&I realiza auditorías financieras y de cumplimiento, incluidas revisiones de utilización posteriores al servicio y al pago de los proveedores de Medi-Cal ; realiza auditorías médicas y de cumplimiento de los planes de atención gestionada de salud médica, dental y conductual; identifica e investiga el fraude, el despilfarro y el abuso de los proveedores y beneficiarios Medi-Cal , haciendo hincapié en la prevención del fraude; garantiza la rendición de cuentas de la financiación estatal y federal de la atención médica mediante la recuperación de los pagos en exceso identificados; realiza revisiones in situ como parte del proceso de inscripción de proveedores Medi-Cal ; proporciona asistencia técnica (financiera y médica) para el desarrollo y la mejora del Program de Salud DHCS y las políticas relacionadas; y proporciona asistencia técnica y datos auditados para respaldar las iniciativas y objetivos de financiación de la atención médica, como la fijación de tarifas para los proveedores.​​ 

Divisiones​​ 

A&I está compuesta por las siguientes divisiones y rama de apoyo administrativo.​​ 

  • La División de Revisión de Contratos e Inscripciones (CERD, por sus siglas en inglés) lleva a cabo revisiones y auditorías médicas y de cumplimiento obligatorias por ley estatal para verificar el cumplimiento de los requisitos contractuales de los Sistemas de Capacidad Organizada de Medicamentos Medi-Cal y los planes de atención médica, dental y de salud conductual gestionada. Entre otros trabajos realizados por CERD se incluyen las revisiones de utilización de servicios de salud conductual posteriores al servicio y al pago, exigidas por el gobierno federal; las revisiones in situ de la inscripción de proveedores de Medi-Cal de alto y moderado riesgo; las revisiones in situ para la certificación y recertificación de proveedores de salud mental especializada de propiedad o gestión del condado; y otras revisiones de cumplimiento de contratos con terceros aplicar.​​ 
  • La División de Revisión Financiera para Pacientes Hospitalizados (FRID, por sus siglas en inglés) lleva a cabo revisiones y auditorías financieras y de cumplimiento de los proveedores de servicios para pacientes hospitalizados de Medi-Cal y otros Program DHCS (hospitales de cuidados intensivos y centros de atención a largo plazo). Estas revisiones y auditorías verifican que los pagos a los proveedores y sus costos reportados sean válidos, precisos y cumplan con las leyes, regulaciones y el propósito Program . También se proporcionan datos auditados para ayudar en la fijación de tarifas del proveedor.​​ 
  • La División de Revisión Financiera de Servicios Ambulatorios y de Salud Conductual (FROBHD, por sus siglas en inglés) lleva a cabo revisiones y auditorías financieras y de cumplimiento de Medi-Cal y otros proveedores de servicios ambulatorios y de salud conductual del Program DHCS , incluidos los Centros de Salud Calificados Federalmente, las Clínicas de Salud Rural, la Agencia Educativa Local, la Gestión de Casos Dirigida, el Transporte Médico Terrestre de Emergencia, la Salud Mental Especializada, la Subvención en Bloque para la Prevención y el Tratamiento del Abuso de Sustancias y el Sistema Organizado de Capacidad de Servicios Medi-Cal para Drogas. Estas revisiones y auditorías verifican que los pagos a los proveedores y sus costos reportados sean válidos, precisos y cumplan con las leyes, regulaciones y el propósito Program . También se proporcionan datos auditados para ayudar en la fijación de tarifas del proveedor.​​ 
  • La División de Investigaciones (ID) lleva a cabo investigaciones administrativas y penales para abordar el fraude, el despilfarro y el abuso en Medi-Cal y otros Program DHCS . Entre las actividades específicas se incluyen el análisis de datos de fraude, la línea directa para denunciar fraudes de Medi-Cal y la recepción de quejas, auditorías de investigación, investigaciones de fraude por parte de proveedores e investigaciones de fraude por parte de beneficiarios.​​ 
  • La Subdivisión de Servicios de Gestión Administrativa planifica, dirige y coordina los servicios administrativos para apoyar a A&I, incluidos los informes y el seguimiento del presupuesto, las compras, los contratos, el seguimiento de las cuentas de suscripción, la legislación, los recursos humanos, la coordinación de auditorías externas, la capacitación, el desarrollo profesional y organizacional, el desarrollo de sitios web, las publicaciones de datos, las solicitudes de la ley de registros públicos y las operaciones de las instalaciones.​​ 

Cómo denunciar un fraude a Medi-Cal​​ 

El fraude en la atención médica es un delito.​​