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Auditorías e investigaciones​​ 

Infórmate sobreProgram Integridad​​ 

Misión​​ 

Auditorías e Investigaciones (A&I) es la Unidad de Integridad Program designada para el Programa Medicaid de California - Medi-Cal. La misión de A&I es proteger y mejorar la integridad del Programa de Salud administrado por DHCS. Para llevar a cabo esto, A&I realiza auditorías financieras y de cumplimiento, incluidas revisiones de utilización posteriores al servicio y posteriores al pago de Medi-Cal proveedores; realiza auditorías médicas y de cumplimiento de planes de atención administrada médica, dental y de salud conductual; identifica e investiga Medi-Cal fraude, despilfarro y abuso de proveedores y beneficiarios, haciendo hincapié en la prevención del fraude; garantiza la rendición de cuentas de los fondos estatales y federales para la atención médica mediante la recuperación de los sobrepagos identificados; realiza revisiones in situ como parte del proceso de inscripción de proveedores Medi-Cal ; proporciona asistencia técnica (financiera y médica) para el desarrollo y la mejora del Programa de Salud DHCS y la política relacionada; y proporciona asistencia técnica y datos auditados para respaldar las iniciativas y objetivos de financiamiento de la atención médica, como la fijación de tarifas para proveedores.​​ 

Divisiones​​ 

A&I está compuesta por las siguientes divisiones y rama de apoyo administrativo.​​  

  • Contract and Enrollment Review Division (CERD) conducts state mandated medical and compliance reviews and audits to verify compliance with contractual requirements for the Drug Medi-Cal Organized Delivery Systems and medical, dental and behavioral health managed care plans. Other work performed by CERD includes federally mandated post-service, post-payment behavioral health utilization reviews; provider enrollment onsite reviews of high and moderate risk prospective Medi-Cal providers; onsite reviews for site certification and recertification of county-owned or operated Specialty Mental Health providers; and other requested third-party contract compliance reviews.​​ 
  • Financial Review Inpatient Division (FRID) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers (acute hospitals and long-term care facilities). These reviews and audits verify that payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Financial Review Outpatient and Behavioral Health Division (FROBHD) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ outpatient and behavioral health providers, including Federally Qualified Health Centers, Rural Health Clinics, Local Educational Agency, Targeted Case Management, Ground Emergency Medical Transportation, Specialty Mental Health, Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant, and Drug Medi-Cal Organized Delivery System. These reviews and audits verify payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Investigations Division (ID) conducts administrative and criminal investigations to address fraud, waste, and abuse in Medi-Cal and other DHCS programs. Specific activities include fraud data analytics, Medi-Cal fraud Hotline and complaint intake, investigative audits, provider fraud investigations, and beneficiary fraud investigations.​​ 
  • La Subdivisión de Servicios de Gestión Administrativa planifica, dirige y coordina los servicios administrativos para apoyar a A&I, incluidos los informes y el seguimiento del presupuesto, las compras, los contratos, el seguimiento de las cuentas de suscripción, la legislación, los recursos humanos, la coordinación de auditorías externas, la capacitación, el desarrollo profesional y organizacional, el desarrollo de sitios web, las publicaciones de datos, las solicitudes de la ley de registros públicos y las operaciones de las instalaciones.​​ 

Cómo denunciar un fraude a Medi-Cal​​ 

El fraude en la atención médica es un delito.​​