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Auditorías e investigaciones​​ 

Infórmate sobreProgram Integridad​​ 

Misión​​ 

La Unidad de Auditorías e Investigaciones (A&I) es la Unidad de Integridad Program designada para Program Medicaid de California– Medi-Cal. La misión de A&I es proteger y mejorar la integridad del Program de salud gestionado por DHCS. Para llevar a cabo esto, A&I realiza auditorías financieras y de cumplimiento, incluidas revisiones de utilización posteriores al servicio y al pago de los proveedores de Medi-Cal ; realiza auditorías médicas y de cumplimiento de los planes de atención gestionada de salud médica, dental y conductual; identifica e investiga el fraude, el despilfarro y el abuso de los proveedores y beneficiarios Medi-Cal , haciendo hincapié en la prevención del fraude; garantiza la rendición de cuentas de la financiación estatal y federal de la atención médica mediante la recuperación de los pagos en exceso identificados; realiza revisiones in situ como parte del proceso de inscripción de proveedores Medi-Cal ; proporciona asistencia técnica (financiera y médica) para el desarrollo y la mejora del Program de Salud DHCS y las políticas relacionadas; y proporciona asistencia técnica y datos auditados para respaldar las iniciativas y objetivos de financiación de la atención médica, como la fijación de tarifas para los proveedores.​​ 

Divisiones​​ 

A&I está compuesta por las siguientes divisiones y rama de apoyo administrativo.​​ 

  • Contract and Enrollment Review Division (CERD) conducts state mandated medical and compliance reviews and audits to verify compliance with contractual requirements for the Drug Medi-Cal Organized Delivery Systems and medical, dental and behavioral health managed care plans. Other work performed by CERD includes federally mandated post-service, post-payment behavioral health utilization reviews; provider enrollment onsite reviews of high and moderate risk prospective Medi-Cal providers; onsite reviews for site certification and recertification of county-owned or operated Specialty Mental Health providers; and other requested third-party contract compliance reviews.​​ 
  • Financial Review Inpatient Division (FRID) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers (acute hospitals and long-term care facilities). These reviews and audits verify that payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Financial Review Outpatient and Behavioral Health Division (FROBHD) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ outpatient and behavioral health providers, including Federally Qualified Health Centers, Rural Health Clinics, Local Educational Agency, Targeted Case Management, Ground Emergency Medical Transportation, Specialty Mental Health, Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant, and Drug Medi-Cal Organized Delivery System. These reviews and audits verify payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Investigations Division (ID) conducts administrative and criminal investigations to address fraud, waste, and abuse in Medi-Cal and other DHCS programs. Specific activities include fraud data analytics, Medi-Cal fraud Hotline and complaint intake, investigative audits, provider fraud investigations, and beneficiary fraud investigations.​​ 
  • La Subdivisión de Servicios de Gestión Administrativa planifica, dirige y coordina los servicios administrativos para apoyar a A&I, incluidos los informes y el seguimiento del presupuesto, las compras, los contratos, el seguimiento de las cuentas de suscripción, la legislación, los recursos humanos, la coordinación de auditorías externas, la capacitación, el desarrollo profesional y organizacional, el desarrollo de sitios web, las publicaciones de datos, las solicitudes de la ley de registros públicos y las operaciones de las instalaciones.​​ 

Cómo denunciar un fraude a Medi-Cal​​ 

El fraude en la atención médica es un delito.​​